Хронические осложнения сахарного диабета.
Смертность в UKPDS Окончание исследования (1997): 1/7 всех пациентов умерли (20 лет) На 2000 г. : 1/4 всех пациентов умерли Окончание пост-исследовательского наблюдения: 1/2 всех больных умерли (30 лет)
Зависимость предполагаемой продолжительности жизни от уровня Hb. A 1 c 7% – 83 года n 8% – 42 года n 9% – 28 лет n 10% – 21 год n 11% – 18 лет n А. Ю. Майоров 2008
Эволюция СД 2: концепция метаболической памяти Hb. A 1 C 9. 0 Время для развития осложнений 8. 0 7. 0 6. 0 5 10 годы
Hb. A 1 c – важный прогностический фактор заболеваемости и летальности при ССЗ Летальность при ССЗ, % 14 12 10 8 6 4 2 0 Hb. A 1 c< 6% Hb. A 1 c 6 -7. 9% Hb. A 1 c> 8% Turner et al, 1996; Kuusisto et al, 1994
DCCT Частота прогрессирования ретинопатии 24 20 Стандартная ИТ 16 12 8 4 0 24 20 Интенсивная ИТ 16 12 8 4 0 A 11% 10% Hb. A 1 c 9% 8% 7% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B Hb. A 1 c 0 1 2 3 4 5 6 7 Time During Study (yrs) 9% 8% 7% 8 9 DCCT Research Group. Diabetes 1995; 44: 968 -83.
Биохимические последствия гипергликемии гипергликемия основа Schiff продукты Amadori AGE накопление свободных радикалов
Патогенез хронических осложнений сахарного диабета
Mediators (cytokines) Vascular cells (resident and nonresident) Growth factors: Altered vascular remodeling Altered cell and matrix turnover Altered cell-to-cell and cell-to -matrix contacts TGF-β, IGF, VEGF, PDGF, a. FGF, b. FGF Vasoactive factors: Impaired vascular tone regulation NO, ET-1, PG, TX, AT-II, ANP Coagulation factors: Increased vascular permeability PA, PAI-1, thrombin, tissue factor Pro-aggregant and procoagulant pattern Adhesion molecules: Integrins, cadherins, lectins, Ig superfamily PKC ROS Glc. N Poyols AGEs Hyperglycaemia-dependent abnormal pattern of expression of mediators modulating altered vascular remodeling by acting in a paracrine and autocrine fashion at the level of resident and non-resident vascular cells. PKC, protein kinase C; Glc. N, glucosamine; ROS, reactive oxygen species; VEGF, vascular endothelial growth factor; PDGF, platelet-derived growth factor; a. FGF, acidic fibroblast growth factor; b. FGF, basic fibroblast growth factor; NO, nitric oxide; ET-1, endothelin-1; PG, prostaglandins; TX, tromboxane; AT-II, angiotensin II; ANP, atrial natriuretic peptide; PA, plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor - 1 Di. Mario U. , Pugliese G. , 2001
Диабетическая хайропатия (симптом «молящихся рук» )
Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия n n n ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др. В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена. Развивается при длительности СД > 3 – 5 лет, в основном, в препубертатном и пубертатном возрасте. Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями СД, в том числе задержкой физического развития и катарактой. Диагностика: визуальная путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь. Методы терапии отсутствуют.
