Хронический бронхит Доктор медицинских наук, профессор Перцева Татьяна Алексеевна
Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ На выбор антибиотика при обострении ХБ влияют: • клиническая ситуация • активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения ХБ • вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации • фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т. д. ), взаимодействие с другими медикаментами • режим дозирования • побочные эффекты • стоимостные показатели
Основные клинические варианты обострения ХБ 1. Острый трахеобронхит 2. Простой хронический бронхит 3. Осложненный хронический бронхит 4. Хроническая бронхиальная инфекция
Острый трахеобронхит (1 группа больных) • Остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота) • Отсутствие легочного анамнеза • Отсутствие фоновой патологии • Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости • Основные этиологически значимые микроорганизмы: вирусы • Антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.
Простой хронический бронхит (2 группа) • Возраст больных менее 65 лет • Частота обострений менее 4 в год • Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях • ОФВ 1 более 50% от должного • Основные этиологически значимые микроорганизмы: S. pneumonias, H. influenzae, M. catarrhalis (возможна резистентность к бета-лактамам).
Наиболее эффективные антибактериальные препараты: • защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки), • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0, 5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0, 4 один раз в сутки, спарфлоксацин 0, 4 один раз в сутки). • Эффективными антибиотиками при данном варианте обострения ХБ могут быть также аминопенициллины (амоксициллин 0, 375 х 3 раза внутрь, ампициллин 1, 0 х 4 раза в сутки внутрь); макролиды (азитромицин 0, 5 в сутки в первый день, затем 0, 25 в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0, 5 г 2 раза в сутки внутрь), обладающие, однако, низкой активностью по отношению к H. influenzae; тетрациклины (доксициклин 0, 1 г 2 раза в сутки), которые могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.
Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики (Anthonisen N. R. et al. ) Тип обостр. Клинические симптомы обострения 1 Наличие 3 симптомов: Усиление одышки Увеличение количества отделяемой мокроты Увеличение гнойности мокроты 2 Наличие 2 из вышеуказанных симптомов 3 Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним (как минимум) из следующих признаков: инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней - лихорадка, не связанная с другими причинами - нарастание количества сухих свистящих хрипов - усиление кашля - увеличение числа дыханий на 20% по сравнению со стабильным состоянием увеличение числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием
Осложненный хронический бронхит (3 группа больных) • Возраст старше 65 лет • Частота обострений более 4 раз в год • Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях • ОФВ 1 менее 50% от должного • Частая сопутствующая патология • Более выраженные симптомы обострения • Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и во 2 группе + S. aureus + грамотрицательная флора (К. pneumoniae), частая резистентность к бета-лактамам.
Эффективные антибактериальные препараты у больных 3 группы: • защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0, 625 каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки в/в), • цефалоспорины 1 -2 поколения (цефазолин 2 г 5 раза в сутки в/в, цефуроксим 0, 75 3 раза в сутки в/в, цефуроксим-аксетил 0, 75 каждые 12 часов внутрь), • респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин 0, 4 в сутки внутрь, левофлоксацин 0, 5 в сутки внутрь). • При неэффективности могут использоваться цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сут. в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).
Хроническая бронхиальная инфекция (4 группа больных) • • • Возраст любой Постоянное выделение гнойной мокроты Частая сопутствующая патология Частое наличие бронхоэктазов ОФВ, менее 50% Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности • Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 3 группе + Enterobacteriacea, P. aeruginosa.
Антибиотики используемые у больных 4 группы ХБ: • цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г 2 -3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в), • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0, 5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0, 4 один раз в сутки).
Синегнойная инфекция – группы антибиотиков • • При высокой вероятности синегнойной инфекции показаны: «грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0, 5 2 раза внутрь или 0, 4 г в/в 2 раза в сутки), цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г 2 раза в сутки в/в), антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 2, 5 г 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавуланат 3, 2 г 3 раза в сутки в/в), меропенем 0, 5 3 раза в сутки в/в.
Спектр этиологически значимых микроорганизмов в зависимости от варианта обострения хронического бронхита Группы больных с учетом вариантов обострения Наиболее вероятные возбудители обострений Острый трахеобронхит Вирусная инфекция Простой хронический бронхит Н. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Осложненный хронический бронхит Те же + Н. influenzae, продуцирующая betaлактамазу, S. aureus Хроническая бронхиальная инфекция Те же + Enterobacteriacea, Pseudomonas spp.
Основными факторы риска развития пенициллинорезистентности пневмококка являются следующие • возраст до 7 лет и свыше 60 лет, • клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек), • частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия, • частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).
Показания для парентерального применения антибиотиков: • отсутствие оральной формы препарата • нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта • тяжелое обострение заболевания • ИВЛ • плохой комплайенс больных. В большинстве случаев обострений хронического бронхита антибиотики следует назначать внутрь.
