ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ 1 -ая кафедра

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ. 1 -ая кафедра детских болезней БГМУ Профессор СУКАЛО А. В.

Определение понятий. Хронические расстройства питания (дистрофии) – неспецифическая реакция организма на неблагоприятные воздействия , приводящая к патологическому распределению подкожно-жирового слоя (↑ или ↓), изменению тургора тканей, цвета кожи, мышечного тонуса, снижению сопротивляемости к инфекциям. Гипотрофия – хроническое расстройство питания с отставанием массы тела от роста (англ. – malnutrition – недостаточное питание).

Этиология постнатальных экзогенных гипотрофий. 1. Алиментарные факторы (количественный или качественный недокорм). 2. Инфекционные факторы (поражение слизистой кишечника и дисбактериоз могут быть вторичными). 3. Токсические препараты (в т. ч. гипервитаминозы). 4. Дефекты режима и ухода.

Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста (Г. И. Зайцев, Л. А. Строганова, 1981) Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела) Степень тяжести Гипотрофия (отставание массы тела от роста) Гипостатура (равномерное отставание в массе тела и росте) Паратрофия а) с преобладанием массы тела над ростом б) с равномерно избыточными массой и ростом) в) с нормальными массой тела и ростом I II III Период Начальный Прогрессирования Стабилизации Реконвалесценции Происхождение Пренатальное Постнатальное Пренатальнопостанатальное Этиология: Экзогенная: Эндогенная: Алиментарная • недокорм • перекорм • несбалансированное питание Аномалии конституции – диатезы Эндокринные и нейроэндокринные расстройства Токсическая Пороки развития: Нарушения Первичные режима (наследственные или Дефекты воспитания и др. врожденные) энзимопатии: Смешанная: экзогенная и эндогенная а) первичные нарушения расщепления и мальабсорбции б) первичные нарушения обмена веществ Первичные иммунодефицитные

Схема патогенеза дистрофий Предрасполагающие факторы: Этиологические факторы: • Алиментарные; • Острые и хронические заболевания; • Недостаточный уход, нарушение; • анатомо-физиологические режима, неправильное воспитание; особенности организма ребенка • Пренатальные; Снижение ферментативной деятельности • Наследственные патологии и врожденпищеварительных желез желудочноные аномалии развития; кишечного тракта Снижение фермен. Нарушение процессов ферментативного Нарушение процессов всасывания тативной активнорасщепления пищи сти крови, наруше. Повышенный расние антитоксичесход тканевых белкой, дезаминируюков, запасов жи. Полигипощей, гликоген- и ра, минеральных витаминоз протромбинобразосолей и микроэлевательной функции ментов печени Дезорганизация Голодание Нарушение деятельности органов и систем, в том числе центральной нервной и вегетативной систем, эндокринных желез, иммунологической Истощение, извращение обмена

Клинико-диагностические признаки гипотрофии у детей. № Основные клинические симптомы I степень III степень 1 2 3 4 5 I. Нарушения упитанности 1. Трофические изменения кожи Умеренная бледность, снижение эластичности Выраженные бледность, сухость, снижение эластичности (кожа легко собирается в складки, которые медленно расправляются) Резкая бледность с сероватым оттенком, сухость, утрата эластичности (кожа собрана в тонкие складки, почти не расправляющиеся) У новорожденных – шелушение кожи, опрелости, трещины, изъязвления 2. Истончение подкожножирового слоя Умеренное, в основном, на животе, туловище, незначительно – на конечностях Выраженное не только на животе, но и на конечностях, контурируются ребра, суставы. Сохранен подкожно-жировой слой на лице. Подкожно-жировой слой отсутствует везде, даже на лице. 3. Снижение тургора тканей Умеренное Выраженное – дряблость тургора тканей. Дряблые складки кожи на конечностях, шее. Резкое – кожа висит многочисленными складками. 4. Кривая массы тела в динамике Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют Снижается 5. Рост (длина тела) Не отстает Некоторое отставание в росте на 1 -3 см. Отчетливое отставание в росте

1 2 3 4 5 II. Нарушения функции пищеварения Нарушение толерантности к пище: 1. Аппетит Не нарушен или несколько снижен Снижен значительно Резко снижен, вплоть до анорексии 2. Срыгивания и рвота Не характерны, бывают редко, главным образом у новорожденных Нередко срыгивания, рвота Часто срыгивания, рвота 3. Характер стула Не изменен 4. Секреторная и ферментативная функции желудка и кишечника В пределах нормы или умеренно снижена (в 2 раза по сравнению с нормой) Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника (в 3 -4 раза по сравнению с нормой). Нарушается всасывание. Резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5 -10 раз по сравнению с нормой). 5. Дисбактериоз Отсутствует или умеренный I степени Отчетливый, чаще II степени Резко выраженный, чаще III степени Неустойчивый (чаще разжиженный, непереваренный, реже – запоры).

