Хронический болевой синдром онкологического генеза Матвейкин А А

Хронический болевой синдром онкологического генеза Матвейкин А. А. КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Злокачественные новообразования в Алтайском крае в 2013 г. n n n Абсолютное число заболевших – 11002 Число больных со злокачественными новообразованиями, состоящие на учете в онкологических учреждениях края – 56601 У 16, 0 % больных заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов

Хронический болевой синдром n Начальные стадии роста опухоли – 30 -40 % n Стадия распространения опухолевого процесса – 60 – 70 % n Генерализация опухолевого процесса – 90 %

Причины ухудшения качества жизни больного БОЛЬ СЛАБОСТЬ ДИСПЕПСИЯ НАРУШЕНИЯ СНА ОТСУТСТВИЕ ВНИМАНИЯ СОЦИАЛЬНАЯ НЕЗАЩИЩЕННОСТЬ

ВИДЫ БОЛИ СМЕШАННАЯ: У 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений (Oscar A. de Leon-Casasola 2006) Ноцицептивная: Висцеральная, соматическая Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители Психогенная боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие Нейропатическая Неадекватная реакция, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы на разных ее уровнях при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов "Терапия хронической боли онкологического генеза" учебное пособие для врачей. Осипова Н. А. , Новиков Г. А, Москва 2006

Ноцицептивная соматическая боль n n n n n Инвазия опухоли (в мышцы, кожу, подкожную клетчатку и др. ) Костные метастазы Патологические переломы Абсцессы мягких тканей Последствия химиотерапии (миозиты, артрозы, флебиты, некрозы кожи и др. ) Лучевые реакции, ранние и поздние лучевые повреждения (дерматиты, эпителииты, некрозы, язвы, свищи т др. ) Последствия хирургического лечения (рубцы, свищи, келлоиды, лимфостазы и др. ) Последствия фотодинамической терапии (дерматиты, эпителииты) Последствия инвазивных методов обезболивающей терапии «Терапия хронической боли онкологического генеза» учебное пособие для врачей Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Москва, 2006.

Ноцицептивная висцеральная боль n n n Инвазия опухоли в висцеральные органы Перерастяжение капсулы паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка) Опухолевая инвазия в стенки полых органов (пищевод, желудок, мочевой пузырь и т. д. ) Канцероматоз брюшины Кишечная непроходимость, сужение мочеточников Метастатическое поражение лимфатических узлов Головная боль (MTS в мозг) Последствия химиотерапии (кардиопатия, гепатиты, нефриты и др. ) Последствия лучевой терапии (гепатиты, перикардиты, пневмониты, миелиты и др) Последствия хирургического лечения (анастомозиты, спаечная болезнь, стриктуры мочеточников и др. ) Последствия фотодинамической терапии «Терапия хронической боли онкологического генеза» учебное пособие для врачей Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Москва, 2006

Нейропатическая боль Возникает в результате: n n Опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов Осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др. ) Осложнений противоопухолевого лечения (хирургического, химиотерапевтического или лучевого) Системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических) «Терапия хронической боли онкологического генеза» учебное пособие для врачей Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Москва, 2006

Алгоритм терапии ХБС n n n Определение причины боли и ее патофизиологии Оценка интенсивности болевого синдрома Оценка физического и психического состояния пациента (сопутствующая патология, возраст, и т. д. ) Выбор оптимального «неинвазивного» препарата Мониторинг эффективности анальгетической терапии и ее коррекция Профилактика и коррекция побочных эффектов

Виды ХБС

Основные принципы терапии ХБС n «Не инвазивно» ! «По часам» (т. е. не по «требованию» , при n «По восходящей» (назначение низких доз более n «Индивидуально» (выбор оптимального для данного n «С вниманием к деталям» (мониторинг n возникновении боли, а по «часам» - с опережением начала боли) сильного анальгетика после высоких доз более слабого анальгетика) пациента анальгетика или нескольких анальгетиков) эффективности, профилактика и коррекции побочных эффектов)

Оценка интенсивности боли n Анамнез: число и локализация очагов боли; давность; интенсивность; тип; факторы, усиливающие или уменьшающие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность, обострение сопутствующих заболеваний. n Клинический осмотр пациента: характер и распространенность злокачественного процесса; физический, неврологический и психический статус пациента.