Характеристика основных пероральных антибиотиков, используемых для лечения обострений хронического бронхита Атипичные возбудители P. aeruginosa H. infl. Bлактамаза Str. pneumon. R Str. pneumoniae Побочн ые эффект ы Стоимость 3 -4 р. /сут. H. infl. Препараты Режим дозиров ания Редкие Недорогие Аминопенициллин ы (амоксициллин, ампициллин) + - - - Эритромицин + - - + 4 р. /сут. частые Недорогие Кларитромицин + - ± - - + 2 р. /сут. редкие Дорогие Доксициклин + - - + 2 р. /сут. частые Недорогие Цефуроксим аксетил + - + + - - 2 р. /сут. редкие Дорогие Ципрофлоксацин + - + + 2 р. /сут. редкие Дорогие Амоксициллин/ клавуланат + - + + - - 3 р. /сут. редкие Дорогие 1 -2 р. /сут. редкие Дорогие Респираторные Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + + + Примечания: +beta-лакт. - продуцирующая (β-лактамазу; R. – резидентный)
Факторы риска ХОБЛ Вероятность значения факторов Внешние факторы Внутренние факторы Установленная • • Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит альфа-1 антитрипсина Высокая вероятность • • • Загрязнение воздуха (особенно S 02) Бедность, низкое социальноэкономическое положение Пассивное курение в детском возрасте Другие профессиональные Вредности • • Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С Генетическая предрасположенность (группа крови А, отсутствие Ig. A) • • Возможная вероятность • Недоношенность Высокий Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Место воспаления в патогенезе ХОБЛ Факторы внешней среды Курение (до 90% значимости) Генетические факторы Активизация клеток воспаления респираторной системы Повреждение Эмфизема Репарация Колонизация Фиброз, метаплазия эпителия микроорганизмов Спазм, отек, гиперсекреция Вентиляционные расстройства, гиперкапния, гипоксия
Роль оксидативного стресса в патогенезе ХОБ Сигаретный дым Альвеолярные макрофаги Нейтрофилы Ксантиноксидаза Fe NO Оксидативный стресс Нарушение механизмов защиты (инфекция, гиперсекреция) Истощение антиоксидантов Ингибиция антипротеаз Повреждение ДНК Усиление воспаления (ИЛ-8, TNFα) ХОБ Перикисное окисление липидов
Ремоделирование бронхов В результате хронического воспаления происходит ремоделирование бронхов, которое проявляется: - увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликонов, коллагена); - увеличением размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток; - увеличением бронхиальной микрососудистой сети; - гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры воздухоносных путей.
Проблемные вопросы изучения роли инфекции при ХОБЛ 1. Оценка значения инфекции при ХОБЛ нередко проводится по результатам антибактериальной терапии. 2. Технические сложности получения чистой (без контаминации) культуры микроорганизмов из нижних дыхательных путей. 3. Получение положительных результатов микробиологического исследования нижних дыхательных путей лишь у половины больных. 4. Прогрессирующий характер патологического процесса при ХОБЛ предполагает разное участие микроорганизмов на разных стадиях болезни, а также при обострении и ремиссии, что затрудняет стандартизацию и сопоставление результатов исследований.
Патогенное действие вирусов • • Патогенное действие вирусов, реализуемое через альвеолярные макрофаги: незавершенный фагоцитоз — персистенция внутриклеточной инфекции; нарушение кооперации с Т-клетками — иммунодефицит; диссеминация вирусов — генерализация инфекции; оксидативный стресс — деструкция тканей; стимуляция синтеза металлопротеиназ — деструкция альвеол, фиброзогенез; выделение провоспалительных медиаторов; высокие титры противовирусных антител — усиление тканевого протеолиза.
Факторы колонизации бактерий в респираторном тракте Обычно вслед за вирусным поражением респираторного тракта происходит присоединение или активация бактериальной инфекции. Основными факторами, способствующими колонизации бактерий в респираторном тракте, являются: • адгезия бактерий; • ослабление мукоцилиарного транспорта; • повреждение целостности бронхиального эпителия; • нарушения местного и системного иммунитета; • факторы инвазивности микроорганизмов; • курение; • длительное применение ингаляционных кортикостероидов.
Факторы инвазивности пневмотропных бактерий • • Факторы инвазивности пневмотропных бактерий представлены следующими системами: экзоэнзимы, эластазы, фосфолипаза, пигменты, Ig. A-протеазы, цилиостатический фактор, нейраминидаза.