1 2 3 4 5 III. Нарушения обмена веществ. 1. Показатели обмена веществ: белкового жирового Гипопротеинемия Дисбаланс аминокислот Выраженные гипопротеинемия и дисбаланс аминокислот. Отрицательный азотистый баланс. Снижение хиломикронемии (ухудшение всасывания жира). Снижение в сыворотке крови общих липидов. Повышение – свободных жирных кислот Глубокие нарушения липидного обмена Усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) умеренное Значительное ПОЛ Резко выраженное ПОЛ усиление углеводного Не нарушен или расходование на энергию резервированных углеводов Гипогликемия, иногда уплощенные гликемические кривые минерального Умеренная гипонатриемия, тенденция к гипокалиемии Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия витаминного Умеренное нарушение фосфорилирования витаминов группы Выраженное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы усиление Гипогликемия, часто плоские гликемические кривые, иногда нарушение гликогеносинтеза Резкое, длительное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы

1 2 3 4 5 IV. Изменения функционального состояния ЦНС 1. Изменение нервнорефлекторной возбудимости, эмоций Повышение или неустойчивость. Беспокойство, частые отрицательные эмоции. Снижение, угнетение, чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения. Превалируют отрицательные эмоции. Превалирует угнетение. Парадоксальные реакции на раздражители. Резко отрицательные эмоции. 2. Физиологические рефлексы Не нарушены или умеренная гипорефлексия Выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов Резко выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных рефлексов. 3. Состояние мышечного тонуса Не нарушен или умеренная мышечная гипотония. Гипотония выражены. Гипотония или гипертония резко выражены. 4. Психомоторное развитие Соответствует возрасту 5. Нарушение сна Не нарушен или умеренно нарушен 6. Терморегуляция Не нарушена у новорожденных – склонность к гипотермии или дистония Отстает Уменьшена глубина продолжительность сна Отчетливо нарушена Исчезают ранее приобретенные навыки и Значительно нарушены глубина и продолжительность сна Значительно нарушена Склонность к охлаждению и перегреванию

1 2 3 4 5 V. Естественная резистентность 1. Иммунитет Умеренно снижен Значительно снижен Резко снижен 2. Заболеваемость Склонность к инфекционновоспалительным заболеваниям Частые инфекционновоспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее их течение Частые инфекционновоспалительные заболевания в тяжелой форме, с исходом в токсическое, септическое состояние. Иногда стертое, атипичное течение заболеваний.

Клиника

Клиника

Схема диетотерапии гипотрофии. При проведении диетотерапии все расчеты проводятся на фактический вес ребенка. Суточное количество пищи определяется исходя из фактического веса: до 4, 5 кг – 1/5; 4, 5 – 6 кг – 1/6; 6 -8 кг – 1/7; больше 8 кг – 1/8, но не более 1 литра. Этап Разгрузка Цель этапа Максимально разгрузить ЖКТ ребенка Кол-во пищи от суточного объема Основные смеси При гипотрофии І ст. -2/3 ІІ ст. -1/2 ІІІ ст. -1/3 Женское молоко, при его отсутствии кислые адаптированные смеси Корригирующие смеси и добавки Питье от суточного объема Оралит, регидрон, 5% р-р глюкозы, овощной отвар, рисовый отвар … Прикорм Длительность этапа в днях 3 -5

Этап Минимальное питание Кол-во Цель этапа пищи от суточного объема Минимальное увеличение белка в пище Основные смеси При отсутствии кислых смесей – сладкие адаптированные смеси Корригирующие смеси и добавки Питье от суточного объема Творог 1 ч. л. или цельный кефир до 50 -70 мл в сутки Оралит, регидрон, 5% р-р глюкозы, овощной отвар, рисовый отвар … Прикорм Длительность этапа в днях 3 -5 -7

Этап Цель этапа Промежуточный а) увеличение белка до 4 г/л; Кол-во пищи от суточного объема Основны е смеси Корригирующие смеси и добавки Питье от суточного объема Прикорм Творог 1 ч. л. или цельный кефир до 50 -70 мл в сутки, но в 2 раза больше; б) увеличение углеводов; Фруктовые соки, пюре; в) увеличение жира. Сливки или растительное масло Длительность этапа в днях 5 -7 Каша, начиная с небольших количеств; 5 -7 То же, в большем количестве 5 -7

Этап Цель этапа Кол-во пищи от суточного объема Основные смеси Корригирующие смеси и добавки Питье от суточного объема Прикорм Длите льность этапа в днях Макси- Постепенно вводятся все прикормы и корригирующие добавки, полагающиеся по мальное возрасту, после чего необходимо провести расчет и коррекцию питания, так, чтобы питание ребенок получал на кг массы: белков 4 -4, 5 г; жира – 6 -6, 5 г; углеводов – 15 -16 г.

Основные принципы лечения гипотрофии: 1. 2. 3. 4. 5. • • • Устранение причины гипотрофии. Диетотерапия. Заместительное лечение (ферменты, витамины). Оптимизация внешних условий. Симптоматическая терапия. Если причины гипотрофии гипогалактия, то необходимо предпринять все усилия по ее ликвидации: Можно давать обе груди. Теплый компресс на грудь. Массаж груди. Рациональное питание кормящей женщины, при необходимости включение в рацион смесей для кормящих матерей – «Лактомил» , «Фемилак-2» , «Олимпик» , «Энфа-мама» , 2 Семилак» . Достаточный отдых кормящей женщины. Усилению лактации способствуют отвары и настои некоторых растений: укроп, тмин, тысячелистник, крапива, фенхель.

