ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ продолжение Карагандинский

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (продолжение) Карагандинский государственный медицинский университет Заведующая кафедрой онкологии, профессор Сирота В. Б.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ терапии хронической боли n n n «через рот» , неинвазивная форма ЛС «по часам» «по восходящей» «индивидуально» «с вниманием к деталям» WHO. Cancer pain relief, Geneva, WHO, 1986 WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

n На 2 -ой ступени при умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1 -ой ступени, традиционным мягким опиоидным анальгетиком раньше являлся кодеин. В настоящее время широкое распространение имеет трамадол

n Начальная доза трамадола 50 мг каждые 6 -8 часов: 6 – 12 – 18 – 24 или 8 – 16 – 24 часа При прорыве боли дается 1/6 дневной дозы Если боль не купирована, повышаем дозу трамадола на 30 -100% Дошли до мах дозы трамадола 600 мг/день, должны перейти на 3 ступень обезболивания

Побочные действия трамадола n Тошнота, рвота, головокружение, потливость; снижение артериального давления n МЕТОКЛОПРАМИД (Metoclopramidum) по 10 мг х 3 раза в день n ЛАКТУЛОЗА (Lactulosum) по 15 мл х 2 -3 раза в день n

n На 3 -ей ступени при сильной боли, согласно рекомендациям ВОЗ, показан переход на сильный опиоидный анальгетик – морфин, который сочетают по показаниям с адъювантными средствами

n Как перейти к морфину? n Мах доза трамадола 600 мг : 10 = 60 мг + повышаем на 30 -100% n 60 мг + 30 мг (50%) = 90 мг морфина тб n 15 мг каждые 4 часа + 1/6 часть дневной дозы при необходимости прорыве боли

n 60 мг морфина per os эквивалентны 30 мг в/м

Как определить дозу? Какова начальная доза ?

Если выраженная боль и больной не принимал морфин Менее 65 лет Более 65 лет n Per os n 10 мг морфина при n 5 мг морфина при нормальной функции почек каждые 4 часа n Повышение интервала до 6, 8 часов при нарушенной функции почек нормальной функции почек каждые 4 часа n Повышение интервала до 6, 8, 12 часов при нарушенной функции почек

Кинетика первого порядка 20 10 Концентрация в плазме кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон Полувыведение ( t 1/2 ) перорально / ректально ≈ 4 часа 0 1 2 3 4 5 Время

Постоянная боль кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон Доза: одна доза в один период полувыведения nперорально / ректально = 4 часа n Стабильное состояние через 5 периодов полувыведения

Концентрация в плазме Устойчивое состояние через 24 часа (5 полувыведений ) Максимальный эффект Порог контроля нежелательных эффектов Остаточный эффект Порог контроля боли 0 Время

Прорывающаяся боль. . . Как часто, если боль не контролируется n n Один раз в интервал Время / Cmax перорально / ректально ≈ 1 час Доза n n Рассчитать общую стандартную дозу на каждые 24 часа 10% дозы при внезапной боли

Прорывающаяся боль Концентрация в плазме перорально / ректально ≈ 1 час Cmax 0 Время

Постоянная переоценка n Увеличивайте анальгетики до тех пор, пока не наступит облегчение боли или нежелательные побочные эффекты не достигнут неприемлемого уровня n Будьте готовы к внезапным изменениям боли n Безопасность достигается, если: боль поддается контролю, доза стабилизирована, нет нежелательных побочных эффектов

n Если больному дана доза при необходимости, ждем 0, 5 – 1 час (время мах концентрации в крови) n Если в течение часа боль не прошла, даем вторую дозу при необходимости n Если у больного 2 дозы по необходимости в день, это значит базовое лечение низкое, надо делать переоценку дозы

МОРФИН в таблетках продлённого действия Достоинства: Сильный анальгетик Аналгезия 8 -12 час агонист μ рецепторов Морфина сульфат МСТ Таблетки ретард 10, 30, 60, 100 мг Недостатки: Активные метаболиты Нет «потолка» анальгетической дозы Ярко выраженные классические для опиоидов побочные эффекты (особенно ЖКТассоциированные) Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы Гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др. )

Кодеин, гидрокодон, гидроморфон, морфин, оксикодон Концентрация в плазме В/В П/К или В/М Cmax 0 перорально / ректально Полувыведение (t 1/2) Время

Эквианалгетические дозы опиоидных обезволивающих Анальгетик П/К, В/В, В/М (мг) Кодеин Гидрокодон Гидроморфон Морфин Оксикодон 60 1. 5 5 - перорально/ректально (мг) 100 15 4 15 10

Побочные эффекты опиоидов Транзиторные Тошнота, рвота Сонливость Ступор Галлюцинации Острая задержка мочи Постоянные Запоры Сухость во рту Физическая зависимость Угнетение дыхания (урежается число дыханий, но усиливается амплитуда дыхания) Миоз Потливость Зуд на уровне лица, носа

Промедол не должен длительно использоваться при терапии хронической боли ! n нейротоксичность метаболитов промедола, что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии этим препаратом не превышает 2 -3 дней n недостаточная продолжительность действия (2 -4 часа при тяжелом болевом синдроме) n недостаточная анальгетическая эффективность (анальгетический потенциал промедола составляет только 1/3 от потенциала морфина)

