Хронические запоры у детей Профессор Родионов В А

Хронические запоры у детей Профессор Родионов В. А.

Запоры у детей – одна из 10 частых проблем, с которой педиатры сталкиваются ежедневно. Хронические запоры превратились в социальное явление , непрерывно связанное с тремя негативными факторами: уменьшение в рационе продуктов с грубоволокнистой клетчаткой, стрессом и гиподинамией.

Хронические запоры – это стойкое или повторяющееся более 3 -х месяцев урежение акта дефекации до 3 х лет - менее 6 раз в неделю, старше 3 -х лет - менее 3 раз в неделю. Если симптомы возникают на фоне нормального стула и продолжаются один день , то можно говорить об остром запоре. Частота дефекаций не может служить критерием для диагностики запоров у детей.

"Римские критерии III" хронический запор К 59. 0 (не менее 2 критериев, отмечаемых не менее 2 месяцев) • Две или меньше дефекаций в неделю • Наличие в анамнезе преднамеренной задержки дефекации • Наличие в анамнезе натуживания и болезненной дефекации • Эпизоды каломазания или энкопреза • Пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота в большом количестве • Каловые массы большого диаметра, способствующие обструкции • Мануальные способы облегчения эвакуации содержимого более в 25 % случаев акта дефекации

Частота стула До 3 лет Старше 3 лет Норма От 6 -10 раз в день у детей до 1 года От 3 раз в день до 3 раз в неделю Запор до 6 раз в неделю Реже 6 раз в Реже 3 раз в неделю • В отличии от взрослых у детей придается большое значение увеличению интервалов между дефекациями. • Частота стула зависит от возраста и числа кормлений , поэтому может быть весьма вариабельной.

Частота дефекаций у здоровых детей Возраст Частота стула 1 -4 года 1 -2 раза в день 60 -85% через день 6 -30% 4 -9 раз в неделю 95% 4 -12 лет % детей

Физиология акта дефекации • До 1 года дети имеют безусловный рефлекс на дефекацию • После 1 года вырабатывается рефлекс на дефекацию. • При пользовании памперсами рефлекс на дефекацию не вырабатывается. Начало приема пищи является наиболее сильным стимулятором моторной деятельности кишечника. • Типично одномоментное опорожнение , встречается у 70 % населения, • многомоментное - у 20 % , • неопределенный тип опорожнения 10 %.

Время транзита кала у детей

• Время транзита содержимого от ротовой полости до анального отверстия • у больных с запорами 60 -120 часов

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАПОРОВ (Хавкин А. И. , 2000 г. ) v. По течению: § - острые § - хронические (более 3 -х месяцев) v По механизму развития: § - кологенные § - проктогенные v По стадии течения: § - компенсированные § - субкомпенсированные § - декомпенсированные

По этиологическим и патогенетическим признакам • Алиментарный (неправильный питьевой режим, низкая водная нагрузка, режим питания, недоедание, гипогалактия у матери, использование рафинированной пищи, избыток кальция) • Дискинетический (на фоне резидуальноорганического поражения ЦНС) • Рефлекторный (при разных заболеваниях, на фоне поражения других органов и систем, в том числе, органов пищеварения)

По этиологическим и патогенетическим признакам • Инфекционный (нарушение созревания и гибель ганглиев энтериновой нервной системы слизистой толстой кишки, повышение чувствительности рецепторов слизистой оболочки приводит к спазму и повышению тонуса слизистой кишечника и нарушение опорожнения) • Воспалительный • Психогенный (семейная и социальная депривация) • Гиподинамический

По этиологическим и патогенетическим признакам • Механический(препятствия на пути продвижения каловых масс – спайки, опухоли, лимфатические узлы) • Токсический • Эндокринный (гипертиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет) • Медикаментозные (миорелаксанты, холинолитики, противосудорожные, препараты железа, противокашлевые , содержащие кодеин)

Условно-рефлекторные (подавление позыва на дефекацию) 1. У ребенка от 1 до 2 лет, приобретающего туалетные навыки, при болезненной дефекации – попытка контролировать дефекацию. 2. При начале посещения детского сада или школы, ребенок избегает акта дефекации в течение дня вне дома. 3. Болезненная дефекация: трещины

