ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Доцент кафедры детских болезней

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Доцент кафедры детских болезней № 1 БЕКТЕНОВА Г. Е. 3

Хронические расстройства питания – дистрофии - характеризуются нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. К хроническим расстройствам питания относятся дистрофии независимо от того, сопровождается ли это расстройство пониженным или повышенным весом по отношению к росту. В группу дистрофий следует включать все заболевания и состояния, которые влекут за собой нарушение процесса питания.

Все дистрофические состояния группируются на: • Состояния, обусловленные недостатком поступления, усвоения пищевых ингридиентов или повышенным их расходованием: гипотрофия, болезни белково-энергетической недостаточности, гиповитаминозы. • Состояния, обусловленные избытком поступления пищевых ингридиентов или пониженным их расходованием: паратрофия, ожирение, гипервитаминозы.

ГИПОТРОФИИ – хроническое расстройство питания с дефицитом массы по росту. Наиболее частым вариантом гипотрофии является белково-калорийная недостаточность. Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а иногда и микроэлементов. По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 2030% и более детей раннего возраста имеют белково-калорийную или другие виды недостаточности питания.

Гипотрофия, особенно у детей раннего возраста, чаще всего развивается в результате недостаточного питания, когда ребенок систематически недополучает каких-либо необходимых ему пищевых веществ (чаще всего — белка и витаминов). Такое неполноценное питание обычно имеет место при нерациональном искусственном вскармливании детей первого года жизни.

Основными биологическими особенностями ребенка раннего возраста является быстрый рост и развитие трофики и равновесие между ними. Нарушение равновесия в организме различных факторов проявляется формированием хронических расстройств питания, которые изменяют в неблагополучную сторону течение болезни, ухудшает прогноз. БЭН – это группа синдромов, чаще всего встречающихся у младенцев и маленьких детей, вызывается диетой, бедной как белком, так и калориями.

Этиологические факторы Экзогенные причины: 1. Алиментарные факторы: количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский, втянутый сосок, «тугая» молочная железа и др. ), ребенка (срыгивания, рвоты, маленькая нижняя челюсть, «короткая уздечка» языка и др. ); качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов, бедность суточного рациона животными белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами).

2. Инфекционные факторы (внутриутробные инфекции, сепсис и повторные вируснобактериальные заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта). 3. Токсические факторы (использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы Д и А, в том числе лекарственные). 4. Анорексия как следствие психогенной и другой депривации, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития, прогулок, массажа и гимнастики

Эндогенные причины: 1. Перинатальные энцефалопатии различного генеза. 2. Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта с полной или частичной его непроходимостью и стойкими рвотами. 3. Наследственные (первичные) иммунодефицитные состояния. 4. Синдром мальабсорбции; целиакия; муковисцидоз. 5. Наследственные аномалии обмена веществ (ферментопатии – галактоземии, фруктоземия, лейциноз, болезни Ниманна-Пика, Тея-Сакса). 6. Эндокринные и нейроэндокринные расстройства (гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм, аномалия вилочковой железы).

Клиническая картина. Нормотрофией считается состояние ребенка, при котором масса тела, рост, размеры и темпы их нарастания соответствуют установленным средним нормам или отличаются от них не больше чем на 10%; у ребенка чистая, розовая, бархатистая кожа, нормальная окраска слизистых оболочек, хорошо выраженная подкожно-жировая складка на животе, на внутренней поверхности бедер; хороший тонус и тургор тканей; развитие скелета соответствует возрасту и не имеет проявлений рахита; развитие психики и моторики не отклоняется от нормы; функции органов не страдают и есть относительная устойчивость к вируснобактериальным заболеваниям.

Клинически различают три степени гипотрофии. • При I степени отставание массы тела составляет 10 -20%; • При II степени 20 -30%; • При III степени более 30%.

Гипотрофия I степени • истончение подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе • жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мыщц снижены • бледность кожных покровов и слизистых оболочек • снижение упругости и эластичности кожи • рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 1120% ниже нормы • общее самочувствие удовлетворительное • психомоторное развитие соответствует возрасту, однако он раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен • имеется склонность к срыгиваниям.

