Хронические расстройства питания Проф д м н

Хронические расстройства питания Проф. , д. м. н. А. Н. Узунова

Дистрофия – обобщающий термин всех вариантов хронических расстройств питания. Тип дистрофии - это соотношение массы и длины тела. По типу дистрофии подразделяются на гипотрофии, гипостатуру и паратрофии.

Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного статуса) – хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

• Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарно- зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водноэлектролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочнокишечного тракта и других органов и систем.

Этиологические факторы Экзогенные • Недокорм • Перекорм • Несбалансированное питание • Инфекционные • Токсические • Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагоприятные факторы

Эндогенные • Врожденные пороки развития (сердечнососудистой и бронхо-легочной систем, желудочно -кишечного тракта, печени, мочевыделительной системы) • Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния и др. ) • Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др. ) • Врожденные иммунодефицитные состояния • Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции щитовидной железы и др. ) • Наследственные нарушения обмена веществ

• Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др. ) и гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит) • Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом • Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли, тяжелая сердечная. Дыхательная недостаточность и др. ) • Тяжелая термическая и сочетанная травма

Смешанные – эндогенные и экзогенные

Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста. (Г. И. Зайцева, Л. А. Строганова, 1981 г. ) Тип дистрофии Степень тяжести Гипотрофия 1 степень (отставание массы тела (10 -15%) от роста) 2 степень Гипостатура (16 -30%) (равномерное отставание в массе тела и росте) Паратрофия -с преобладанием массы тела над ростом -с равномерными избыточными массой и ростом -с нормальными массой тела и ростом 3 степень (более 30%) Период Происхождение Начальный Пренатальное Прогрессирования Постнатальное Стабилизации Пренатальнопостнатальное Реконвалесценции

Классификация белково-энергетической недостаточности у детей (по Waterlow J. C. , 1992) Острая БЭН Степень/Форма Хроническая БЭН % от долженствующей % от долженствующего массы по росту роста по возрасту 0 (норма) >90 >95 1 (легкая) 81 -90 90 -95 II (среднетяжелая) III(тяжелая) 70 -80 85 -89 <70 <85

• В патогенезе ведущим является глубокое нарушение обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза

Диагностика: • Соматометрические методы. С 2006 года ВОЗ предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп; • Клинические методы; • Лабораторные методы.

• Одним из показателей белкового питания является показатель белкового питания ПБП • ПБП= азот мочевины общий азот мочи N = 83 -85%. При гипотрофии ПБП уменьшается, при избыточном белковом перекорме ПБП увеличивается.

• Индекс упитанности Чулицкой. Индекс = 3 окружности плеча + окружность голени + окружность бедра - длина тела (в см). N=20 -25

• Индекс пропорциональности Эрисмана Индекс = окружность грудной клетки – ½ от линейного роста (в см) 1 -й год жизни N от +13, 5 до 10 2 и 3 -й год жизни N от + 9 до + 6 см

• ИМТ = масса тела (в кг)/(рост (в м))2

• Z sсore (Z балл) = фактическая масса (кг) –среднее нормальное значение массы (медиана)/стандартное отклонение в эталонной популяции (δ)

Клиническая оценка • Анамнестически данные • Клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза • Антропометрия с расчетом ИМТ и Z sсore • Измерение толщины кожно-жировых складок

Вся симптоматика белково-калорийной недостаточности делится: 1. Синдром трофических расстройств – уменьшение подкожно-жирового слоя, плоская кривая нарастания веса, снижение массы и нарушения пропорций (индекс Чулицкой, Эрисмана), снижение тургора, полигиповитаминоз.

2. Синдром пищеварительных нарушений (анорексия, неустойчивый стул, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в капрограмме). 3. Синдром дисфункций ЦНС (мышечная гипотония, дистония, угнетение, нарушение сна, психомоторного развития).

4. Синдром нарушения гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности (анемия, частые инфекции)

Гипотрофия 1 ст • уменьшение массы тела от долженствующей по возрасту и росту на 10 – 15 %, • центильная оценка соотношения массы тела /росту – от Р 25 до Р 10, • индекс Чулицкой – 10 -20 см • Z-score от 1, 1 Z до -2 Z

Гипотрофия 2 ст • уменьшение массы тела на 16 – 30 %, • центильная оценка – от Р 10 до Р 3, • индекс Чулицкой – от 10 до 0 см • Z-score от 2, 1 Z до -3 Z Гипотрофия 3 ст • уменьшение массы тела более 30 %, • центильная оценка менее Р 3 • индекс Чулицкой – 0 или отрицательный • Z-score < -3 Z

Лабораторная оценка • Уровень электролитов крови • Содержание сывороточных белков (альбумин, трансферрин и др. ) • Оценка иммунного статуса • Снижение уровня Ig, снижение соотношения CD 4/CD 8, задержка тестов гиперчувствительности и др.