По этиологическим и патогенетическим признакам • Вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии) • Вследствие аномалий развития толстой кишки(врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма, аганглиоз) • Вследствие нарушений водноэлектролитного обмена( при потере большого количества жидкости дефиците витаминов группы В, К, холестазе)

Причины запоров у детей 1 года жизни • Функциональная незрелость ЖКТ (трудность усвоения белкового и жирового компонента коровьего молока) • Нескоординированность моторики кишечника вследствие морфофункциональной незрелости иннервации дистального отдела толстой кишки, приводящей к функциональному расширению толстой кишки • становление кишечного микробиоценоза

Перенесенные в раннем возрасте ОКИ и материнская депривация приводят к длительным нарушениям моторики кишечника у ребенка! В 90% случаев у детей не удается обнаружить конкретную причину!

Новая концепция этиопатогенеза хронических запоров у детей • М- форма ободочной кишки является генетически детерминированной , то есть возможна наследственная предрасположенность как одна из причин запоров у детей

Причины запоров • Функци- Органи- ональные ческие

Функциональные запоры • Вследствие нарушений моторноэвакуаторной функции толстой кишки (дискоординации тонических и пропульсивных сокращений) из-за нарушений нейрогуморальной регуляции при отсутствии признаков органической патологии

• Анатомические пороки Метаболические(гипотир развития(атрезия ануса, еоз, кистозный фиброз, стеноз, …) целиакия) Органические запоры Неврологическая (недоразвитие спинного мозга, опухоли спинного мозга) Неврологические расстройства ЖКТ (болезнь Гиршпрунга, …)

Соотношение функциональных и органических причин хронических запоров Функциональные запоры 5 -10% Органические причины

На органическую природу запора указывает: • • • Позднее отхождение мекония Отставание в физическом развитии Резко увеличенный в объеме живот Недоразвитие или отсутствие поясничнокрестцовых позвонков Эпителиальный копчиковый ход Плоские ягодицы Эктопия ануса Зияние ануса, пустая ампула при наличии кала в вышележащих отделах Снижение тонуса и силы нижних конечностей

Независимо от причины, хронические запоры имеют прогрессирующий характер течения Систематическая задержка стула Снижение чувствительности рецепторов Перерастяжения стенки кишки Усиление запоров

Клинические проявления запоров • Кишечные симптомы • Внекишечные симптомы

Клиника запоров кологенные 27% проктогенные 85% Смешанные – 6%

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ • • Кишечные проявления • (кологенные) • При гипермоторной дискинезии (спазм в кишечнике , антиперистальтические волны, повышение тонуса дистальных отделов кишечника) • отдельные плотные комки, боли в животе схваткообразные, мигрирующие по всему животу, сопровождаются

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ • При гипомоторной дискинезии – каловый столб не фрагментирован, обильный, увеличен в диаметре, боли в животе выражены нерезко, ноющие, часто у детей при ослаблении тонуса мышц передней брюшной стенки

Кишечные проявления • При проктогенных запорах (на фоне мышечного гипертонуса, гипотонуса) – ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство неполного опорожнения после акта дефекации,

Стадии функциональных нарушений деятельности толстой кишки • Легкое (компенсированное) – до 3 лет, гипертонус дистальных отделов кишечника , период спазма, эпизодическое до 1 -2 дня нарушение ритма дефекации, изредка боли в животе

Стадии функциональных нарушений деятельности толстой кишки • Субкомпенсированное - 4 -7 лет, период компенсаторного расширения дистальных отделов кишечника, период ректального расширения • Запоры до 2 -3 дней, но возникают чаще в зимнее время и ранней весной, а летом и осенью , когда много фруктов и овощей , запоры становятся реже или исчезают.

Стадии функциональных нарушений деятельности толстой кишки • Декомпенсированная более 8 лет, распространенная дилатация толстой кишки , склеротические изменения стенки кишечника. • Длительные задержки стула до 5 дней и более, самостоятельный стул чаще отсутствует. Опорожнение кишечника достигается очистительной клизмой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ Кишечные проявления • • Урежение стула Метеоризм Вздутие живота Примесь крови в стуле Болезненная дефекация Тенезмы Парадоксальные поносы (при длительной задержке стула вследствие раздражения слизистой кишки )