Гипотрофия II степени • подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице • жировая складка дряблая, как бы избыточны на ягодицах, бедрах, хотя иногда бывают и отеки • кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки • тургор тканей снижен, типично уменьшение массы мышц конечностей • масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20 -30% ниже нормы • аппетит снижен, слабость, раздражительность, ребенок беспокоен, криклив, плаксив или вял, безразличен к окружающему • лицо принимает озабоченное, взрослое выражение • имеются признаки полигиповитаминозов • ЧБР III

Гипотрофия III степени • внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутой кожей • подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище и на конечностях, резко истончен или отсутствует на лице • кожа бледновато-серового цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности холодные • кожная складка не расплавляется, так как практически отсутствует эластичность кожи (обилие морщин) • рот выглядит ярким, большим, в углах рта трещины ( «рот воробья» )

Гипотрофия III степени • выявляют молочницу и стоматит • иногда мокнущая эритема кожных покровов • носогубная складка глубокая, челюсти и скулы выдаются, подбородок заострен, зубы тонкие • щеки западают, т. к. исчезают комочки Биша • лицо ребенка напоминает лицо старика ( «вольтеровское лицо» ) • живот растянут, вздут • стул неустойчивый, чаще запор • температура тела понижена, больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается • ЧБР • дефицит массы тела - 30%

Клинико-диагностические признаки гипотрофии у детей Основные 2 степень 3 степень 1 степень клинические симптомы Умеренное, Отсутствует на Подкожны 1. Истончение подкожного в основном на животе, иногда й жировой жирового слоя животе, на груди, резко слой туловище, истончен на отсутствует Незначительно на конечностях. везде, даже конечностях Контурируются на лице ребра, суставы. Сохранен подкожный жировой слой на лице

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 2. Трофичес кие изменения. Выраженные бледность, сухость, снижение эластичности (кожа легко собирается в складки, которые замедленно расплавляют ся) Резкая бледность с сероватым оттенком, сухость, утрата эластичности (кожа собрана в тонкие складки, почти не расплавляющие ся) Умеренная бледность, снижение эластичности

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 3. Снижение тургора тканей. Выраженноедряблость тургора тканей. Дряблые складки кожи на конечностях, шее Резкое. Кожа висит многочислен ными складками Умеренное

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 4. Рост (длина тела) Некоторое отставание в росте на 1 -3 см При отставании в росте и массе тела следует провести дифференциал ьный диагноз с гипостатурой Отчетливое отставание в росте При отставании в росте и массе тела следует провести дифференциал ьный диагноз с гипостатурой Не отстает

Основные клинически е симптомы 5. Нарушение к толерантнос ти к пище: Аппетит 1 степень 2 степень Не нарушен Снижен или значительно несколько снижен 3 степень Резко снижен вплоть до анорексии

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 6. Дисбактериоз Отчетливый, чаще 2 степени Резко выраженный, чаще 3 степени Отсутствует или умеренный 1 степени

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 7. Секреторная и В пределах Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника (в 3 -4 раза по сравнению с нормой) Резкое угнетение секреции и активности пищеваритель ных ферментов (в 5 -10 раз по сравнению с нормой). Резкое нарушение всасывания ферментативная нормы функции желудка или умеренно снижены и кишечника. (в 2 раза по сравнению с нормой)

Основные клинические симптомы 8. Изменение нервнорефлекторной возбудимости эмоций 1 степень 2 степень 3 степень Повышение или неустойчивос ть. Беспокойство частые отрицательн ые эмоции Снижение, угнетение. Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения. Превалируют отрицательные эмоции. Превалирует угнетение. Парадоксаль ные реакции на раздражите ли. Резко отрицатель ные эмоции.

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 9. Физиологи- Не ческие нарушены рефлексы или Умеренная гипорефлекс ия Выраженная гипорефлек сия, неспособнос ть образования новых условных рефлексов Резко выраженна я гипорефлек сия, утрата ранее приобретен ных рефлексов

Основные клинические симптомы 10. Состояние мышечного тонуса 1 степень 2 степень 3 степень Не нарушен или Умеренная гипотония Гипотония или дистония выражены Гипотония или гипертония резко выражены

Основные клинические симптомы 11. Психомотор ное развитие 1 степень 2 степень Соответству ет Отстает возрасту 3 степень Исчезают ранее приобретен ные навыки

Основные 1 степень клинические симптомы 2 степень 3 степень 12. Заболеваемость Частые инфекционновоспалитель ные заболевания, затяжное, рецидивирую щее их течение Частые инфекционновоспалитель ные заболевания в тяжелой форме, с исходом в токсическое, септическое состояние. Иногда стертое, атипичное течение заболеваний. Склонность к инфекционновоспалитель ным заболеваниям

Варианты течения гипотрофий Внутриутробная гипотрофия (задержка внутриутробного развития ЗВУР). Гипостатура – более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Эта форма типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией.