Контрактура Дюпюитрена
Липоидный некробиоз
Диабетическая нефропатия специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием ХБП
Прогрессирование протеинурии при сахарном диабете JC Pickup
Патогенез диабетической нефропатии глюкоза Белок мочи гликирование AGEs Повышение внутриклубочкового давления Ang II =рецептор к ангиотензину AT 1 Констрикция эфферентной артериолы Ang II
Роль внутриклубочковой гипертензии в развитии диабетического гломерулосклероза Повышенное внутриклубочковое давление ↑ механический «SHEAR стресс» ↑ цитокины, факторы роста ↑продукция внеклеточного матрикса ↑проницаемость БМК к макромолекулам гипертрофия клубочков Экспансия мезангия Увеличение объема внеклеточного матрикса ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ
Роль ангиотензина II молекул адгезии факторов роста клеток апоптоза TGF- , CTGF PAI-1 • мех. стресс • изменения мезангия • оксидативный стресс • протеинурия • активация NF- B ангиотензин II интрагломерулярного давления GFR каждого отд. нефрона ХБП инфильтрация макрофагами Гибель нефронов Гломерулосклероз, тубуло-интерстициальный фиброз Berk B. , 2001
Правила сбора суточной мочи n n n n n Проводить исследование на фоне компенсации углеводного обмена Исследовать мочу не менее трех раз в течение месяца Исключить высокобелковую диету в день сбора мочии Избегать тяжёлых физических нагрузок в день сбора мочи Не принимать мочегонных препаратов в день сбора мочи Исключить инфекцию и/или другие заболевания почек Учитывать уровень диастолического давления Исключить СН Не исследовать мочу на фоне лихорадки
Скрининг диабетической нефропатии
Классификация альбуминурии Экскреция альбумина с мочой В утр. порции Концентрация альбумина в моче Соотношение альбумин/креат инин крови За сутки нормоальбуминурия <20 мкг/мин <30 мг <20 мг/л микроальбуминурия 20 -200 мкг/мин 30 -300 мг 20 -200 мг/л 2, 5 -25 мг/ммоль (м) 3, 5 -25 мг/ммоль (м) макроальбуминурия >200 мкг/мин >300 >25 мг/ммоль >200 мг/л <2, 5 мг/ммоль (м) <3, 5 мг/ммоль (ж)
Классификация стадий развития ДН (по Mogensen С. Е. ) Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития 1. Гиперфункция почек - увеличение СКФ (> 140 мл/мин); - увеличение ПК; - гипертрофия почек; - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут). В дебюте 2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - утолщение базальных мембран и капилляров клубочков; - расширение мезангиума; - сохраняется высокая СКФ; - нормоальбуминурия. Через 2 -5 лет 3. Начинающаяся нефропатия - микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут); - СКФ высокая или нормальная; - нестойкое повышение АД; Через 5 -15 лет 4. Выраженная нефропатия - протеинурия (более 500 мг/сут); - СКФ нормальная или умеренно сниженная; - артериальная гипертензия 5. Уремия - снижение СКФ < 10 мл/мин; - артериальная гипертензия; - симптомы интоксикации Через 10 -25 лет Через 20 и более лет или через 5 -7 лет от появления протеинурии
Факторы прогрессирования диабетической нефропатии Системная гипертензия n Интрагломерулярная гипертензия n Протеинурия n Гипергликемия n Гиперлипидемия n ↑ потребления белка n Курение n ACE ID полиморфизм n HH Parving, 1999
Эффект использования и. АПФ при СД 40 каптоприл плацебо 30 Прогрессирование смерть, диализ, трансплантация 20 (%) p=0. 006 10 0 0 1 2 Follow-up (годы) 3 4 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 1993
Основные принципы терапии и. АПФ при диабетической нефропатии n n n Лечение и. АПФ следует начинать при выявлении МАУ или ПУ даже при нормальном уровне АД Начинать терапию с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая её до максимально эффективной При лечении и. АПФ требуется обязательное соблюдение низкосолевой диеты (не более 5 г соли в сутки) Терапию и. АПФ проводить под контролем АД, креатинина и калия сыворотки крови Соблюдать осторожность в лечении и. АПФ у пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность двустороннего стеноза почечных артерий)
Стадии хронической болезни почек у больных сахарного диабета Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин/ 1, 73 м 2) С признаками поражения почек (изменения мочи и/или данные визуализирующих методов исследования) Без признаков поражения почек ≥ 90 1 Норма 89 -60 2 Норма 59 -30 3 3 29 -15 4 4 <15 или диализ 5 5 Больные сахарного диабета
Диагностика Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования • Микроальбуминурия, предпочтительно в утренней порции мочи • Протеинурия (в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки) • Осадок мочи • Креатинин мочевина, калий сыворотки • Расчет крови СКФ • Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов • Ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.