Шкалы вербальных оценок (ШВО) n n n 0 1 2 3 4 – – – боли нет слабая боль умеренная боль сильная боль самая сильная боль

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Степень болевых ощущений – 0 – 100 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Терапия хронической боли онкологического генеза" учебное пособие для врачей. Осипова " Н. А. , Новиков Г. А, Москва 2006

Мимическая шкала оценки боли

Шкала физической активности n n n 1– нормальная физическая активность 2 – незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача) 3 – умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени) 4 – значительно снижена (постельный режим более 50 % дневного времени) 5 – минимальная (полный постельный режим)

Оценка переносимости терапии боли n n 0 1 2 3 – – нет побочных эффектов слабо выражены умеренно выражены сильно выражены

Оценка физического статуса пациента n n n Масса тела в динамике АД ЧСС ЧД ЭКГ Общеклинические и биохимические анализы…

ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Боль не проходит или нарастает Сильные опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты Слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адьюванты Неопиоидные анальгетики БОЛЬ 3 ± адьюванты 2 1 Боль WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

Лечение тяжелого ХБС (de facto) n n n Промедол 1%, 2% - 1 мл, т. 25 мг (нормеперидин – токсический метаболит) Омнопон (50% морфин, кодеин, наркотин, тебаин, папаверин) 1%, 2% - 1 мл Морфин 1% - 1 мл

De facto: 1). № 1 – трамал, промедол, морфин 2). № 6 – трамал 3). № 7 – трамал 4). № 132 – трамал, промедол, морфин 5). № 370 – промедол, омнопон, фендивия 6). № 306 – промедол, омнопон, морфин, фендивия 7). № 292 – трамал, омнопон, морфин, промедол

Влияние лекарственной формы опиоида на риски развития побочных эффектов n n Анальгетический эффект инъекционных НС реализуется на пике концентрации препарата, что, в связи с развитием толерантности, ведет к постоянному росту доз НС на фоне снижения «анальгетического потолка» Парентеральное (особенно внутривенное) введение опиата дает быстрое повышение концентрации препарата в крови, что приводит: – к возможному развитию угнетения дыхательного центра в связи с превышением уровня терапевтической концентрации – к развитию всех фаз вегетативных и психоэмоциональных реакций организма, лежащих в основе формирования зависимости от препарата

Концентрация препарата Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. 0 Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал Анальгези я Боль 8 час 24 час Короткодействующие (инвазивные) лекарственные формы 3 -4 час

Потребность в различных формах анальгетиков: n n n n Таблетированные формы (трамал-ретард, катадалон, залдиар, тетралгин, просидол, бупренорфин, буторфанол); Буккальные формы (бупренорфин); Сублингвальные формы (бупренорфин, буторфанол); Назальные формы (спрей- стадол); Свечи (трамал); Инъекционные формы (трамал, морфин, омнопон); Трансдермальные терапевтические системы (версатис, транстек, фендивия)

Концентрация препарата Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал Анальгези я Боль 0 12 час Инвазивные лек. формы. 24 час Таблетки ретард

Пролонгированные формы опиоидов обеспечивают: n n n Стабильное пролонгированное обезболивание Улучшение переносимости терапии Повышение приверженности пациента лечению Снижение наркогенных рисков Снижение нагрузки на медицинский персонал Брюзгин В. В. "Инновационные технологии в лечении ХБС у онкологических больных: трансдермальные терапевтические системы « РМЖ 2007

Концентрация препарата Схема зависимости клинических эффектов НА от лекарственной формы препарата. Максимальные побочные эффекты, в том числе наркогенный потенциал Анальгези я Боль 0 1 е сутки 24 час 2 е сутки Инвазивные лек. формы. 48 час 3 и сутки ТТ С 72 час

