Хронические расстройства питания у детей Профессор Ситникова Елена

Хронические расстройства питания у детей Профессор Ситникова Елена Павловна

Более 80% детского населения России испытывают дефицит питания, если не количественный, то качественный И. М. Воронцов

Адекватно обеспечены всеми витаминами 2% детей г. Москвы. У подавляющего большинства детей выявлены полигиповитаминозы. Дефицит витаминов: • В 2 – 72% • В 6 – 65% • Каротиноидов – 94% • Е – 44%. У детей 11– 15 лет дефицит витамина Е наблюдается в 2, 6 раза чаще, чем в возрасте 8 – 11 лет. Вржесинская О. А. , Коденцова В. М. 2004 г.

Терминология Дистрофия (dystrophia от dys+ греч. trophe питание; син. : гипобиоз, дегенерация, дисбиотрофия, паратрофия, перерождение) – патологический процесс, возникающий в связи с нарушением обмена веществ и характеризующийся появлением и накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов обмена Различают белковую, жировую, углеводную и минеральную дистрофии

Наиболее часто дистрофии встречаются в грудном и раннем возрасте, что определяется анатомо-физиологическими особенностями этих групп детей: Высокими темпами роста и развития в первые три года жизни, что сопровождается максимальными потребностями организма в пластических и энергетических субстратах; Относительно низкими функциональными возможностями органов и систем, прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Значение дистрофий в педиатрии 1. Являются фоновыми состояниями, то есть ухудшают течение соматической и инфекционной патологии (длительное, затяжное, атипичное с большей частотой осложнений); 2. Дистрофии сопровождаются нарушением иммунного статуса ребенка, что предрасполагает к частым и длительным заболеваниям; 3. Тяжелые дистрофии (гипотрофия 3 ст. ) могут стать непосредственной причиной смерти.

Терминология Термины, принятые в 50 -х гг. XX в. и применяемые для детей первых 3 -х лет жизни: Гипотрофия пренатальная Гипотрофия постнатальная Гипостатура

Гипотрофия – вариант дистрофии, основным признаком которого служит дефицит массы тела по отношению к длине (росту) и возрасту, кроме того, имеют место нарушения трофических и обменных функций организма, снижение толерантности к пище, иммунобиологической резистентности и задержка психомоторного развития.

Гипостатура Пропорциональное снижение всех антропометрических параметров при отсутствии клинических симптомов дистрофии, существенных нарушений социального и биологического анамнеза, нормальных показателях нервнопсихического и моторного развития ребенка. Обычно конституционально или биологически обусловлена. Например, рождение ребенка от низкорослых родителей или недоношенным.

Современный международный термин применяемый для всех возрастов, описывающий только алиментарно-зависимые состояния: Недостаточность питания (белковоэнергетическая недостаточность, malnutrition)

БЭН алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водноэлектролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочнокишечного тракта и других органов и систем

Среди госпитализируемых больных почти 50% составляют пациенты с белково-калорийной недостаточностью

¯ Классификация дистрофии у детей раннего возраста (по Зайцевой) По форме ¯ По происхождению Гипотрофия * 2. Гипостатура 3. Паратрофия По тяжести 1. I степени (10 – 20%)* 2. II степени (20 – 30%)* 3. III степени (> 30%)* Период 1. Начальный 2. Прогрессирования 3. Стабилизации 4. Реконвалесценции Этиология 1. Экзогенная 2. Эндогенная 3. Смешанная 1. ¯ ¯ ¯ 1. Пернатальная 2. Постнатальная 3. Пре-постнатальная Внутриутробная гипотрофия (по М. А. Фатеевой) 1. Невропатическая 2. Нейродистрофическа я 3. Нейроэндокринная 4. Энцефалопатическая

Международная классификация недостаточности питания у детей Waterlow J. C. , 1992 Острая БЭН Хроническая БЭН % от долженствующей массы по росту % от долженствующего роста по возрасту 0 (норма) > 90 > 95 I (легкая) 81 – 90 90 – 95 II (среднетяжелая) 70 – 80 85 – 89 < 70 < 85 Степень Форма III (тяжелая)

Недостаточность питания МКБ-10 (E 00 -E 90) КЛАСС IV. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (E 40 -E 46) НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ E 40 Квашиоркор E 41 Алиментарный маразм E 42 Маразматический квашиоркор E 43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная E 44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени E 45 Задержка развития, обусловленная белковоэнергетической недостаточностью E 46 Белково-энергетическая недостаточность

