ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ • • • Носительство вируса Хронические гепатиты различной этиологии: вирусные; аутоиммунный; лекарственно индуцированный; криптогенный с переходом в Цирроз печени Карциному печени

ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Поликлиника 1. Клиническое обследование больного 2. Клинический анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов и ретикулоцитов). 3. Группа крови, резус-фактор. 4. Общий анализ мочи. 5. Исследование кала на скрытую кровь. 6. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, Ал. Ат, Ас. Ат, ГГТ, ЩФ. 7. HВs. Ag, анти-HCV. 8. Анти-ВИЧ, RW.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом, вызываемое вирусами В, С, D, причем вирус D приводит к хроническому гепатиту только в сочетании с НВV-инфекцией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (рекомендована международным конгрессом гастроэнтерологов, 1994 г. ) 1. По этиологии : Вирусный гепатит (B D, C, G) Фаза : • репликации • интеграции • Аутоиммунный гепатит типа 1 и 2 • Лекарственно-индуцированный (в том числе алкоголь) • Криптогенный (неустановленной этиологии) • •

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (рекомендована международным конгрессом гастроэнтерологов, 1994 г. ) 2. По степени активности (с учетом уровня изменения лабораторных ферментных тестов - АЛАТ, АСАТ - и тяжести гистологических изменений в биоптате печени (некровоспалительной активности - с определением ИГА - индекса гистологической активности - в баллах): * * Степень активности минимальная легкая средняя тяжелая Баллы 1 - 3 4 - 8 9 - 12 13 - 18

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (рекомендована международным конгрессом гастроэнтерологов, 1994 г. ) 3. Морфологические компоненты ИГА: * * Признаки Перипортальные некрозы с/без мостовидных некрозов Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов Портальное воспаление Баллы 0 - 10 0 - 4

3. По гистологической стадии : Степень фиброза * фиброз отсутствует * фиброз слабый * фиброз умеренный * фиброз тяжелый * цирроз Баллы 0 1 2 3 4

Патогенез хронического вирусного гепатита • • 1 стадия - Внедрение вируса (парентерально - В, С, Д или перорально - А, Е) 2 стадия - Репродукция вируса (при пероральном заражении в эпителии кишечника, при парентеральном - в звездчатых эндотелиоцитах сосудов) 3 стадия - Регионарный лимфаденит 4 стадия - Гематогенная 5 стадия - Гепатогенная (стадия паренхиматозной диффузии с локализацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов, что соответствует желтушному периоду) 6 стадия - Вторичная генерализация инфекции (волнообразное изменение титров маркеров вируса В) 7 стадия - Стадия стойкой локализации инфекции в печени, нарастание иммунитета и освобождении организма от вируса (при НАV - полное, при НВV - полное или частичное).

Клинические синдромы при хроническом гепатите • • • болевой диспептический астеновегетативный гепатомегалии желтухи. геморрагический спленомегалии холестаза малой печеночной недостаточности персистенция HBs. Ag (бессимптомное носительство свыше 6 месяцев).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха Клиника Яркая желтушная окраска кожи Умеренная гепатомегалия Нередко сочетание со спленомегалией. Внепеченочные знаки (при активации вирусного поражения печени): телеангиоэктазий; пальмарной эритемы;

Печеночная (паренхиматозная) желтуха Клиника Признаки печеночно-клеточной недостаточности: сонливость; выраженная кровоточивость; преходящая желтуха и асцит,

Печеночная (паренхиматозная) желтуха Клиника. Признаки портальной гипертензии: - варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен; выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки - "голова медузы"; асцит.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха Клиника 7. Нарушения пигментного обмена: повышение уровня общего билирубина крови разной степени выраженности с преобладанием связанного билирубина; увеличение содержания желчных пигментов в моче за счет уробилиногена и билирубина (связанного); сохранение цветности окраски кала за счет образования стеркобилиногена.