Преимущества трансдермальной доставки анальгетиков n Неинвазивный путь введения (не разрушается в жкт, не образует токсических метаболитов, нет эффекта «первого прохождения через печень» ) n Безальтернативность применения у ряда категорий больных (онкостоматология, опухоли ЖКТ, невозможность инъекционного введения, нарушение глотания и т. п. ) n Высокая эффективность болеутоления (в 100 раз активнее морфина) n Концентрация препарата в крови нарастает постепенно. Отсутствие пиков концентрации опиоида в крови обеспечивает наркологическую и респираторную безопасность n Плавное развитие и продолжительность болеутоляющего действия, уменьшение частоты приема препарата, лучшая переносимость

Фентанил идеально подходит для трансдермальной доставки Ø Является высокоэффективным синтетическим опиоидом Ø Легко растворим в липидах Ø Имеет низкий молекулярный вес Пластырь Фендивия Эпителий Базальный слой Эпидермис Кровеносные сосуды кожи Системный кровоток Дерма Подкожная ткань Jeal W, Benfiel P. Transdermal Fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. , Drugs 1997; 53: 109– 38

NB ! n Толерантность – устойчивость, привыкание. Для n Физическая зависимость - проявляется у n Психологическая зависимость – постоянная n Ятрогенная псевдозависимость – поддержания первоначального анальгетического эффекта требуется большая доза анальгетика, что свойственно пациентам всех возрастных групп, длительно получающим опиоидные анальгетики. пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида потребность в использовании опиоидов не по медицинским показаниям. пациенты, получающие опиоиды в недостаточных количествах (низкие дозы или большие интервалы)

Лечение слабой боли Ноцицептивный ХБС n n НПВС: лорноксикам 8 -16 мг 2 р/сут, диклофенак 50 -100 мг 3 р/сут, кетонал 50 -100 мг 3 р/сут, нимесил 100 мг 2 р/сут, целебрекс 100 мг 2 р/сут, мовалис 7, 5 мг 2 р/сут. Препараты на основе ацетаминофена (залдиар, солпадеин) Препараты на основе метамизола (пенталгин, седалгин) Катадолон (флупертин) 100 мг 4 р/сут.

Лечение слабой боли Нейропатическая боль n n n Антиконвульсанты: - габапентин 300 мг 3 р/сут, - прегабалин (ЛИРИКА) 300 мг 2 р/сут, - финлепсин (карбомазепин) 200 мг 4 р/сут. Антидепрессанты: -ТЦА – амитриптилин 25 мг 3 р/сут, -СИОЗНи. С – сертролин 50 мг 2 р/сут, венлафаксин 37, 5 мг 2 р/сут. Анестетик (местно): - лидокаин 5% пластырь (версатис) – 72 часа

Лечение смешанных типов ХБС Ноцицептивная Смешанная Нейропатическая Простые анальгетики НПВП Местные анестетики Опиоиды + Антиконвульсанты Антидепрессанты Местные анестетики Опиоиды

Лечение умеренной боли Ноцицептивный ХБС Ненаркотические ЛС (слабые опиоиды) • трамадол 50 -100 мг каждые 6 часов, ретард 100 -200 мг каждые 12 часов. • кодеин ретард таб 60, 90, 120 мг каждые 12 часов (СД мах – 360 мг) • просидол 1% 1, 0 (3 -5 часов) буккальная таб 20 мг 3 р/сут + 1. 2. 3. НПВС Целебрекс Антидепрессанты; антиконвульсанты

Лечение умеренной боли Нейропатическая боль n n n Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, финлепсин) Антидепрессанты (ТЦА, СИОЗНи. С) Анестетик (лидокаин пластырь) + n Слабые опиоиды (трамадол, кодеин, просидол) +

Неопиоидные анальгетики наименование Разовая доза, мг Интервал приема, ч Высшая суточная доза, мг Аспирин 500 -1000 4 -6 3000 Парацетамол (ацетаминофен) 500 -1000 4 -6 4000 Ибупрофен 200 -400 4 -6 1200 Напроксен 250 -500 8 - 12 1250 Кетонал (кетопрофен) 50 -100 6 -8 300 Индометацин 25 -50 8 - 12 200 Кеторол (кеторолак) 10 -30 6 -8 90 Диклофенак 50 8 150 Анальгин 500 -1000 8 - 12 3000

Адъювантные препараты n n n n Антигистаминные препараты Блокаторы кальциевых каналов Бензодиазепины Кортикостероиды Бисфосфонаты Агонисты – альфа 2 адренорецепторов Мочегонные Слабительные