Варианты течения гипотрофий Квашиоркор – своеобразный вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков. Симптомы: 1)нервно-психические нарушения (апатия, вялость, сонливость, заторможенность, плаксивость, отсутствие аппетита); 2) отеки, что создает ложное впечатление упитанности ребенка; 3) уменьшение мышечной массы, плоть до атрофии мыщц, и снижение трофики тканей; 4) отставание физического развития.

Варианты течения гипотрофий Маразм алиментарный (истощение) – встречается у детей дошкольного и школьного возраста – сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе и белка и калорий. Постоянными симтомами моразма являются дефицит массы (ниже 60% стандартный по возрасту массы тела, истощение мыщц и подкожно-жирового слоя, что делает руки больных очень тонкими, а лицо «старческим» )

План лечения Выявление причин гипотрофии и попытка их коррекции или устранения Диетотерапия Организация рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний Ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение

Диетотерапия – основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочнокишечного тракта и центрально- нервной системы. Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание: период выяснения толерантности к пище; переходный период; период усиленного (оптимального) питания.

Диетотерапия Следующими важными принципами диетотерапии у больных гипотрофией являются: использование на начальных этапах лечения легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при отсутствии его адаптированные или частично адаптированные смеси, лучше кисломолочные: ацидофильные «Малютка» , «Малыш» , «Лактофидус» , «Биолакт» , «Бифилин» , мацони и его разведения и др. ), так как у больных гипотрофией часто отмечается дисбактериоз кишечника, недостаточность кишечной лактазы; более частые кормления (7 – при гипотрофии I степени, 8 – при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени); адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и даваемой парентерально жидкости, солей и др. ; регулярный, раз в 5 -7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю – копрограмма.

Период выяснения толерантности к пище при гипотрофии I степени обычно 1 -2 дня, II степени – около 3 -7 дней и III степени – 10 -14 дней. Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее массе тела. Суточный объем молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени – ½ и гипотрофии III степени – 1/3 от должного по массе тела. Калораж при этом составляет: при гипотрофии I степени – 100 -105 ккал/кг в сутки; II степени – 75 -80 ккал/кг в сутки; III степени – 60 ккал/кг в сутки, а количество белка соответственно – 2 г/кг в сутки; 1, 5 г/кг в сутки; 0, 6 -0, 7 г/кг в сутки

Период выяснения толерантности к пище Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3 -4 -го дня даже при тяжелых степенях гипотрофии начал ее прибавлять по 10 -20 и более граммов в сутки. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосолан и др. ). Восстановление нормального объема циркулирующей крови, поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов, стимуляция синтеза белка – задачи первых двух дней терапии при тяжелых гипотрофиях

Период выяснения толерантности к пище При парентеральном питании обязательно добавляют и растворы аминокислот, 5% альбумин. В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10 -20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного (на первом году жизни примерно 1/5 от фактической массы, но не более 1 л).

Промежуточный период. В это время к основной смеси добавляют лечебные смеси (до 1/3 общего объема), т. е. те смеси, в которых имеется большее количество пищевых ингредиентов по сравнению с грудным молоком или адаптированными смесями, уменьшают количество кормлений. Критерием эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25 -30 г, нормализация индекса Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи.

III этап лечебного питания – оптимальное питание это весь срок, остающийся до выведения ребенка из дистрофии. Корригирующие (лечебные смеси) полностью вытясняются физиологическими. Прикорм готовится все более густым и дается в полном объеме. К пюре и каше даются общепринятые пищевые добавки (желток, растительное масло, сливки, творог, мясо). В период усиленного (оптимального) питания ребенок получает при гипотрофии I степени около 140 -160 ккал/кг в сутки, II-III степени – 160 -180 -200 ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10 -15% калоража (у здоровых 7 -9%) т. е. около 3, 5 -4 г/кг массы тела.

Медикаментозная терапия ферментотерапия широко используется как временная заместительная при лечении больных гипотрофией, особенно в период выяснения толерантности к пище. С этой целью используют абомин, желудочный сок, разведенный водой, фестал, мезим и др. Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно панкреатин, панзинорм, панцитрат и др. ;

Медикаментозная терапия витаминотерапия – неотъемлемая часть лечения больного гипотрофией, причем витамины сначала вводят парентерально, а в дальнейшем – внутрь. В первые дни применяют витамины С, В 1, В 6. Начальная доза витамина В 6 – 50 мг в сутки. Дозу и длительность лечения витамином В 6 лучше определять с помощью реакции мочи на ксантуреновую кислоту. Положительная реакция указывает на дефицит в организме витамина В 6. В дальнейшем проводят чередующиеся курсы витаминов А, РР, В 15, В 5, Е, фолиевой кислоты, В 12, но все это уже во 2 -й и 3 -й периоды диетотерапии;