Критерии тяжести цитолитического синдрома 1 степень - легкая: * жалобы - abs * снижение толерантности к алкоголю * сдвиги биохимических показателей не наблюдаются или выражены слабо

Критерии тяжести цитолитического синдрома 2 степень - среднетяжелая: * синдромы астенический, диспептический; * при длительном цитолизе; * эндокринные сдвиги; * плохое питание; * изменения кожи; * повышение активности АЛАТ до 2, 1 ммоль/ч л; АСАТ до 1, 4 ммоль/ч л; * гипербилирубинемия: до 85 мкмоль/л; * гипоальбуминемия до 40 %.

Критерии тяжести цитолитического синдрома 3 степень – тяжелая: * ярко выраженная клиника с синдромами: астеническим; диспептическим; нервнопсихическим; геморрагическим; печеночными знаками; * при длительном цитолизе; * эндокринные сдвиги; * плохое питание; * кожные изменения; * эндокринные сдвиги; * отечно-асцитический.

Критерии тяжести цитолитического синдрома В крови: АЛАТ (2, 1 ммоль/л ч) гипоальбуминемия (40 %) АСАТ (1, 4 ммоль/л ч) гипербилирубинемия (85 мкмоль/л) уменьшение индекса Коломби – суммы ( П + VП) факторов свертывания крови до 200 % и ниже.

Хронический вирусный гепатит С РНК-вирус, передается преимущественно чрезкожным путем (в/в введение наркотиков, гемотрансфузии) в крови находится в очень низкой концентрации в 50 -60 % случаев приводит к развитию хронического гепатита после ОВГ. очень высок риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. внепеченочные проявления инфекции, вызванные HCV, включают в себя синдром Шегрена, криоглобулинемию, тиреоидит и др. диагностика вируса гепатита С осуществляется по определению вирусной РНК или антител к НСV.

Вирус хронического вирусного гепатита D - HDV небольшой (35 -37 нм) дефектный РНК-вирус, который занимает промежуточное место между вирусами и вироидами; использует в качестве оболочки HBs. Ag вируса гепатита В, так как не способен к самостоятельной репликации в организме человека; локализуется в ядрах гепатоцитов и оказывает прямое токсическое действие на гепатоциты; определяется в сыворотке крови через 3 недели после заражения. антитела класса иммуноглобулинов М - более надежный маркер инфекции, так как обнаруживается сам дельта-антиген не всегда. при хронизации гепатита HDV антителаиммуноглобулины G длительно определяются в высокой концентрации.

Клинические синдромы Маркеры вирусного гепатита Лабораторно-клинические синдромы: * Цитолитический синдром * Мезенхимально-воспалительный синдром * Синдром печеночно-клеточной недостаточности * Синдром холестаза Хронический вирусный гепатит Критерии

Иммуновоспалительный синдром вследствие сенсибилизации клеток иммунокомпетентной ткани и активации ретикулогистиоцитарной системы. * гипер-гамма-глобулинемией (норма = 15 -16 %) в сочетании * с гиперпротеинемией * изменением белково-осадочных проб: - тимоловой (норма = 0 -4 ед); - сулемовой (норма = 1, 8 -2, 2 ед); - Вельтмана * повышением уровня Ig G; Ig M; Ig A * появлением неспецифических антител, в том числе к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, аутоантител антиядерных, РФ (ревматоидного фактора). * изменением иммунных реакций (БТЛ, ТМЛ) * изменением количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов: хелперов и супрессоров. * нарастанием Ср-протеина, серомукоида.

Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности * уменьшение содержания в сыворотке крови - общего белка; - альбуминов; - П, V, VП факторов свертывания крови; - протромбина; - холестерина. * повышение активности холинэстеразы; * снижение клиренса антипирина; * задержка выделения бромсульфамина, вофавердина. * гипербилирубинемия с прямой реакцией * повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот как индикаторов шунтирования печени.