Осложнения запоров • Последствия копростаза • Быстрая утомляемость • Снижение эмоционального тонуса • Снижение аппетита ХРОНИЧЕСКАЯ • Головная боль, головокружение КАЛОВАЯ • Тошнота ИНТОКСИКАЦИЯ • "географический язык" (В результате всасывания • сухость кожи, продуктов гниения шелушение, заеды) Из толстой кишки) • Субфебрильная температура

К чему ведет хронический запор ? Анальная трещина • • дефект слизистой оболочки анального канала, вызываемый чаще всего прохождением плотных каловых масс, реже расчесами при зуде в области заднего прохода. • Сильные боли при дефекации , в связи с чем дети пытаются отложить дефекацию с развитием порочного круга , алая кровь на поверхности стула

К чему ведет хронический запор ? Выпадение прямой кишки – • • Постоянное натуживание приводит к системному расслаблению мышц тазовой диафрагмы, слабости наружного анального сфинктера • развивается постепенно, на первых этапах, когда выпадает лишь слизистая - может оставаться незамеченной. • По мере прогрессирования выпадение становится постоянным , все большим по размерам, с выпадением всех слоев слизистой прямой кишки • .

К чему ведет хронический запор ? Долихосигма(47%), Ø мегадолихосигма Ø Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Ø Инфекция мочевыводящей системы Ø Поражение органов пищеварения (90%) Ø Механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства

• Недержание кала (энкапрез) неспособность контролировать акт дефекации Задержка кала и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника (мегаректум). • Постепенно ухудшается чувствительность рецепторов и ослабевают мышцы прямой кишки и ее сфинктеры, развивается каломазание. • Безмолвный симптом

Диагностика запоров • Физикальное обследование • • • Телосложение ребенка Оценка состояния щитовидной железы Тонус и силу мышц, осанка Размеры и форму живота Осмотр анальной области Пальцевое ректальное исследование

Диагностика запоров • • • Лабораторные исследования Общеклинические анализы Биохимические анализы(повышение холестерина) Копрограмма – функциональные нарушения в верхних отделах органов пищеварения Определение уровня тиреоидных гормонов

Диагностика запоров • • • Инструментальные исследования – обязательные УЗИ органов брюшной полости и толстой кишки Ирригография Кишечный транзитный тест Аноректальная манометрия баллонография

Диагностика запоров • ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • • • Колоноскопия (кровь в стуле) ФГДС ЭКГ, УЗИ сердца УЗИ почек (при мочевом синдроме) УЗИ щитовидной железы

Диагностика • Сигмоскопия (воспалительные изменения СО ТСК) • Ирригография (положение, размер и форма ТСК, полнота опорожнения, аномалии развития толстой кишки, вид моторных нарушений)

Варианты кологенных запоров Гипомоторная дискинезия Гипермоторная дискинезия Снижение тонуса и Усилены перистальтики всей антиперистальтические толстой кишки, волны, повышение тонуса дистальных отделов

Лечение функциональных хронических запоров • Туалетный тренинг • Активный двигательный режим • диета • Медикаментозная терапия нарушенных моторных функций

Туалетный тренинг • 1 этап-очищение • кишечника от плотных каловых масс, восстановление дефекационного позыва не менее 14 дней (1 -3 месяца)слабительная свечка или клизма (150 мл), у маленьких детей на фоне слабительного.

Эффективна у детей до 5 лет

Очищение кишечника Необходимо при длительной задержке стула и при тяжелых хронических запорах (гипорефлексии). Очистительные клизмы проводят в течение 3 дней. объем жидкости =200+30 н

Туалетный тренинг • 2 этап – • нормализация стула и предотвращение скопления кала, длительный поддерживающий период (от 6 -24 месяцев)

Двигательная активность • Ходьба, плавание • Массаж живота • Упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и мышц тазового дна • Циркулярный душ, подводный душмассаж

Основа лечения любого запора – коррекция питания • Смеси для профилактики запоров • С пребиотиками (ФОС, ГОС) – Нутрилон Комфорт, Нутрилон 1, 2, Нестожен 1, 2 • Смеси с пробиотиками-"Агуша-1, 2, кисломолочная", Лактофидус, НАН кисломолочный • Молочные смеси с преобладанием казеина(Симилак, Нестожен)

Лечебные смеси для детей до 1 года с запорами • С камедью (Нутрилон AR, Фрисовом) в полном суточном объеме • С лактулозой – Семпер Бифидус