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА РЕБЕНКА Клинические признаки нормотрофии (синонимы – эуторофия, эйтрофия), характеризующие нутритивный статус здорового ребенка грудного и раннего возраста. были еще в середине ХХ в. были сформулированы академиком Г. Н. Сперанским. В соответствии с ними нормотрофик должен иметь:

1. Чистую бархатистую кожу нежно-розовой окраски; 2. Высокую эластичность кожи; 3. Чистые розовые блестящие слизистые; 4. Умеренно выраженный подкожно-жировой слой с равномерным и правильным отложением жира, благодаря чему ребенок грудного и раннего возраста имеет приятный «округлый» вид; 5. Нормальный тургор тканей; 6. Нормальное развитие мышечной системы, сохранный мышечный тонус; 7. Нормальное течение процессов пищеварения, включающее в себя; - хороший аппетит при относительной неразборчивости к пище; - высокую толерантность к пище (характеризуется нормальными по количеству и качеству стулом и мочой, отсутствием рвоты и частых срыгиваний); 8. Соответствующее возрасту нервно-психическое развитие, в том числе преимущественно положительный эмоциональный фон, жизнерадостность и хороший сон; 9. Достаточный иммунитет (высокую резистентность к инфекциям); 10. Соответствующие возрасту показатели массы и роста при правильной динамике их нарастания.

Основные методы оценки нутритивного статуса ребенка Клинические 1. Анамнестические данные; 2. Клиническое обследование с выявлением специфических признаков дистрофии и гиповитаминоза; 3. Антропометрия; 4. Измерение толщины кожножировых складок Лабораторные 1. Содержание сывороточного альбумина и короткоживущих белков; 2. Оценка иммунного статуса

Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальном периоде ь ь ь ь ь Эндогенные факторы врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, мочеполовой системы, печени) врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, перинатальное поражение нервной системы, внутричерепные кровоизлияния) синдромы мальабсорбции (при лактазной недостаточности, целиакии, муковисцидозе и т. д. ) наследственные иммунодефициты эндокринные заболевания и др. наследственные нарушения обмена веществ хроническое течение алиментарно-зависимых заболеваний (анемия, рахит, дисбактериоз кишечника и др. ) тяжелые инфекционные заболевания тяжелая хроническая патология

Экзогенные факторы алиментарные (количественный и качественный недокорм, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, неправильное и несвоевременное введение прикорма, нарушения режима вскармливания и дефекты ухода)

Клиническое обследование Проведение оценки физического развития, включающей соматометрические и соматоскопические методы. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массовозрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Согласно рекомендациям ВОЗ для эпидемиологических исследований наиболее целесообразно применение показателя Zscore (Z-скор). Он представляет собой отклонение значений индивидуального параметра (например, массы тела или роста) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение соответствующей величины. Положительные значения Z-score свидетельствуют об увеличении, а отрицательные – о снижении антропометрического индекса.

Градации БЭН по величине Z-score 1. Норма - Z-score от – 1, 0 до + 1, 0; 2. Легкое снижение: от – 1, 1 до – 2, 0; 3. Среднее снижение: от – 2, 1 до – 3, 0; 4. Выраженное снижение - Z-score менее – 3, 0

Пример расчета Z-score: Ребенок имеет массу 4 кг, средняя масса для детей такого возраста в данном регионе равна 6 кг, значения стандартного отклонения по массе составляют 1. Z-score = (4 – 6) / 1, то есть – 2, что свидетельствует об уменьшении массы тела.

В международной литературе для характеристики нутритивного статуса часто используют индекс массы тела (ИМТ), представляющий собой отношение массы в килограммах к квадрату роста в метрах. ИМТ = Масса тела (кг) / Квадрат роста (в метрах)

Недостаточное питание и потеря массы тела сопровождаются в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет гипотрофию у ребенка.

Биохимическими маркерами БЭН служат снижение плазменного содержания альбумина, а также короткоживущих протеинов (транстиретин, трансферрин, ретинолсвязывающий белок). Иммунологическими показателями, которые используют для диагностики БЭН, являются абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD 4/CD 8, задержка тестов гиперчувствительности, снижение уровней иммуноглобулинов.