• • • Изменение показателей функциональных проб печени * уменьшение содержания в сыворотке крови - общего белка; - альбуминов; - П, V, VП факторов свертывания крови; - протромбина; - холестерина. * повышение активности холинэстеразы; * снижение клиренса антипирина; * задержка выделения бромсульфамина, вофавердина. * гипербилирубинемия с прямой реакцией * повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот как индикаторов шунтирования печени. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (по А. И. Хазанову, 1988)

ПОКАЗАТЕЛИ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ЖЕЛТУХ Показатели Желтуха Надпеченочная Подпеченочная Увеличен Биохимия крови Билирубин • общий Увеличен • свободный Увеличен +++ • связанный Холестерин Норма Общий белок Норма Альбумины Норма Анализ мочи на пигменты Уробилиноген +++ Билирубин _ связанный Анализ кала на пигменты Стеркобилиноген +++ Увеличен Уменьшен Увеличен + - + +++ -

Маркеры хронических вирусных гепатитов Маркеры Вирусы Серологические Печеночные Фаза репликации Фаза интеграции HBs. Ag HBe. Ag HBs. Ab НВс. Ag HBV DNA HBV Фаза интеграции HBe. Ab HBV DNA-P HBc. Ab Ig. M HCV HCV Ab Ig. M HDV HCV Ag HCV Ab Ig. G HDV Ab Ig. M HEV HBc. Ab Ig. G HDV Ag HDV Ab Ig. G HEV Ab. Ig. M HEV Ag HEV Ab. Ig. G

Репликативный и интегративный типы хронического гепатита В (критерии классификации) Тип гепатита HBV-ДНК (50 пг/50 мк л) Репликативный + Интегративныймикст HBe. Ag (log 5 T) Анти-НВе (log 5 T) +/-/* -/+/* + - + Примечание: *HBVe штамм. Анти-НВс HBs. Ag Ал. АТ Анти-HDV, HCV, HAV + - + + + - - - + + +

Маркеры вируса В в репликативную и интегративную фазы развития HBVинфекции Маркеры HBV 1. Сывороточные: HBs. Ag HBe. Ag HBV ДНК Anti-HBc Ig. M Anti-HBc Ig. G Anti-HBe 2. Тканевые: HBe. Ag HBs. Ag HBV ДНК Фаза развития HBV-инфекции репликации интеграции + + + + -

Сравнительная частота хронизации при HBV-, HDV- и HCV-инфекциях

Фазы течения HCV — инфекции

ФЕРМЕНТНЫЕ МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ № 1 2. 3. Н а и м е н о в а н и е Цитолиза и и печеночно-клеточных некрозов аминотрансферазы: АЛАТ АСАТ альдолаза по F. Bruns, ед по S. A. Sibley, A. L. Zeminger в модификации В. А. Ананьева, ед глутаматдегидрогеназа, МЕ сорбитдегидрогеназа, нмоль/с л орнитин-карбамилтрансфераза, ЕД лактатдегидрогеназа и ее изоферменты, ед нмоль/с л Нарушения синтетической функции печени холинэстераза Нарушения холестаза щелочная фосфатаза, нмоль/с л 5"-нуклеотидаза, нмоль/с л лейцинаминопептидаза, нмоль/с л гамма-глутамилтранспептидаза, нмоль /с л мужчины женщины Норматив 1 -10 0, 1 - 5 0 -1. 5 0 -5. 6 0. 25 -2. 4 100 -340 220 -1100 139 -360 11 -122 33 -100 250 -1770 167 -1100

• • • • КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА Сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидитом, синдромом Шегрена, язвенным колитом) 2. Быстрая положительная реакция на иммуносупрессивную терапию (преднизолон, азатиоприн) 3. Выявление: * гипергаммаглобулинемии, * резкого повышения СОЭ, * аутоантител - антинуклеарных (ANA); - к микросомам печени и почек (anti-IKM); - к гладкомышечным клеткам (SMA); - к растворимым печеночным (SLA)и печеночно- панкреатическим (IP) антигенам; - к асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину); - к антигенам плазматической мембраны гепатоцита (IM). 4. Отсутствие * маркеров вирусного гепатита В, С, D и др. * антимитохондриальных антител - (AMA).