Завтрак должен быть объемным , из зерновых

Содержание пищевых волокон в некоторых продуктах, г/100 г • • • Грибы сушеные - 21, 7 Горошек зеленый - 6, 0 Малина - 5, 1 Финики - 3, 6 Курага - 3, 2 Инжир - 2, 5 Морковь - 1, 2 Хлеб ржаной 1, 1 Хлеб пшеничный - 0, 2 Свекла - 0, 9 • пшеничные отруби - 53, 0 20 грамм отрубей увеличивают массу кала на 127 %

Потребление жидкости • Не менее 50 -100 мл/кг • Минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки № 17)- при гипомоторных дискинезиях , • при гипермоторных – слабоминерализованные воды • Фруктовые соки • Напитки в холодном виде

• Задерживающие опорожнение кишечника

Стимулирующие опорожнение кишечника

Питание детей старшего возраста • Фрукты и овощи – до 300 – 500 г в сутки • Хлеб с отрубями • Грубоволокнистые каши • Кисломолочные продукты • Уменьшение жиров, жареного • Учитывать индивидуальную непереносимость

При запорах со спастическим компонентом • На первом этапе до стихания болей в животе – исключают прием грубой клетчатки, чтобы предотвратить спазмы, фрукты без кожицы, продукты в измельченном виде.

При запорах

Медикаментозная терапия хронических запоров • Слабительные • Фармакотерапия моторных нарушений(прокинетики, спазмолитики , желчегонные) • Коррекция метаболических нарушений • Коррекция дисбиотических нарушений • Фитотерапия

Стимуляторы перистальтики кишечника 1. Раздражающие рецепторы, кишечника, усиливают перистальтику кишечника , нарушают всасывание воды, эффект через 8 -12 часов

• Антрагликозиды растительные (ревень, крушина, сенна, жостер) • Синтетические (фенолфталеин, бисакодил, гутталакс) -раздражают рецепторы слизистой, увеличивая секрецию слизистой • Фруктовые кубики (кафиол, регулакс – инжир, слива,

Стимуляторы перистальтики кишечника • Наполнители-увеличивают объем содержимого кишечника • (льняное семя, морская капуста, отруби) – за счет связывания с водой и набухания происходит увеличение объема и размеров каловых масс , что способствует стимуляции перистальтики кишечника

Стимуляторы перистальтики кишечника • Осмотические Соли имеют в своем анионы и катионы , плохо всасывающиееся из кишечника и создающее повышенное осмотическое давление в кишечнике, а это препятствует обратному всасыванию воды из кишечника , увеличение его объема приводит к стимуляции перистальтики кишечника (сульфат магния, окись магния ) • Лактулоза, лактитол • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 (Транзипег) 4000 (Форлакс)

Стимуляторы перистальтики кишечника • Растительные препараты • Агиолакс • Регулакс • Семена подорожника

Размягчающие каловые массы • Смягчающие-1 • Механически облегчают прохождение каловых масс и вызывают их разрыхление, не расщепляются и не всасываются в кишечнике (вазелиновое масло, оливковое масло), эффект через 4 -5 часов • Смягчающие 2 • (касторовое масло) • Расщепляется в 12 перстной кишке , раздражает рецепторы кишечника и усиливает его перистальтику, угнетает процессы всасывания воды и электролитов

Побочные эффекты слабительных Растительные антрагликозиды • привыкание • меланоз толстой кишки Синтетические • стимулируют апоптоз кишечного эпителия с накоплением макрофагов, содержащих клеточные остатки Солевые • понос • электролитные нарушения Масляные • нарушение всасывания жирорастворимых витаминов

Назначение слабительных в педиатрии • Курс не более 10 -12 дней • Абсолютные показания к назначению • Вынужденный постельный длительный режим • Психогенные запоры • Медикаментозные запоры при невозможности отмены препарата

Рекомендуемые слабительные у детей: • Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) • Полиэтиленгликоль 4000 и 3350 (Форлакс, Транзипег)

Препараты лактулозы воздействует одновременно на. основные механизмы запора: Ø стимулирует моторику толстой кишки улучшает перистальтику, увеличивает объем кала и разжижает химус Ø не раздражает слизистую оболочку кишечника Ø способствует нормализации состава кишечной микрофлоры Ø не приводит к образованию нефизиологических веществ в толстой кишке Ø выводит токсические вещества Ø не вызывает привыкания, нет синдрома отмены