Лечение тяжелого ХБС Ноцицептивный ХБС n n • • Сильные опиатные анальгетики Фендивия 25 - 300 мкг/ч Транстек 70 -140 мкг/ч, МСТ 60 -300 -600 мг/сут, При прорывах боли – морфин в/м до 40 мг НПВС Целекоксиб Антиконвульсанты Антидепрессанты + адъюванты

ФЕНТАНИЛ агонист μ рецепторов ТТС фентанила 25, 50, 75, 100 мкг/ч Фендивия МАТРИКС Достоинства: Наиболее сильный анальгетик Стабильный контроль боли (72 ч. ) 12, 5 мкг/ч 25 мкг/ч 50 мкг/ч 75 мкг/ч 100 мкг/ч Нет «потолка» анальгетической дозы Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Неактивные метаболиты Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Широкая линейка дозировок Недостатки: Длительный подбор дозы, но он облегчается наличием различных дозировок Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит

Фендивия , Дюрогезик: резервуар и матрикс СВОЙСТ Ва РЕЗЕРВУАР МАТРИКС ПРЕИМУЩЕСТВО эффективн ость Мощный анальгетический эффект фентанила Анальгетический эффект аналогичен резервуару дозировки 25, 50, 75 мкг/ч 12. 5, 25, 50, 75, и 100 Удобство при мкг/ч титровании дозы Размер пластыря 25 µg/h – 18. 7 cm 2 50 µg/h – 34 cm 2 75 µg/h – 44. 2 cm 2 100 µg/h – 57. 0 cm 2 - 10. 5 - 21 - 31. 5 - 42 cm 2 Стабильный контроль боли МАТРИКС меньше

Эквианальгетические дозы опиоидов препарат Путь введения Время действия, ч Доза, мг/сут Трамадол По, в/м, р 6 400 -600 Трамадол, ретард по 12 400 -600 Промедол* в/м, п/к 2 -4 120 -160 Просидол с/л, в/м 3 -4 120 -160 161 -250 Омнопон п/к, в/м 4 60 61 -100 101 - 160 Бупренор фин с/л, в/м 6 1, 6 1. 7 – 2. 6 2, 7 – 3, 6 Морфина гидрохлор ид в/м, п/к 4 -5 40 41 - 70 71 - 100 101 - 120 Морфина сульфат, р етард п/о, р 12 Менее 120 121 - 210 211 - 300 301 - 360 361 - 420 21 - 480 481 - 540 541 - 600 ТТС фентанил а, мкг/ч т/д 72 25 50 75 100 125 150 175 200*

Фендивия – подбор дозы n n Начальная оценка максимального обезболивания – через 24 часа Доза увеличивается (если нет эффекта) каждые 3 дня Шаг увеличения дозы – 25 мкг/час При достижении дозы – 300 мкг/час – дополнительное или альтернативное обезболивание

Причины недостаточной эффективности опиоидов n Поздно начатая и неадекватная предшествующая терапия ХБС n Отсутствие полноценной адъювантной терапии n Формирование нейропатического ХБС

Побочные эффекты опиоидов n n n n n Седация Угнетение дыхания Кардиодепрессия (снижение АД, ЧСС) Запоры Тошнота, рвота Потеря аппетита Понос Психозы Задержка мочеиспускания Зуд

Коррекция осложнений Симптом ЛС Доза Седация, угнетение дыхания, кардиодепрессия Дексаметазон 8 -16 мг per os или в/в, в/м Запоры Касторовое Масло, магнезия, Бисакодил 30 -50 мл per os 25 мг Диарея Лоперамид 2 мг 2 -4 р в/сут Тошнота, рвота Церукал Латран (Ганатон) 10 мг 2 -3 р в/сут 8 мг per os, в/в, в/м Потеря аппетита Преднизолон 10 -30 мг в/сут Спутанность сознания, психоз Тизерцин (Аминазин) 25 мг 2 -3 р в/сут Задержка мочеиспускания Прозерин, Катетер 1 мл каждые 4 часа Зуд Зиртек, Супрастин 10 мг 1 р в/сут 25 мг 4 р в/сут

Спасибо за внимание !