• • • • Цель * нормализация процессов пищеварения и всасывания; * устранение кишечного дисбактериоза; * санация хронических воспалительных очагов; * исключение профессиональных и бытовых вредностей. Интерферон * подавляет репликацию вируса, * стимулирует образование эндогенного ИФ, * улучшает распознавание вируса иммунной клеткой, * стимулирует клеточный и гуморальныи иммунитет, * оказывает вирус-нейтрализующее действие, разрушает резервуары вирусной инфекции ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Этиотропное лечение показано главным образом при компенсированных вирусных циррозах печени (класс А по Чайлду-Пью). Препарат выбора при вирусных циррозах печени С и D — интерферон альфа, назначают по 3 млн ЕД подкожно через день при С-вирусном циррозе, ассоциированном со 2 -м или 3 -м генотипом ВГС в течение 6 мес, при D - и С-вирусных циррозах печени (при ВГС - 1 -й генотип) — 12 мес. Однако его использование существенно ограничено наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов

При С-вирусном циррозе возможно также назначение пегилированных интерферонов альфа-2 а в дозе 90 -180 мкг в неделю или пегилированных интерферонов альфа-2 Ь по 0, 5 -1, 5 мкг/нед в комбинации с рибавирином в дозе 800— 1400 мг/нед. При В-вирусном циррозе предпочтение отдают ламивудину, имеющему значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки до 12 мес и более

Цирроз печени

Цирроз печени, приведший к гепатоцеллюлярной карциноме (макропрепарат)

хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени. Цирротичная печень увеличена или Цирро з пе чени уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. (cirrhosis hepatis)

Эпидемиология Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности пациентов с циррозом печени на 100 000 населения в 2004 году. [1] Нет данных Менее 50 50— 100— 200— 300— 400— 500— 600— 700— 800— 900— 1000 Более 1000 Частота циррозов печени в Российской Федерации, по данным прозектур, составляет около 1% ко всем заболеваниям, в США — 5%, чаще в среднем и пожилом возрасте; мужчины страдают этим заболе ванием приблизительно в 2— 2, 5 раза чаще, чем женщины.

Портальная гипертензия Диспепсия желудочная и кишечная Печёночно-клеточная недостаточность Астено-невротический Желтуха Синдромы цирроза печени

Этиология 1. Вирусы ( В, С , Д ) 2. Алкоголь. 3. Аутоиммунные нарушения. 4. Медикаменты. с 5. Первичный билиарный. 6. Первичный склерозирующий холангит. 7. Генетически детерминированные метаболические дефекты. • 8. Нарушения оттока крови или желчи. • 9. Смешанный • 10. Криптогенный. • Функция КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ • 1. Компенсированный. рекомендована международным конгрессом • 2. Субкомпенсированный. гастроэнтерологов, 1994 г. • 3. Декомпенсированный. • Активность • 1. Активный ( 80% ). • 2. Неактивный ( 20 % ). • •

Классификация циррозов печени • • • 1. По этиологии: Вирусные гепатиты (В, B+D, С, G); Алкоголь; Метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит α 1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, врожденный тирозиноз); - Длительный холестаз (внутри- и внепеченочный) - первичный и вторичный билиарный цирроз; Хроническая недостаточность кровообращения; Обструкция печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит); Нарушение иммунитета (аутоиммунный гепатит); Токсические и терапевтические агенты (метотрексат, амиодарон); Прочие причины (саркоидоз, паразитарные инвазии, сифилис - только в неонатальном периоде и др. ); Криптогенный (неустановленной этиологии).