Основные нарушения у детей с белково-энергетической недостаточностью Ø Изменение основных метаболических процессов и состава тела Ø Эндокринный дисбаланс Ø Угнетение иммунной системы Ø Дисфункция желудочно-кишечного тракта

Клинико-патогенетические варианты тяжелой БЭН Ш Маразм Ш Квашиоркор Ш Маразм - Квашиорокор

Маразм • Результат тяжелого белкового и энергетического голодания, дефицита витаминов и минералов • Резкое истощение за счет активной утилизации мышечных белков для поддержания адекватной концентрации пула висцеральных белков (альбумина, липопротеинов), что предотвращает развитие отеков и жировой

Маразм • «Скелетик, обтянутый кожей» академик М. С. Маслов • Кожа серая, цианотичная, сухая, полностью утратившая эластичность, легко возникают язвочки и пролежни • Полное отсутствие подкожного жирового слоя; из-за отсутствия жировых комочков Биша лицо приобретает треугольную форму, впалые щеки, морщинистое «лицо Вольтера» • Явления хейлита и мукозитов • Сквозь истонченную кожу живота контурируются петли кишечника наполненные газами

Квашиоркор В переводе с языка ганского племени Roa – «кваши» - первый, «оркор» - второй. Местное население считает, что второй ребенок у матери убивает первого, т. к. с возникновением новой беременности первого ребенка отнимают от груди матери и переводят на обычное низкобелковое питание местного населения. Впервые описал Вильямс в 1935. Williams CD. Kwashiorkor: nutritional disease of children associated with maize diet. Lancet 1935; II: 1151 -2

Квашиоркор Тетрада Джелифара • Отеки • Отставание в физическом развитии • Атрофия мышц с сохранением подкожного жирового слоя • Отставание в нервнопсихическом развитии

Изменения кожи при квашиоркоре • Отеки появляются на тыльной поверхности стоп, далее и на других участках тела • Гипопигментация кожи в локтевых и паховых складках → на лице → туло-вище - «Красный ребенок» • Участки гиперпигментации с неров -ными контурами (локти, наружные поверхности бедер) • Отслойка эпидермиса • Истончение слизистых, ангулярный стоматит,

Квашиоркор • Депигминтация волос • Гепатомегалия • Спленомегалия • Гипотермия (tº ниже 35, 6 ºС) • Апатия, заторможенность • «Маска страдания» • Выраженная вялость • Летаргическое оцепенение • Лежат в позе плода с целью уменьшения теплоотдачи • Анорексия

Маразм Квашиоркор • Результат тяжелого белкового и энергетического голодания и наслоения инфекции • Имеет признаки и маразма и квашиоркора в виде выраженной атрофии и отеков • Умеренно выраженные изменения кожи и волос

Экзогенная (первичная) гипотрофия 4 группы факторов: ь алиментарный (наиболее часто встречающийся), ь инфекционный, ь токсический, ь существенные нарушения режима, воспитания и ухода.

Вторичная (или эндогенная) гипотрофия Причинами развития является ряд тяжелых соматических заболеваний. Поэтому нередко такой вариант гипотрофии называют еще симптоматической, так как трофические нарушения в этом случае служат признаком основного заболевания.

Клинические признаки недокорма 1. Удлинение времени кормления; 2. Укорочение перерывов между кормлениями (свидетельствует об уменьшении разового объема получаемой пищи); 3. Укорочение времени ночного сна; 4. После кормления ребенок с жадностью пьет воду; 5. После кормления ребенок капризен, беспокоен, с трудом засыпает; 6. Уменьшение числа мочеиспусканий, дефекаций, снижение суточного количества мочи и кала, появление концентрированной мочи. 7. Уплощение весовой кривой

Развернутая клиническая картина Синдром трофических нарушений; Синдром функциональных нарушений ЦНС; Синдром пониженной пищевой толерантности; Синдром пониженной иммунологической резистентности.

Гипотрофия I степени Дефицит массы тела 10 -19 % Рост (центили) 25 -10 Весовая кривая уплощена Цвет кожи бледный Влажность кожи: норма или несколько снижена Эластичность кожи несколько снижена Трофических изменений кожи нет Слой подкожно-жировой клетчатки умеренно истончен, чаще на животе Тургор тканей нерезко снижен

Эмоциональный тонус: беспокойство, часто отрицательные эмоции Рефлексы: норма или снижены Мышечный тонус: норма или снижен Нервно-психическое развитие, сон, терморегуляция чаще в норме Аппетит нормальный Срыгивания или рвота редко Секреторная и ферментативная функция ЖКТ: норма или умеренное снижение Стул в норме Заболеваемость: частые ОРИ Иммунный статус: дисгаммаглобулиемия, снижение неспецифической резистентности