Цитокины и их ингибиторы, выделяемые альвеолярными макрофагами под влиянием бактериальных липополисахаридов Цитокины Провоспалитель ные ЦИТОКИНЫ Международное название IL-1 IL-6 TNFα IL-12 IL-8 MIP-l α, MIP-l β GRO- α, GRO- β, Хемоатрактанты GRO- γ MCP-1 RANTES Факторы созревания Ингибиторы цитокинов Противовоспали тельные ЦИТОКИНЫ Русское название Интерлейкин-1 Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 2 Фактор некроза опухоли альфа Интерлейкин-8 Макрофагальные воспалительные протеины 1 -α, 1 -β Пептиды роста альфа, бета, гамма Моноцитарный хемотаксический пептид Регулятор экспрессии и секреции нормальных Тклеток при активации GM-CSF Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор IL-1 RA TNFs. R 55, 75 Антагонист рецепторов к интерлейкину-1 Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли IL-10 TGF β Интерлейкин-10 Трансформирующий фактор роста бета
Место инфекционных агентов в патогенезе ХОБЛ Факторы риска ХОБЛ Нарушение мукоцилиарного клиренса, повреждение эпителия, иммунодефицит Колонизация бактерий Нарушение мукоцилиарного клиренса Повреждение дыхательного эпителия Выделение провоспалительных медиаторов и токсинов Кумуляция нейтрофилов Нарастание бактериальной адгезии Активация клеток воспаления Нарушение адренергической и холинергической иннервации
Схема патогенеза ХОБ Факторы риска Нарушения мукоцилиарн ого транспорта Дефекты слизеобразова ния Инфильтрация клеткамиэффекторами Местный Колонизация иммунодефиц микроорганиз ит мов Спазм, отек, мукостаз Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы Нарушения Гипоксия Активация вентиляционно- Гиперкап инфекции перфузионных ния отношений Снижение качества жизни Легочная Эритроци Утомление гипертенз тоз дыхательной ия Гипервиск мускулатуры озный синдром
Этапы развития патологического процесса При всем разнообразии индивидуальных вариантов прогрессирования ХОБЛ наиболее часто наблюдается следующая 5 -этапная последовательность прогрессирования патологического процесса: • 1 фаза — нарушение функции мерцательного эпителия; • 2 фаза — колонизация микроорганизмов и формирование хронического воспаления; • 3 фаза — появление обратимой обструкции; • 4 фаза — формирование необратимой обструкции; • 5 фаза — формирование осложнений (легочное сердце и пр. ).
Диагностика обострений ХБ • Исследование бронхиальной проходимости (ОФВ 1) • Рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии, туберкулеза легких) • Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов) • Окраска мокроты по Граму • Клинический анализ крови • Бактериологическое исследование мокроты
Инфекционное обострение ХБ • Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами и, прежде всего, с пневмонией.
Основные этиологически значимые инфекционные возбудители обострения ХБ • • H. influenzae H. parainfluenzae S. pneumonia M. cattarhalis Enterobacteriacea Pseudomonas spp. St. aureus Вирусы гриппа А и В, риновирусы
H. influenzae • H. influenzae – наиболее типичный патоген, выделенный у больных ХБ, продуцирует различные субстанции, оказывающие повреждающее действие: – – снижение мукоцилиарного клиренса повышение продукции слизи локальное разрушение иммуноглобулинов угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов – повреждение трахеобронхиального эпителия – синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов
H. parainfluenzae • H. parainfluenzae – составная чать гормальной микрофлоры ротоглотки. • Выделение большого количества H. parainfluenzae у больных с клинической симптоматикой обострения ХБ, лейкоцитозом, наличием в мокроте цитокинов – позволяет говорить об этиологической роли H. parainfluenzae
Основные клинические проявления обострения ХБ • Усиление кашля • Увеличение количества отделяемой мокроты • Изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты) • Усиление одышки • Усиление клинических признаков бронхиальной обструкции • Декомпенсация соответствующей патологии • Лихорадка
Распределение больных по тяжести течения ХОБ Течение заболевания Больные ХОБ Количество больных Показатель в % 1 стадия (легкое течение) 12 24, 46 % 2 стадия (средней тяжести) 25 51, 04 % 3 стадия (тяжелое течение) 12 24, 5 %
Возбудители обострения ХОБ
Чувствительность возбудителей обострений ХОБ к антибиотикам Чувствительность патогена (зона угнетения роста) Микроорганизм Пенициллин Ампициллин Кларитро мицин Цефурокс им Ципрофло ксацин Левофлок сацин Str. Pneunonii 21, 0 23, 3 16, 2 27, 3 22, 1 29, 0 K. Pneumonii 6, 0 8, 2 10, 8 25, 8 29, 3 28, 3 St. Aureus 28, 0 27, 0 28, 0 30, 5 24, 5 28, 0 H. Influenzae 21, 0 23, 4 14, 1 30, 0 33, 7 S. Haemolythicus 32, 0 34, 0 30, 0 39, 0 21, 0 25, 0
Чувствительность возбудителей обострений ХОБ к антибиотикам Чувствительность патогена (МПК 90) Микроорганизм Пеницил лин Ампицил лин Кларитро мицин Цефурок сим Ципрофл оксацин Левофло ксацин Str. Pneunonii 2, 40* 1, 60* 6, 10** 1, 40* 3, 40* 0, 50 K. Pneumonii 32, 00** 28, 00** 32, 00** 2, 00 0, 08 St. Aureus 2, 00* 0, 50 1, 50 0, 60 0, 30 H. Influenzae 3, 10* 7, 20* 0, 40 0, 08 0, 30 S. Haemolythicus 4, 01* 4, 30* 16, 00** 8, 20* 2, 50* 0, 12 * Часть штамов нечувствительна к данному антибиотику ** Все штаммы нечувствительны к данному антибиотику
Скачать презентацию Хронический бронхит Доктор медицинских наук профессор Перцева Татьяна
Хронический бронхит.ppt