Классификация циррозов печени • • 2. По морфологическим признакам: q Микронодулярный тип; q Макронодулярный тип; q Смешанный. 3. Клинико-функциональная характеристика: 3. 1 Стадия болезни: q Компенсации (начальная); q Субкомпенсации (клинических проявлений); q Декомпенсации (развития печеночно-клеточной недостаточности и прогрессирования q портальной гипертензии). 3. 2 Активность процесса: q Минимальная; q Умеренная; q Выраженная. 3. 3 Течение болезни: q Медленно прогрессирующее; q Быстро прогрессирующее. 3. 4 Синдром портальной гипертензии. 3. 5 Осложнения: q Желудочно-кишечное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка; q Печеночная и портосистемная энцефалопатия и кома; q Синдром гиперспленизма;

Параметр Баллы 1 Асцит Нет 2 Мягкий, легко поддаётся лечению Энцефалопатия Нет Лёгкая (I—II) Билирубин, мкмоль/л(мг: ) 34— 51 (2, 0— 3, 0) менее 34 (2, 0) 3 Напряжённый, плохо поддаётся лечению Тяжёлая (III— IV) более 51 (3, 0) Классификация оценки функции менее 28 Альбумин, г более 35 28— 35 печёночных клеток по Чайлду–Пью при ПТВ, (сек) или более 6 (менее 1— 4 (более 60) 4— 6 (40— 60) ПТИ (: ) 40) циррозе печени Питание Хорошее Среднее Сниженное Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5— 6 соответствует классу A, при сумме 7— 9　— класс B, а при общей сумме в 10— 15 баллов выставляется класс C.

Система критериев SAPS В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочнокишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений, используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы

Диагноз выставляется по следующей схеме: [ Основной: ◦ Цирроз печени, ◦ морфология (если есть), этиология, ◦ активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации. Осложнения: ◦ Портальная гипертензия. ◦ Присутствующие синдромы (асцит, варикознорасширенные вены пищевода (степень расширения)), ◦Формулировка диагноза гиперспленизм (степень).

Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов Этапы патогенеза цирроза

Первичный билиарный цирроз печени вследствие генетических нарушений иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее— их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие: хронический негнойный деструктивный холангит дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев крупноузловой цирроз с холестазом

Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.

Золотой стандарт - биопсия печени и гистологическое исследование - Компьютерная томография. - Магниторезонансная томография. - УЗИ (ультразвуковое исследование). - Анализ крови (снижение уровня альбумина в крови, высокое содержание ферментов, меди, железа). Анемия, лейкопения, тромбоцитопения и повышение СОЭ. Диагностика цирроза печени

Морфологическая картина цирроза характеризуется тремя основными процессами: дистрофией и некрозом печеночных клеток, их узловой регенерацией, развитием соединительной ткани. Печень значительно уплотнена и обычно с неровной бугристой поверхностью; по размерам узлов различают крупно- и мелкобугристые (макро-и микронодулярные) циррозы. В одних случаях печень значительно увеличена, в других — не отличается от размеров нормальной или даже уменьшена ( «атрофическая фаза» ). Селезенка увеличена, также уплотнена, нередко определяется расширение вен портальной системы.

1) Гепатомегалия при пальпации и перкуссии печени (наличие увеличенной плотной печени и селезенки), 2) асцит и другие признаки портальной гипертензии, и 3) так называемые печеночные Цирроз печени стигматы. Основные клинические признаки

Желтуха (как кожи, так и глаз).

Портальная гипертония Естественные портокавальные анастомозы: а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими Кровь в верхнюю и нижнюю полые вены.

варикозное расширение вен: пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен и caput Medusae 2. асцит 1. Триада, характерная для портальной гипертонии

Асцит отек брюшной полости

«Печеночные стигматы» (от лат. stigma — признак) а) сосудистые «звездочки» ( «паучки» ) — кожные артериовенозные анастомозы

б) эритема ладоней ( «печеночные ладони» ) — разлитая яркокрасная диффузная окраска ладоней или ограниченная областями ладони и подушечками пальцев; ладони обычно теплые. На стопах подобная эритема выявляется реже. Считают, что причиной эритемы являются множественные артериовенозные шунты, развивающиеся в коже при циррозах печени;

в) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «печеночный» , «лакированный» , «малиновый» язык выявляются у многих больных циррозом печени; г) признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия и другие женские половые признаки, У женщин -часто нарушения менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция.

д) ксантоматозные бляшки на коже — желтовато коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы), наблюдаются у больных билиарным циррозом печени .