Гипотрофия II степени Дефицит массы тела 20 -29 % Рост (центили) 10 -3 Весовая кривая умеренно плоская Цвет кожи бледный Влажность кожи снижена Эластичность кожи снижена, легко собирается в трудно расправляющиеся складки Трофические изменения кожи - могут быть пластинчатое, отрубевидное шелушение, опрелости, трещины, изъязвления Слой подкожно-жировой клетчатки истончен на животе, туловище, конечностях Тургор тканей снижен

Эмоциональный тонус: превалируют отрицательные эмоции. Синдром «раздражительной слабости» Рефлексы снижены Мышечный тонус снижен Нервно-психическое развитие отставание Аппетит снижен Срыгивания или рвота имеют место Секреторная и ферментативная функция ЖКТ: снижение Стул неустойчивый Заболеваемость: характерны тяжелые затяжные инфекционно-воспалительные заболевания, стертое, атипичное течение. Токсико-септические состояния Иммунный статус: вторичные иммунодефицитные состояния. Значительно снижение неспецифической резистентности

Гипотрофия III степени Дефицит массы тела 30 % и более Рост (центили) ниже 3 Весовая кривая плоская Цвет кожи бледно-серый Кожа сухая Эластичность кожи резко снижена, кожи «висит» продольными и поперечными складками Трофические изменения кожи - могут быть пластинчатое, отрубевидное шелушение, опрелости, трещины, изъязвления Слой подкожно-жировой клетчатки практически исчезает Тургор тканей резко снижен

Эмоциональный тонус: угнетение Рефлексы снижены Мышечный тонус снижен, м. б. гипертонус сгибателей или разгибателей Нервно-психическое развитие - исчезают уже ранее приобретенные навыки Аппетит резко снижен до анорексии Срыгивания или рвота частые Секреторная и ферментативная функция ЖКТ: резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5 -10 раз) Стул неустойчивый Заболеваемость: характерны тяжелые затяжные инфекционно-воспалительные заболевания, стертое, атипичное течение. Токсико-септические состояния Иммунный статус: вторичные иммунодефицитные состояния. Значительно снижение неспецифической резистентности

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Показания к госпитализации: 1. Выраженная гипотрофия (2 или 3 ст. ); 2. Прогрессирование гипотрофии независимо от ее степени при неэффективности терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе или для выяснения этиологии ХРП.

При легкой гипотрофии 1. Выявление причины гипотрофии. Чаще всего это алиментарные погрешности, либо дефекты ухода, воспитания или режима ребенка; 2. Устранение указанных дефектов, нормализация диеты; 3. Контроль эффективности вскармливания с учетом клинической картины и весовой кривой; 4. Выявление и коррекция сопутствующей патологии; 5. Повышение общей калорийности суточного рациона на 10 – 15 % с целью нормализации трофики и массы тела.

Основной продукт питания назначается с учетом основного заболевания (соматического или инфекционного). Предпочтение следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям ( «NAN» , «Нутрилон» , «Симилак» , «Энфамил» , «Нутрилак» и др. ), обогащенным галакто- и фруктоолигосахаридами Расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела Повышение энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка за счет блюд и продуктов прикорма на 2 недели раньше, чем здоровым детям

Реабилитация • Достаточное по частоте и объему питание адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов • Хороший уход, сенсорная и эмоциональная поддержка • Регулярные медицинские осмотры • Адекватная иммунопрофилактика • Витаминная коррекция, в частности Вит. А каждые 6 мес.

При гипотрофии 2 степени (средней тяжести) Омоложение пищи Этапность диетотерапии: n Адаптационный период n Репарационный период n Период усиленного питания

Адаптационный период (2 -5 дней) n n n Расчет питания проводится на фактическую массу тела Число кормлений увеличивается на 1– 2 в сутки с соответствующим снижением объема разового кормления Наряду с женским молоком или стандартными молочными смесями целесообразно использовать смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка

Период репарационный и усиленного питания n n n В течение 5 – 7 дней увеличивают объем кормлений до физиологической нормы Возможно использование специализированных смесей с высоким содержанием белка или молочных смесей для недоношенных детей Белки и углеводы рассчитываются на долженствующую массу тела, жиры – на фактическую

Принципы ведения больных с гипотрофией III ст. Комплексная нутритивная поддержка с применением парентерального, постоянного энтерального зондового питания и постепенным переходом на болюсный режим питания Смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка с постепенным переходом на гиперкалорические смеси Безлактозные или низколактозные смеси Строгое соблюдение правил асептики и антисептики

Благодарю за внимание