Последовательность скрининга диабетической нефропатии (ДН) Исследовать протеинурию (ПУ) в общем анализе мочи, (при отсутсвии мочевой инфекции), исследовать креатинин сыворотки для расчетов СКФ ПУ нет ПУ есть СКФ > 60 Тест на наличие МАУ нет СКФ > 60 СКФ < 60 ДН, стадия ПУ, ХБП 1 -2 МАУ есть ДН, стадия ПУ, ХБП 3 -4 СКФ > 60 СКФ < 60 Лечение ХБП 3 -4 Консультация нефролога Ежегодный скрининг МАУ, креатинин крови для расчета СКФ ДН, Стадия МАУ ХБП 1 -2 ДН, Стадия МАУ ХБП 3 -4 СКФ < 15 ХБП 5 Лечение Выбор ЗПТ СКФ < 15, ХБП 5 Выбор ЗПТ
Лечение Стадия ДН Принципы лечения Микроальбуминурия • Оптимальная компенсация углеводного обмена (Hb. A 1 c < 7, 0 %) • Умеренное ограничение животного белка (1, 0 г/кг массы тела в сутки) • ИАПФ или БРА постоянно; противопоказаны при беременности и лактации • Комбинированная терапия: ИАПФ или БРА + диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета – блокаторы • Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний • Коррекция дислипидемии (статины) • Коррекция анемии • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, НПВС) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований
Стадия ДН Протеинурия Принципы лечения • Оптимальная компенсация углеводного обмена (Hb. A 1 c < 7, 0%) • Ограничение животного белка (0, 8 г/кг массы тела в сутки) • ИАПФ или БРА постоянно; противопоказаны в период беременности и лактации • Комбинированная антигипертензивная терапия: ИАПФ или БРА + диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета- блокаторы • Наиболее эффективны фиксированные комбинации ИАПФ + Индапамид ретард (Нолипрел) и ИАПФ + БКК-НДГП (Тарка) • Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний • Коррекция дислипидемии (статины) • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур • Контроль статуса питания • При нефротическом синдроме и уровне альбумина сыворотки крови менее 2. 3 г/л – в/в капельное введение р- ра альбумина
Стадия ДН ХПНконсервативная Принципы лечения • Оптимальная компенсация углеводного обмена (Hb. A 1 c < 7, 0 %) • Ограничение животного белка (0, 7 – 0, 8 г/кг массы тела в сутки) • СД 1 типа: ИАПФ (при непереносимости – БРА) постоянно; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1, 73 м 2 • СД 2 типа: БРА (при непереносимости – ИАПФ) постоянно; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1, 73 м 2 • Комбинированная антигипертензивная терапия: ИАПФ или БРА + диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета- блокаторы • Наиболее эффективны фиксированные комбинации ИАПФ + Индапамид-ретард (Нолипрел) и ИАПФ + БКК-НДГП (Тарка) • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция дислипидемии (статины) • Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур • Контроль статуса питания • При нефротическом синдроме и уровне альбумина сыворотки крови менее 2. 3 г/л –в/в капельное введение р-ра альбумина
Стадия ДН ХПНтерминальная Принципы лечения • Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению при ДН на стадии протеинурии в зависимости от СКФ > 30 мл/мин • Гликвидон • Гликлазид • Репаглинид • Глимепирид • Эксенатид • Инсулин СКФ < 30 мл/мин • Инсулин
Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и ХПН Ø Ø СКФ < 15 мл/мин/1, 73 м 2 Калий сыворотки > 6. 5 мэкв/л Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких Нарастание белково-энергетической недостаточности
Диабетическая ретинопатия микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения
Vein Disc Fovea Optic cup Artery
Осмотр глазного дна
Важность расширения зрачка Зрачок не расширен Зрачок расширен
Классификация Стадия ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки 1. Непролиферативная Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудативные очаги Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) – снижение остроты зрения 2. Препролиферативная (тяжелая непролиферативная по F. L‘Esperance) Множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные сосудистые аномалии 3. Пролиферативная Рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в облсати диска зрительного нерва, в парацентральных зонах, ретинальные, преретинальные кровоизлияния
Микрофотография сосудов глазного дна (пациент с непролиферативной ретинопатией)
Dot Hemorrhage
Hard Exudates Blot Hemorrhages Dot Hemorrhages