е) пальцы в виде «барабанных палочек» .

Синдром печеночно-клеточной недостаточности В основе развития его лежит повреждение гепатоцитов (дистрофия и некроз) и развитие цитолитического, холестатического, экскреторнобилиарного синдрома.

Признаки: - синдром "плохого питания" (плохой аппетит, тошнота, непереносимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в животе, нарушения стула, исхудание, сухая шелушащаяся кожа, проявления гиповитаминозов); - лихорадка вследствие процессов аутолиза в печени и поступления в кровь токсических продуктов; - желтуха; - кожные изменения; - эндокринные изменения; - печеночный запах изо рта (сладковатый запах сырой печени); - геморрагический диатез (в связи с нарушением синтеза в печени факторов свертываемости крови - фибриноген, протромбин и тромбоцитопенией).

Основные показатели, отражающие печеночноклеточную недостаточность Вещества, содержание которых определяется в крови Альбумины Характер изменений Понижены Факторы свертывания крови II, V, VII Понижены Аммиак Повышен Фенолы Повышены Остаточный азот Повышен Аминокислоты Повышены Глюкоза Понижена Молочная и пировиноградная кислоты Повышены Эфиры холестерина Понижены Билирубин Повышен Аланиновая аминотрансфераза Повышена Псевдохолинэстераза Понижена Железо Повышено Витамин В 12 Повышен Мочевина Понижена

1. Уплотненная (плотная) увеличенная печень с гладкой поверхностью, заостренным неровным ( фестончатым ) краем. 2. Увеличенная селезенка, плотноватая. 3. Умеренное узловатое расширение вен пищевода в нижней трети и в кардиальном отделе желудка, гемморроидальных вен. 4. Умеренно выраженные явления гепатодепрессии (бромсульфалеиновой, индоциановой, антипириновой проб, снижением уровня холинэтеразы). 5. Радиоизотопное сканирование: увеличение печени, диффузный характер изменений и накопления изотопа селезенкой. 6. Лапороскопия с прицельной биопсией: картина формирующегося ЦП с признаками минимальной (умеренной) активности мелкофокусные некрозы гепатоцитов, умеренная инфильтрация соединительнотканных септ лимфоидными клетками, фибробластами и гистиоцитами, дистрофия, могут быть ступенчатые некрозы, выраженный фиброз. Критерии компенсированного ЦП Ключевые:

1. На кожном покрове телеангиоэктазии, эритема ладоней, экхимозы, кровоподтеки, выпадение волос, концевые фаланги в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. 2. Упадок питания, похудание, атрофия мышц, лимфоаденопатия. 3. Эндокринные нарушения – геникомастия, гирсутизм, бесплодие выкидыши (в анамнезе), аменороррея, маточные кровотечения, атрофия яичек, импотенция, сахарный диабет. 4. Изменения слизистых: атрофия сосочков языка, красный лакированный язык, хронический гастрит, дуоденит. 5. Астеновегетативный синдром. 6. Гипотония и гиперкинетический синдром. 7. Лабораторные данные: синдром цитолиза, НВС. Могут быть маркеры вирусной инфекции и ее репликативной фазы. Критерии компенсированного ЦП Вспомогательные:

Критерии субкомпенсированного ЦП 1. Наличие желтухи с окрашиванием кожного покрова и слизистых 2. Гепатомегалия (плотная) с заостренным краем. 3. Спленомегалия (плотная, гладкая). 4. Узловатое расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных. 5. Умеренно выраженные явления гепатодепрессии бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая пробы, снижение холинэстеразы, альбумина плазмы крови), гиперспленизма. 6. УЗИ печени: диффузный процесс, гепатомегалия, расширение просвета ветвей воротной вены и спленомегалия. 7. Радиоизотопное сканирование: гепатомегалия, диффузный характер поражения, спленомегалия, накопление изотопа в селезенке. 8. Лапароскопия с прицельной биопсией: картина сформировавшегося цирроза печени. При неактивном ЦП нет некроза гепатоцитов и мезенхимальноклеточной инфильтрации паренхимы и соединительной ткани. При активном ЦП есть ступенчатые некрозы, лимфоидно- клеточная инфильтрация как фиброзной ткани, так и паренхимы.