Основные правила организации лечебного питания при БЭН: 1. Устранение факторов, обусловливающих голодание 2. Лечение основного заболевания 3. Оптимальная диетотерапия

Адекватная диетотерапия включает в себя • Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания • Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II-III степени в дальнейшем высококалорийная/высокобелковая диета • Систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии • При гипотрофии II-III степени – «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием

• При гипотрофии II-III степени – «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием • Следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма • Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш) • Использование продуктов прикорма промышленного производства

Периоды в лечении гипотрофии: 1. Адаптационный 2. Репарационный 3. Усиленного питания Длительность периодов и число кормлений зависит от степени гипотрофиии

Длительность лечения гипотрофии период длительность периода число кормлений (n) гипотрофия I степени репарационный 7 -10 дней и более по возрасту n=5 -6 (7) гипотрофия II степени адаптационный 2 -5 дня n+1, n+2 репарационный 1 -4 недели n+1, n+2, затем n=5 -6 (7) усиленного питания 6 -8 недель по возрасту n=5 -6 (7) гипотрофия IIIстепени адаптационный 10 -14 дней 1 -2 день n=10 3 -5 день n=7 6 -7 день и> n=5 -6 репарационный 2 -4 недели по возрасту n=5 -6 (7) усиленного питания 6 -8 недель по возрасту n=5 -6 (7)

• При гипотрофии 1 ст расчет питания проводится на долженствующую массу тела по возрасту. • Увеличение числа кормлений на 1 -2 в день. • Введение прикорма своевременное. • Неадаптированные кисломолочные продукты не ранее 8 -9 месяцев. • Основная смесь – грудное молоко, адаптированные молочные смеси, обогащенные пре- и пробиотиками, адаптированные кисломолочные смеси 1/2 объема.

Гипотрофия I степени калорийность ккал/кг/день белки г/кг/день углеводы г/кг/день жиры г/кг/день расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом 0 -3 мес 115 2, 2 13 6, 5 4 -6 мес 115 2, 6 13 6, 0 7 -12 мес 110 2, 9 13 5, 5

• При гипотрофии 2 – 3 ст 1. период адаптации (выяснения пищевой толерантности или период разгрузки 2. репарационный период (промежуточный) 3. период усиленного питания

• 2 ст гипотрофии – период выяснения толерантности 2 -5 дней расчет питания на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в белках, жирах и углеводах, энергии, частота кормлений больше на 1 -2 в сутки. • При необходимости допаивать глюкозосолевыми растворами

• В качестве основной смеси при 2 ст. гипотрофии грудное молоко, формулы обогащенные пробиотиками, олигосахаридами, нуклеотидами. Возможно использование смеси для недоношенных с повышенным содержанием белка. При наличии мальабсорбции смеси специализированные. Отсутствие эффекта – смеси – гидролизаты молочного белка.

• В периоде репарации 2 ст. гипотрофии (5 -7 дней) постепенное увеличение объема кормлений до физиологической нормы. • К концу периода расчет ингредиентов на долженствующую массу тела белков, углеводов, в последнюю очередь жиров. • Вводятся прикормы.

• Организация режима, ухода, массажа, ЛФК • Стимуляция сниженных защитных сил организма • Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений

При 3 степени гипотрофии (БЭН) Парентеральное питание с применением исключительно аминокислот и глюкозы. Жировые эмульсии добавляют в программы парентерального питания не реже, чем через 5 -7 дней от начала терапии с большой осторожностью.

Параллельно парентеральная коррекция дегидротации, нарушуния КЩС и электролитов.

Энтеральное питание – постоянно через зонд капельно в желудок с помощью инфузомата со скоростью введения питательной смеси не более 3 мл/мин, калорийная нагрузка не более 1 ккал/мл, осмолярность не более 350 м. Осм/л.

Показаны полные гидролизаты, не содержащие лактозу, обогащенные СЦТ ( «Альфаре» , «Нутрилон Пепти ТСЦ» , «Нутрилак Пептиды ТСЦ» , «Прегистимил» )

Смеси заменители грудного молока на основе высокогидрализованного белка Название смеси Субстрат гидролиза Алфаре сыворотка Алиментум казеин Нутрамиген казеин Нутрилон Пепти ТСЦ сыворотка Прегимистил казеин Трисопеп сыворотка

1. Смеси не содержащие фенилаланин для детей первого года жизни: Лофеналак (Мид Джонсон) Апонти – ФКУ-40 (Германия) Афенилак (Россия); 2. При целиакии: Нутримиген Прегамил; 3. При муковисцидозе: Портаген;

4. Смеси содержащие пре- или пробиотики: NAN 1, 2 - кисломолочный (Нидерланды) Агуша Gold 1, 2 NAN 1, 2 с бифидобактериями Лактофидус.

Увеличение концентрации смеси проводят медленно, повышая на 1% в день, далее постепенно концентрацию смеси доводят до 13, 5 % (физиологической), а при хорошей переносимости до 15%. Недостаток калоража, нутриентов и электролитов в период употребления данных смесей компенсируют за счет парентерального питания.