Медикаментозная терапия новорожденным и недоношенным детям с врожденной гипотрофией показан 20% раствор карнитина - хлорида по 1 капле на 1 кг массы тела 3 раза в день внутрь (развести кипяченной водой); с целью улучшения функций печени применяются гепатопротекторы: липоевая кислота, карсил, эссенциале, витамин В 5; при наличии дисбактериоза применяются бактериофаги и биопрепараты (Хилак-форте, бифидумбактерин, бификол, энтерол, лактобактерин) в возрастных дозировках 2 -3 недели;

Симптоматическая терапия зависит от клинической картины гипотрофии. При лечении анемий целесообразно использовать фолиевую кислоту, препараты железа, а при гемоглобине менее 70 г/л переливают эритроцитарную массу или отмытые эритроциты. При гипотрофии I степени у возбужденных детей назначают элениум или другие нейроплегики. После окончания периода выяснения толерантности к пище назначают УФО.

ПАРАТРОФИЯ хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся избыточным весом тела и гидролабильностью тканей. В настоящее время аномальная прибавка массы тела встречается у 12 -4% детей раннего возраста.

ПАРАТРОФИЯ Основной причиной развития паратрофии является неправильное кормление ребенка с нарушением рационального соотношения между основными пищевыми ингредиентами и перекормом углеводами (избыточное количество сладких соков, несколько прикормов из каш в день, злоупотребление бананами, печеньем, использование приготовлении адаптированных смесей большего количества сухого порошка, чем положено), белками (большое количество цельного коровьего молока, творога и др. ).

ПАРАТРОФИЯ Способствуют развитию паратрофии: - лимфатико-гипопластическая и экссудативнокатаральная аномалии конституции; - частые инфекционные заболевания; - анемии; - сложность оценки достаточности исключительно грудного вскармливания.

Клинические особенности. При I степени паратрофии избыток веса составляет 10 -19%, на бедрах и животе жировые складки, на руках и ногах глубокие «перетяжки» . II степени - 20 -29%, жировые складки на груди, спине, подбородке. III степени - 30 -43%, жировые складки на груди, спине, подбородке. .

Клинические особенности. Основными признаками паратрофии являются нервно-психические нарушения: малоподвижность, неустойчивость эмоционального тонуса, вялость, малая активность, вплоть до апатии, сменяющаяся немотивированным беспокойством, «плохой» , поверхностный сон, отставание развития возрастных моторных навыков. Дети выглядят пастозными, рыхлыми, кожные покровы у них бледные, суховатые, иногда с сероватым оттенком, тургор тканей и мышечный тонус – снижены, хотя подкожно-жировой слой выражен достаточно или даже избыточно.

Клинические особенности. Избыточный подкожный слой особенно отчетлив на бедрах, животе, руки тонковаты. Характерна дефицитная анемия, клинические признаки гиповитаминозов. Из-за сниженного иммунитета при паратрофии у детей часты инфекционные процессы – особенно отиты, респираторные, мочевых путей.

Клинические особенности. Могут встречаться расстройства деятельности кишечника: - Мучнистый стул – при перекорме детей углеводами. Испражнения жидкие, имеют кислую реакцию, желтый с зеленым оттенком цвет, содержат слизь. Микроскопически в кале много крахмала, перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот. Вследствие преобладания процессов брожения в копрограмме выявляют слизь, лейкоциты. - Белковый стул – при избытке в рационе продуктов, богатых белками. В кишечнике преобладают процессы гниения, что приводит к отсутствию раздражения кишечника, замедлению перистальтики, почти полному всасыванию из кишечника содержимого, воды. Испражнения необильные, имеют плотный сухой, крошковатый вид, серо-глинистый цвет, гнилостный запах. При микроскопии обнаруживают много детрита, солей жирных кислот, мало нейтрального жира, что обусловлено недостатком углеводов и жирных кислот.

Лечение Нормализация диеты ребенка Введение овощных прикормов, обогащению ее витаминами Ограничение легкоусвояемых углеводов Если ребенок на искусственном вскармливании - перевод на кислые смеси- биолакт, кефир Массаж, гимнастика, регулярные прогулки, закаливание, стимулирующая терапия, лечение рахита, анемии.

Благодарю за внимание!!!

Рахит Рахит— заболевание преимущественно детей первого года жизни. Обычно его связывают с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена в организме ребенка, возникающими из-за недостатка витамина D.

РАХИТ