Препараты лактулозы Скорость наступления слабительного эффекта различна в зависимости от исходного состояния биоценоза в кишечнике. Если сахаролитической флоры недостаточно, она сначала должна вырасти, чтобы потом, через 1 -2 дня, в результате ферментации введенной дозы образовалось достаточное количество метаболитов

Дозировки лактулозы при лечении запоров или для размягчения стула Возраст Начальная доза Поддерживающая доза 15 -40 мл 10 -25 мл 10 мл Дети (1 -6 лет) 5 -10 мл Дети до 3 лет 5 мл Взрослые Дети ( старше 6 лет) Дозу препарата подбирают индивидуально Дозу принимают за один прием, во время завтрака. Как правило доза может быть снижена после 2 -х дней приема, если в течение двух дней приема состояние больного не улучшается, дозу препарата увеличивают Клинический эффект наступает через 1 - 2 дня – отсроченность эффекта обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт, . Форма выпуска: сироп – стеклянные флаконы по 200 мл с дозированным

Полиэтиленгликоль (Транзипег, форлакс) – инертный полимер с молекулярной массой 3200 -4000. Усиливает секрецию воды в просвет кишечника, создает повышенное осмотическое давление , удерживает воду, результате увеличения содержания воды каловые массы размягчаются, экскретируется с калом , не метаболизируется кишечными бактериями. Достоинство – метаболическая инертность. Используются для проведения курсового лечения, для профилактики

ФОРЛАКС – макроголь 4000 - высокомолекулярный оксид этилена, который образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника

• Раствор для ректального введения • Физиологичный механизм действия • Быстрота действия 5 -15 минут с момента введения препарата • Путем пептизации разрыхляются каловые массы и облегчается акт дефекации

Коррекция моторных нарушений в зависимости от особенностей дискинезии кишечника Гипотонические • Ганатон • (ингибитор холинэстеразы и блокатор допаминовых рецепторов) – 50 -100 мг/с • Домперидон • Блокаторы периферических допаминовых рецепторов Гипертонические • Холинолитики (Бускопан 10 мг 23 р) • Блокаторы натриевых каналов и кальциевых депо: мебеверин (Дюспаталин) по 0, 2 г 2 раза в день до еды.

Коррекция моторных нарушений в зависимости от особенностей дискинезии кишечника • Действует на энкефалинэргическую систему, является регулятором перистальтики, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях, спазмолитическое – гиперкинетических

Медикаментозная коррекция запоров • Желчегонные – растительного происхождения • Ритмичное поступление желчи стимулирует перистальтику кишечника • Хофитол • Фламин • Тыквеол • Холензим • гепабене

Физиолечение при хронических запорах • При гипермоторной дискинезии – парафиновые аппликации, ионофорез с 3% раствором новокаина, • При гипотонии – электрофорез с кальцием на область живота, прозерином, амплипульс - терапия

Фитотерапия после проведения базисной терапии • • • При запорах спастической природы Корень валерианы 1 часть Плоды фенхеля 1 Листья мяты перечной 2 части Цветки ромашки аптечной 6

Фитотерапия после проведения базисной терапии • • • При атонии кишечника Кора крушины 7 частей Корень солодки 1 Плоды кориандра 1 Плоды тмина обыкновенного 1

• • Нормализация консистенции Каловых масс, перистальтики кишечника Тренировка мышц тазовой Диафрагмы

Лечение запоров • Коррекция дисбиоза с учетом выявленных изменений • Для усиления энергетического потенциала клеток (колоноцитов) витамины группы В, липоевая кислота – ежемесячно в течение первого полугодия жизни.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ • Выработка условного рефлекса на дефекацию в одно и то же время с раннего детства, а также постепенная смена времени дефекации перед планируемым изменением образа жизни ребенка (детский сад, школа). • Рациональное питание с включением большого количества овощей и фруктов. продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку,

• Ведение подвижного образа жизни о ранних лет, привлечение детей к спортив ным занятиям, пешеходным прогулкам. • Своевременное выявление и лечение кишечного дисбактериоза, профилактика развития которого во многом определяется рациональным применением антибиотиков. • Выявление и настойчивое лечение лямблиоза и гельминтозов. •

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