Дни назначения смесей 1 -й день Количество лечебной смеси и воды 2 -й день 3 г смеси + 100 мл воды (3% раствор) 4 г смеси + 100 мл воды 3 -й день 5 г смеси + 100 мл воды 4 -й день 6 г смеси + 100 мл воды 5 -й день 7 г смеси + 100 мл воды 6 -й день 8 г смеси + 100 мл воды 7 -й день 9 г смеси + 100 мл воды

Длительность постоянного зондового питания индивидуальная от нескольких дней до нескольких недель (анорексия, рвота, диарея).

Коррекция дисбактериоза Современные приемы: • назначение пробиотиков • назначение пребиотиков • назначение метаболитов бактерий – симбионтов • назначение комплексных пробиотиков и продуктов функционального питания на основе молочно-кислых и пробиотиков • микробиологическая инженерия

Ферменты Креон – 1/3 1/4 капсулы на 120 мл. смеси, панзитрат форте, панцитрат, ликреаза

При дисбактериозе: 1 степени – селективное подавление роста условно патогенной флоры (бактериофаги, энтерол с 1 года по 1 капсуле 2 раза в день 5 дней, детям старше 3 лет 2 капсулы 2 раза в день 7 -10 дней)

2 этап – восстановление флоры (бактерийные препараты из леофильно высушенных штаммов бифидо и лактобактерий: (Бифиформ Бэби по 0, 5 мл 1 раз в день внутрь, Бифиформ КИДС (не содержит лактозы) от 3 до 12 лет по 2 табл 2 раза в день Линекс с 2 лет по 1 -3 капсулы 3 раза в день. Аципол с первых дней жизни 0, 5 капсулы 3 раза в день, старше 6 мес по 1 капс – 3 раза в день

3 этап – стимуляция роста нормальной флоры (Хилак форте 15 -30 капель 3 раза в день. Дюфалак (лактулоза) от 0 -3 лет 2, 5 мл 1 раз в день, с 3 -6 лет 5 мл 1 раз в день, с 7 -14 лет 7, 5 мл 1 раз в день)

• Витаминотерапия • Иммуномодулирующие препараты

ИРС 19 (Иммуномодулирующий Респираторный Спрей 19 штаммов бактерий) 1. Состав: лизат бактерий Diplococcus pneumoniae, Streptococcus, Micrococcus pyogenes (staphylococci), Gafkya tetragena, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Moraxella, Hemophilus influenzae. 2. Способ применения: интраназально с 3 -х месячного возраста. 3. С целью профилактики: по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 недель. 4. Для лечения: в острый период по 1 дозе до 5 раз в день в каждый носовой ход до исчезновения симптоматики.

Способ применения и дозировка ИРС 19 • В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней • В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции ИРС 19 одобрен к применению МЗ РФ у взрослых и детей с 3 -х месяцев.

Дозы и длительность терапии Возраст Острые инфекции 15 дней Рецидивирующие инфекции 15 -90 дней Дети старше 3 лет 1 фл (400 мг) 2 раза в день 1 фл 1 раз в день Взрослые (с 12 лет) 2 фл (800 мг) 2 раза в день 2 фл 1 раз в день Суточная доза на приём не должна превышать 800 мг внутрь для детей старше 3 -х лет и 1600 мг внутрь для взрослых

Имудон Способ применения и режим дозирования Упаковка содержит 40 таблеток для рассасывания (5 блистеров по 8 таблеток), без сахара Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.

Полиоксидоний Назначается с 6 -месячного возраста внутримышечно или внутривенно капельно в суточной дозе 0, 1 – 0, 15 мг/кг 1 раз в сутки через 2 -3 дня. Курс 5 -7 инъекций. Итраназально (3 мг растворяют в 0, 6 мл дистиллированной воды) по 0, 05 – 0, 1 мг/кг в каждый носовой ход 2 -3 раза в день в течение 2 дней (капать дробно через 10 -15 минут). Курс повторяют через 2 дня. Проводят по 5 курсов. Возраст Доза До 1 года 2 -3 капли (0, 5 -0, 7 мл) 1 -3 года 3 -4 капли (0, 7 -1, 0 мл) 3 -5 лет 3 -5 капель (1, 0 -1, 2 мл) 5 -7 лет 7 -10 лет 5 -6 капель (1, 2 -1, 5 мл) 8 -12 капель (2, 0 -3, 0 мл)

Рибомунил 1. Состав: комплекс рибосом бактерий Klebsiella pneumoniae, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Haemophilus influenzae. 2. Способ применеия: 3 таблетки 1 раз в сутки утром натощак с 6 месячного возраста, ежедневно в течение 4 дней каждой из трех недель на первом месяце лечения, а затем 2 -6 месяцев в той же суточной дозе первые 4 дня каждого месяца.