Медикаментозные средства для повышения лактации: • Никотиновая кислота 50 -75 мг за 15 -20 минут до кормления (покраснение кожи, зуд); • Витамин Е по 10 -15 мг 2 раза в день; • Витамин А 8, 6% по 4 капли 2 раза в день; • Гендевит (до 30 лет) или ундевит (после 30) по 1 драже; • Глютаминовая кислота 0, 5 по 3 раза в день за час до кормления. Гомеопатические препараты: • Пульсатил; • Композитум; • Млекоин; • Хамомилла по предлагаемым схемам.

Заместительное лечение: • • Ферменты используются в качестве заместительного средства в основном на этапах разгрузки, минимального питания и промежуточном. Используют абомин по 1/3 таблетке 3 раза в день, натуральный желудочный сок по 1 чайной ложке 3 раза в день (развести водой) за 10 -15 минут до еды. При панкреатической недостаточности (не переваренный жир) назначают: Панкреатин 0, 25 3 раза в день после еды; Панзинорм 1 драже в день во время еды; Используют фестал, мексазу, дигестал, креон. Обязательна витаминотерапия курсами по 2 -3 недели. В начале лечения назначают витамин С, В 1, В 6. В последующем (промежуточный и оптимальный этапы) проводятся чередующиеся курсы витаминов А, РР, В 15, Е. Используются стимулирующие средства: Метоцил 0, 05 3 раза в день в течение 3 -х недель; Апилак 5 мг в свечах 3 раза в день в течение 2 -х недель; Пентоксил 0, 015 3 раза в день после еды 2 -3 недели; Настойки пантокрина, жень-шеня 1 капля/год жизни 3 раза в день, карнитин хлорид 20% 10 капель 3 раза в день в течение 30 дней.

Оптимизация внешних условий. Дети-гипотрофики склонны как к переохлаждению, так и к перегреванию. Поэтому температура в помещении должна быть в пределах +24 -27 о. С. Следует одевать ребенка в соответствии с сезоном. При отсутствии противопоказаний и температуре воздуха не ниже -5 о. С показаны прогулки на свежем воздухе (к ногам грелку с температурой примерно 60 о. С). При более низкой температуре воздуха – прогулки на веранде. Весьма важно создание у ребенка положительного эмоционального тонуса (развлекать, брать на руки). Показаны ежедневные теплые (38 о. С) ванны. Обязательны массаж и гимнастика.

Симптоматическая терапия. Она зависит от клинической картины: • При анемии – препараты железа и фолиевая кислота, иногда Эрмасса (если Нв 70 и ниже); • При рахите – витамин Д; • При возбуждении – мягкие седативные препараты, присоединении сопутствующих болезней – их лечение.

Постнатальные эндогенные гипотрофии. • • • Как следует из приведенной выше классификации, гипотрофии у детей могут иметь эндогенное происхождение. Причинами гипотрофии могут быть: нервно-артритический диатез, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, пороки развития ЦНС, ССС, ЖКТ, бронхолегочная дисплазия, первичные мальабсорбции (муковисцидоз, экссудативная энтеропатия, дисахаридазная недостаточность) и т. д. Выраженная, не поддающаяся общепринятой терапии, гипотрофия может быть одним из первых симптомов этих болезней. Принципы лечения остаются такими же как и при экзогенных гипотрофиях, но на первом месте – лечение основного заболевания.

Дистрофии с избыточной массой и паратрофия. • Для правильного понимания этой проблемы следует определиться, что следует понимать под нормотрофией (Маслов М. С. , Сперанский Г. Н. , Тур А. Ф. ): чистая. , розовая, бархатистая кожа без признаков гиповитаминоза; нормальная толщина подкожно-жирового слоя, тургор тканей, тонус мышц; соответствующее возрасту развитие скелета при отсутствии симптомов рахита; психомоторное развитие по возрасту, положительный психо-эмоциональный тонус; хороший аппетит и нормальная работа всех органов и систем; хорошая сопротивляемость к инфекциям, редкие, нетяжело протекающие инфекционные заболевания; рост, вес, индексы физического развития отличаются от нормы не более 5%. • • Если строго подходить к определению «паратрофия» , то этот термин подходит лишь для пациентов с нормальным ростом и весом, что на первый взгляд не совсем логично. Внешне дети-паратрофики производят впечатление пациентов с избыточной массой, однако, при измерении и взвешивании эти показатели оказываются нормальными. Однако, у этих детей и детей с избыточной массой и ростом наблюдаются другие признаки дистрофии: сниженный тургор и мышечный тонус; неправильное распределение подкожно-жирового слоя; отставание моторных и психических навыков; склонность к инфекционным заболеваниям. • • •

Спасибо за внимание