• • • • КЛЮЧЕВЫЕ: желтуха холестаз размеры печени увеличены гепатодепрессия печеночная энцефалопатия гепатаргия ( прекома, кома) гепаторенальный синдром геморрагический. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ: лихорадка ДВС-синдром остеопароз миомаляция костей с их переломами истощение. Критерии декомпенсированного ЦП. Критерии паренхиматозной декомпенсации: Клинические синдромы

КЛЮЧЕВЫЕ: • гипербилирубинемия • цитолиза • холестаза • гепатодепрессии –понижение общего белка менее 65 г/л, альбумина менее 30 г/л, холинэстеразы менее 1000 ед/л, холестерина менее 2, 9 мкмоль/л и активности протромбинового комплекса менее 60 %. • • ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ: • ДВС-синдром • мезенхимально- воспалительный синдром. Критерии декомпенсированного ЦП. Критерии паренхиматозной декомпенсации ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

• • • • КЛЮЧЕВЫЕ: гепатомегалия спленомегалия асцит голова медузы выраженное варикозной расщирение вен пищевода, желудка и геморраидальных вен портокавальной энцефалопатии кровотечение из портокавальных анастамозов гиперспленизм. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ: иинфекционно-септический мальабсорбции мальдигистии диареи стеатореи более 5 г/сут. • • ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ. КЛЮЧЕВЫЕ –гиперспленизма, индикаторы шунтирования ( увеличение в сыворотке крови аммиака, фенолов, жирных кислот с короткой цепью, аминокислот – тирозина, фенилаланина, трипофана, метионина ). КРИТЕРИИ СОСУДИСТОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

• • 1. Печеночная энцефалопатия. 2. Кома. 3. Портокавальная энцефалапатия. 4. Кровотечения из портокавальных анастомозов. 5. Тромбоз воротной вены. 6. Цирроз – рак. 7. Перитонит-асцит. 8. Инфекционно-септические осложнения. Осложнения ЦП

Основные биохимические синдромы при хронических заболеваниях печени ЦИТОЛИЗ – повышение Ас. АТ , Ал. АТ , ГДГ , ЛДГ железо , витамин В 12 . ХОЛЕСТАЗ – повышение коньюгированного билирубина ЩФ , у- ГТП , ЛАП, 5 – нуклеотидаза , холестерин . ПОЛИКЛОНАЛЬНАЯ ГАММАПАТИЯ – повышение общего белка, глобулинов, в и у глобулины, А, 1, 1 М, осадочные коллоидальные пробы +. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - снижение альбуминов, протромбинового комплекса, СИНТЕТИЧЕСКОЙ холинэстеразы, холестерина. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПЕЧЕНОЧНАЯ повышение аммиака, общего амминного азота, ГИПЕРАЗОТЕМИЯ - фенолы, индикана, роматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан

печёночная кома кровотечение из варикозно– расширенных вен тромбоз в системе воротной вены гепаторенальный синдром формирование рака печени— гепатоцеллюлярной карциномы инфекционные осложнения— пневмонии, «спонтанный» перитонит Осложнения

Лечение

ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НВе. Аg НВV Стратегия лечения + или - + Компенсированный: терапия интерфероном альфа, пегилированным интерфероном альфа-2 а или интерфероном альфа-2 Ь (требуется мониторирование), ламивудином, адефовиром*' или энтекавиром 1' + или - + Декомпенсированный: щадящая** терапия ламивудином, адефовиром Оптимальное время лечения не установлено + или - + Трансплантация печени + или - - Компенсированный — наблюдение + или - - Декомпенсированный — трансплантация печени * НВУ ^NА >105 копий в 1 мл; этот показатель выбран произвольно и может быть ниже у пациентов при декомпенсированном циррозе печени. ** Пациенты с ламивудинрезистентным НВУ могут отвечать на терапию адефовиромр или энтекавиром

