Хронические запоры у детей К м н Абаева

Хронические запоры у детей К. м. н. Абаева Н. Г.

Распространенность хронических запоров: У взрослых – 30 – 50 % У детей: РФ – 25 – 30 % США – 18 – 22, 6% Италия – 17, 6 – 34, 1% Бразилия – 28% Шри-Ланка – 10, 4%

Частота запоров по Федеральным округам (ФО) v Уральский ФО – 68% v Центральный ФО – 58% v Северо-Западный ФО – 48% v Южный ФО – 37% v Сибирский ФО – 32%

Распространенность хронических запоров: У детей первого года жизни - 20 -35%, чаще у находящихся на искусственном вскармливании (Хавкин А. М. , 2000, Булатова Е. М. , 2004)

Запор (constipation) – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника

Частота стула у здорового ребенка Первый месяц жизни – совпадает с числом кормлений Первый год – 2 - 4 раза в день От 1 до 4 лет – 1, 6 – 1, 2 раз Старше 4 лет – 1 раз Подростки 1 раз в один – два дня

Консистенция стула в норме: v. До 6 месяцев – кашецеобразный v. С 6 месяцев до года – кашецеобразный и полуоформленный v. С 2 лет - оформленный

Стандартные диагностические критерии (по W. G. Thomson, 1992): v Натуживание не менее ¼ времени акта дефекации v Плотная консистенция каловых масс v Чувство неполного опорожнения кишечника v Два или менее акта дефекации в неделю

Критерий для детей первого года v Отсутствие стула в течение 32 -48 часов v Затруднение дефекации v Отхождение малого количества кала повышенной плотности

Факторы риска: v Отягощенный семейный анамнез v Патологическое течение беременности и родов v Недостаточное потребление жидкости v Переход на искусственное или смешанное вскармливание или смена смеси, а так же применение смеси с высоким содержанием железа v Нарушение режима и характера питания v Гиподинамия

Продолжение v Перенесенные кишечные инфекции v Мышечная гипотония v Сопутствующие заболевания (рахит, дефицит железа, перинатальная энцефалопатия, дисбиоз кишечника, гипотиреоз, непереносимость белка коровьего молока) v Приём НПВП, сорбентов, мочегонных и т. д.

Классификация J. E. Lannard - Jones: 1. Связанные с образом жизни 2. Связанные с воздействием внешних 3. 4. 5. 6. 7. факторов Связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями Связанные с неврологическими факторами Связанные с психогенными факторами Связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями Связанные с патологией ано-ректальной области

Классификация Н. Л. Кущ 1. Алиментарные: погрешности в диете медикаментозные 2. Функционального происхождения: дискинетические психогенные условно-рефлекторные при пилороспазме эндокринные 3. Органические болезнь Гиршпрунга долихосигма мегаколон и т. д.

Запор По характеру двигательных нарушений: 1. гиперкинетический 2. гипокинетический По форме 1. Кологенный (замедление продвижения содержимого по толстой кишке) 2. Ректоперинеальный (нарушение функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна) 3. Смешанная

Каждая форма Органический запор Функциональный запор Связанный с патологией кишечника Не ассоциированный с заболеванием кишечника

Классификация А. И. Лёнушкина v Алиментарные v Дискинетические v Органические v Условно-рефлекторные v Интоксикационные

Причины алиментарных запоров: v Нарушение пищевого режима: v Недостаточное количество пищи v Избыточное количество пищи v Недостаточное содержание клетчатки в пище v Недостаточное содержание витаминов группы В v Недостаточное потребление жидкости

Дискинетические запоры v Гипотонические – угасание рефлекса на дефекацию, снижение моторики прямой кишки в результате проктита (после перенесенных кишечных инфекций) v Гипертонические (спастические) – разновидность синдрома раздраженной толстой кишки. Задержка стула на 2 – 3 дня, боли в животе

Причины условнорефлекторных запоров: v. Систематическое подавление позыва на дефекацию: vнервно-психогенные vстрессы

Причины интоксикационных запоров: v. Острые или хронические интоксикации ядовитыми веществами или медикаментами

Органические запоры По данным Американской Академии Педиатрии у 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания v Причиной органических запоров у детей раннего возраста чаще являются пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, аноректальные атрезии, стенозы и др. ) v Лечение органических запоров требует обязательной госпитализации; в ряде случаев хирургического вмешательства. v

Патогенез: v. Замедление продвижения каловых масс по кишечнику v. Слабость внутрибрюшного давления v. Нарушение процесса дефекации

Клиника Кишечные симптомы: v Редкий стул v Чувство неполного опорожнения кишечника v Изменение консистенции v Боль в животе v Метеоризм v Болезненная дефекация v Примесь крови v Энкопрез Внекишечные симптомы: v Общая слабость v Вялость v Утомляемость v Головная боль v Снижение внимания v Отставание в школе

Три стадии: v. Компенсированная v. Субкомпенсированная v. Декомпенсированная стадия

Компенсированная стадия: v. Стул 1 раз в 2 -3 дня, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, боли в животе у 50% больных.