Адъювантные анальгетики – или коаналгетики Лекарственные препараты, которые дополняют и усиливают первичные анальгетики n Могут сами служить в качестве первичных анальгетиков n Можно применять на любой ступеньке «лестницы» ВОЗ n Эффективны при нейропатической боли

Коаналгетики n Правила лечения коанальгетиками n - коанальгетики назначаются после определения оптимальной дозировки опиоида n - с опиоидами достигается адекватное обезболивание в течение нескольких дней в 70 - 90% случаев

Коаналгетики n Антидепрессанты n Противосудорожные средства n Кортикостероиды n Местные анестетики n Миорелаксанты

Коаналгетики n AНТИДЕПРЕССАНТЫ n Показания – при первом подозрении на жгучие боли n Механизм действия – блокада обратного захвата серотонина и норадреналина в нисходящих тормозных путях n Обезболивающий эффект появляется при меньших дозах и за короткий промежуток времени

Коаналгетики n AНТИДЕПРЕССАНТЫ n Амитриптилин n - начальная доза: 10 -25 мг вечером n - дозу повышают постепенно, в течение нескольких дней до купирования боли или до появления побочных эффектов n - обезболивающая доза мах 75 -100 мг/день, обычно в один прием

Коаналгетики AНТИДЕПРЕССАНТЫ Побочные эффекты: n - кардиотоксичность – осторожно при нарушениях проводимости, аритмиях, сердечной недостаточности n - ортостатическая гипотензия, сонливость, нарушения сознания n - антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, снижение остроты зрения, задержка мочи n Чаще возникают при назначении амитриптилина

Коаналгетики ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА n Показания – препараты первого выбора при стреляющем компоненте нейропатической боли n - эффективны при невралгии тройничного нерва, диабетической нейропатии, пароксизмальной боли при множественном склерозе, дизестезии вследствие повреждения позвоночника, посттравматических нейропатиях n основной механизм действия – стабилизация мембраны нейрона

Коаналгетики ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА Побочные эффекты: n - снижены при начале лечения малыми дозами и n n постепенном их повышении - седация, головокружение, тошнота, атаксия Карбамазепин – риск развития лейкопении Габапентин – меньше побочных эффектов - эффективен как при эффектах стойких дизестезий, так и при стреляющем компоненте

Коаналгетики ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА Лекарство Начальная доза Обычная доза n Карбамазепин 100 мг 400 -800 мг/день в 2 -3 приема n Фенитоин 300 мг 300 -500 мг/день n Вальпроат натрия 200 мг/день 800 -2000 мг/день х 2 -3 раза n Клоназепам 0, 5 мг/день 2 -4 мг/день в 2 приема n Габапентин 100 -300 мг 900 -3200 мг/день в 3 приема

Коаналгетики КОРТИКОСТЕРОИДЫ Показания: n - боль вследствие повышенного внутричерепного n n n давления - боль вследствие сдавления нерва или спинного мозга - боль вследствие костных метастазов - боль вследствие растяжения капсулы - боль вследствие инфильтрации мягких тканей - боль вследствие закупорки сосудов - боль вследствие тенезмов

КОРТИКОСТЕРОИДЫ Механизм действия: n - подавление выработки простагландинов n - снижение воспаления и отека n Дексаметазон предпочтительнее преднизолона благодаря сниженному минералокортикоидному эффекту n - доза: 8 -16 мг/день n - в срочных состояниях (сдавление спинного мозга, ПВЧД) – 16 -24 мг/день, затем постепенно понижается

Коаналгетики КОРИКОСТЕРОИДЫ Побочные эффекты: n Кушингоидное лицо, повышенный аппетит, ожирение n Раздражение ЖКТ, изъязвления, кровотечения n Отеки, гипертония, тромбоз n Остеопороз, асептический некроз, миопатия n Предрасположенность к инфекциям, кандидозу n Плохое заживление ран, атрофия дермы n Эйфория, эмоциональная лабильность, депрессия, стероидный психоз

Коаналгетики МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ n Показания – нейропатическая боль любого происхождения, резистентная к другим лекарствам n Механизм действия – стабилизация мембраны нейрона n Мексилетин – 150 мг/день, повышается до мах 300 мг x 3 раза в день n Лидокаин – 2 -5 мг/кг, в/в, в течение 20 -30 мин n - интенсивная нейропатическая боль, которая не отвечает на опиоиды непосредственно, для быстрого ответа

Коаналгетики МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Побочные эффекты n - головокружение, периоральные парестезии, дрожание n - энцефалопатия, судороги n - нарушения проводимости, брадикардия, аритмии n При длительном назначении применяются оральные препараты

Коаналгетики ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП - БИФОСФОНАТЫ n Показания – боль в костях вследствие лизиса кости, многоочаговые поражения; снижают частоту и время до появления осложнений лизиса кости n Механизм действия – подавление остеокластов, снижают выработку ПГ E n Препараты – памидронат (Аредия): 60 мг в течение 2 недель n Клодронад натрия (Clodronate disodium). Динатриевая соль дихлорметандифосфоновой кислоты (Бонефос) n Побочные эффекты – редко: гипокальциемия

Коаналгетики ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП Кальцитонин – при костных болях вследствие лизиса, фантомные боли n - дозы – 25 МЕ/день п/к/ интраназально, повышают до 100 -200 МЕ/день Психостимуляторы – борьба с седацией, вызванной опиоидами

Спасибо за внимание!