Этиологическое лечение цирроза печени -Противовирусная терапия

должна быть полноценной, содержащей 70— 100 г белка (1— 1, 5 г на 1 кг массы тела), 80— 90 г жиров (из них 50 % — растительного происхождения), 400— 500 г углеводов. Необходимо учитывать привычки больного, переносимость продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Исключаются химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром). Диета при ЦП

Медикаментозное лечение Урсодезоксихолевая кислота - для восполнения дефицита жёлчных кислот в кишечнике Сорбенты - Лактулоза (Дюфалак) Гепатопротекторы Адеметионин (Гептрал) Орнитин (Гепа-Мерц) Фосфолипиды (Фосфоглив, Эссенциале, Эсливер) Измельчённые плоды расторопши пятнистой Клеточная терапия - для защиты печёночных клеток от повреждения, стимуляции выделения жёлчи, коррекции нарушений обмена веществ.

Метаболическая терапия с целью улучшить метаболизм гепатоцитов: - витамины группы В (В 1, В 6, В 2, В 12) п/к или в/м курсом 15 -20 инъекций; - рибоксин - таблетки по 0, 2 г внутрь по 2 таб. 3 раза в день или 2% раствор в/в по 10 мл курсом 10 -12 дней; - липоевая кислота - внутрь по 0, 025 -0, 05 3 раза в день или в/м по 2 -4 мл в день. Курс 20 -30 дней; - эссенциале - по 2 капсулы 3 раза в день. Курс 1 -2 месяца. Или по 5 -10 мл в/в. Не рекомендуется при синдроме холестаза. - кокарбоксилаза по 50 мг в/м 1 раз в день. Курс 20 дней. - витамин Е - по 1 капсуле 2 -3 раза в день. Курс 1 -2 месяца.

Иммунодепрессантная терапия: - глюкокортикостероиды; - делагил; - азатиоприн и др. цитостатики.

мочегонные препараты (фуросемид, гипотиазид); белковые препараты в/в (альбумин, нативная или свежезамороженная плазма). Если не помогает диета, мочегонные препараты, белковые препараты - производят парацентез Лечение отечно-асцитического синдрома:

- холестирамин; - антигистаминные препараты; - билингин; - урсодезоксихолевая кислота; - рифампицин. При холестазе

1) врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; 2) врожденные метаболические нарушения; 3) синдром Бадда — Киари; 4) первичные злокачественные опухоли печени. Основные показания для трансплантации печени:

предупреждение заражения острым вирусным гепатитом отказ от алкоголя защита от гепатотоксических препаратов Профилактические мероприятия

Схема иммунизации взрослых ТРИ прививки: две первые с интервалом 1 мес, третья - через 6 мес. Защитный уровень анти-HBs-Аb (10 МЕ/л и выше) достигается после полного курса иммунизации у 85 -95 % вакцинированных. Ревакцинация проводится через 7 лет. Профилактика вирусных Не нуждаются в вакцинации: гепатитов * носители HBs-Ag *люди, имеющие достаточный уровень anti. HBs-Аb в результате перенесенной инфекции

Вакцины 1. Комбиотех ЛТД (20, 0 мкг антигена в 1 мл) Ампулы по 1 мл. На вакцинацию - 1 мл (20 мкг) 2. НВ-Vax П "Мерк Шарп и Доум" ( 10, 0 мкг антигена в 1 мл) Флаконы по 1 мл с 10 и 40 мкг. На вакцинацию - 1 мл (20 мкг): по 0, 5 мл с 5 мкг и 2, 5 мкг 3. Энджерикс-В "Смит-Кляйн. Бигем"(10, 0 мкг антигена в 1 мл) Флаконы по 1 мл и 0, 5 мл. На вакцинацию - 1 мл (20 мкг) 4. Rec-HBs-Ag, Куба (20, 0 мкг антигена в 1 мл) Флаконы по 1 мл. На вакцинацию - 1 мл (20 мкг)