Субкомпенсированная стадия: v. Самостоятельного стула нет, но его легко добиться применении слабительных средств и очистительных клизм, болезненная дефекация, появление внекишечных симптомов

Декомпенсированная стадия: v. Стул только после гипертонических и сифонных клизм, «каловые камни» , энкопрез, «каловая интоксикация»

Дополнительные методы исследования: v Общий анализ крови v Копрограмма v Кал на яйца глистов v УЗИ органов брюшной полости v Обзорная R-графия v Ирригография v Колоноскопия (ректороманоскопия) v Манометрия

Общие рекомендации v Изменение режима дня для выработки рефлекса на дефекацию v Увеличение общей физической активности, комплекс лечебной физкультуры v Запрещение систематического употребления слабительных препаратов и клизм v Подбор рационального комплекса немедекаментозных методов лечения и лекарственных препаратов

Цели лечения v Восстановление регулярного стула v Коррекция нарушенных функций толстой кишки и желудочнокишечного тракта в целом v Купирование субъективной симптоматики и улучшение качества жизни

Изменение режима дня : v Ранний подъем (не позже 8 часов) v Натощак ½ или ¾ стакана сока v Через 15 – 20 минут плотный завтрак (постпрандиальный рефлекс) v После завтрака 5 штук чернослива (предварительно настоять в малом количестве горячей воды) v Через 5 - 10 минут посещение туалета + массаж передней брюшной стенки v Двигательная активность, комплекс лечебной физкультуры

Алиментарная коррекция – первая рекомендация при запорах у детей v 0, 5 кг овощей и фруктов (2 больших яблока) v 1, 5 - 2 л жидкости (соки, компоты, настой шиповника, вода) v Темные сорта хлеба

Первый год – естественное вскармливание v Ограничить в пищевом рационе матери: v Животные жиры v Цельное коровье молоко v Рыба v Орехи v Включить в пищевой рацион матери: v Растительные масла v Кисломолочные продукты v Овощи, фрукты v Сухофрукты v Хлеб грубого помола

Первый год жизни – искусственное вскармливание v Смеси, обогащенные олигосахаридами ( «Агуша Gold» , «Нутрилон» ) v Смеси, содержащие пробиотики ( «Агуша Gold» , «Лактофидус» , «НАН кисломолочный» ) v Смесь, содержащая лактулозу ( «Семпер Бифидус» )

Адаптированные кисломолочные смеси v Соотношение пресных и кисломолочных смесей в рационе 2: 1 или 1: 1

Нарушения кишечной флоры при запорах v Дисбиоз кишечника не может быть верифицирован как клинический диагноз. Кратковременное изменение микробного пейзажа следует трактовать как «дисбиотическая реакция» (Корниенко Е. А. , 2001) v Независимо от причины запоры сопровождаются нарушением микробного биоценоза. (Булатова Е. М. , 2004) v Алиментарная поддержка – кисломолочные продукты, обогащенные пре- и пробиотиками. v Бифидокефир «Агуша» содержит в составе пробиотические культуры (штамм Вifidobacteria lactis (BB 12) не менее 10 в 6 степени КОЕ. )

Йогурты Ферментированные кисломолочные продукты с использованием закваски Str. Thermophilus, Lactobacillus delbrueckii substr. bulgaricus. Содержат пребиотическую культуру бифидобактерий ВВ 12 (самого известного и клинически апробированного штамма для детей раннего возраста (Конь И. Я. , ГУ НИИ питания РАМН) Рекомендованы детям с 8 месяцев В состав входят ДЦ ПНЖК класса «Омега-3» (источник- очищенный рыбий жир) Обогащены витаминами Е, С, В 1, В 2, РP Рекомендованы специалистами ГУ Института питания РАМН

Пребиотики (лактулоза) v Пребиотики – олигосахариды, обеспечивающие функциональное питание микрофлоры кишечника (инулин, олигофруктоза, лактулоза). v Впервые свойства лактулозы описал в 1957 г. австрийский педиатр F. Petuely. (Булатова Е. М. ).

Препараты, содержащие отруби: v Эубикор – пшеничные отруби + винные дрожжи (с 2 до 6 лет по 0, 5 пак. Х 1, 3 раза; с 6 до 12 лет по 1 пак. Х 1, 3 раза) v Фибромед – пшеничные отруби (1 – 3 чайные ложки добавлять в еду)

Жостерный сбор v 1 ст. ложка жостера v 30 г изюма (горстка) v 10 г чернослива (6 штук) v 400 мл воды Кипятить 20 минут, настоять 40 минут. Принимать по 0, 25 стакана на ночь

Слабительные препараты v Препараты, увеличивающие объём содержимого кишечника (солевые: магния сульфат, натрия сульфат, целлюлоза, лактулоза) v Препараты, стимулирующие действие кишечника (крушина, сена, касторовое масло, Регулакс, Бисакодил и т. д. ) v Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло)

1 группа – лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Прелакс) v Не всасывается и не расщепляется в тонкой кишке v В толстой кишке под действием микробной флоры распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную) v Создаёт условия для роста нормальной микрофлоры v Увеличивает осмотическое давление в просвете кишки

2 группа v. Антрахиноны (препараты сенны: Сенаде, Пурсенид, Регулакс) v. Дифенолы (Бисакодил, Дульколакс, Гутталакс)

Антрахиноны v Под действием микробной флоры разлагается на антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы и усиливают перистальтику v Геннотоксичекий эффект, индукция опухолей кишечника, аллергические реакции, лекарственная диарея, эффект привыкания v В Германии запрещены с 1996 г. детям до 10 лет

Дифенолы v Всасываются в тонкой кишке, метаболизируются в печени, затем с желчью поступают в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов, которые раздражают слизистую кишечника, стимулируют выработку слизи и перистальтику

3 группа v Вазелиновое и миндальное масла v Не всасываются и не влияют на всасывание питательных веществ, электролитов, жирорастворимых витаминов v Размягчают каловые массы

Прочие лекарственные средства: v Прокинетики v Биопрепараты v Поливитамины, в том числе группы В v При спастических запорах: спазмолитики, контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки или папаверином v При поражении ЦНС: сосудистые препараты, ноотропы v Клизмы

Спасибо за внимание!