Классификация Стадия ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки 1. Непролиферативная Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудативные очаги Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) – снижение остроты зрения 2. Препролиферативная (тяжелая непролиферативная по F. L‘Esperance) Множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные сосудистые аномалии 3. Пролиферативная Рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в облсати диска зрительного нерва, в парацентральных зонах, ретинальные, преретинальные кровоизлияния
Blot Hemorrhages Flame Hemorrhages Cotton Wool Spot
Blot Hemorrhages Venous Beading IRMAs Exudates Looping capillaries
Классификация Стадия ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки 1. Непролиферативная Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудативные очаги Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) – снижение остроты зрения 2. Препролиферативная (тяжелая непролиферативная по F. L‘Esperance) Множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные сосудистые аномалии 3. Пролиферативная Рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в облсати диска зрительного нерва, в парацентральных зонах, ретинальные, преретинальные кровоизлияния
Диагностика Обязательные методы 1. 2. 3. 4. Определение остроты зрения (визометрия) Измерение внутриглазного давления (тонометрия) Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела Офтальмоскопия при расширенном зрачке Дополнительные методы 1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография сетчатки 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) 6. Измерение полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография сетчатки
Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии диабетической ретинопатии Стадии диабетической ретинопатии (ДР) ДР нет Непролиферативная ДР с макулопатией Препролиферативная ДР Пролиферативная ДР Частота осмотра Терминальная ДР Не менее 1 раза в год Не менее 2 раз в год По показаниям, но не менее 3 раз в год 3 -4 раза в год По показаниям, но не менее 3 -4 раз в год По показаниям Регресс после лазерной коагуляции сетчатки По показаниям, но не менее 3 -4 раз в год
Лечение Лазерная коагуляция сетчатки n Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией n Медикаментозная терапия: интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис)* (при невозможности выполнения лазерной коагуляции сетчатки) *- в настоящее время препарат Луцентис зарегистрирован для лечения n неоваскулярной (влажной) формы возрастной макулярной дегенерации у взрослых.
Показания к лазеркоагуляции сетчатки Абсолютные Возможные n n n • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (высокого риска) • Клинически значимый макулярный отек • Пролиферативная диабетическая ретинопатия, не относящаяся к группе высокого риска • Некоторые случаи препролиферативной диабетической ретинопатии При исходно крайне выраженной декомпенсации углеводного обмена в сочетании с уже имеющейся диабетической ретинопатии быстрое улучшение компенсации может сопровождаться выраженным ухудшением диабетической ретинопатии и снижением остроты зрения. По этой причине при Hb. A 1 c > 10 % и наличии препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии лазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения компенсации углеводного обмена. Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять очень медленно и только после выполнения лазеркоагуляции сетчатки в полном объеме.
Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог) n n n Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4 – 6 мес. ). Тракционная отслойка сетчатки. Старые фиброзные изменения стекловидного тела. Диагностика диабетической ретинопатии на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии. Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при диабетической ретинопатии малоэффективно и не рекомендуется.
Диабетическая полинейропатия комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета
Повреждение нервных волокон при диабетической полинейропатии
Классификация n Диабетическая полинейропатия сенсорная (симметричная) n моторная (симметричная) n сенсомоторная (симметричная) n n Автономная (вегетативная) нейропатия n Диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или СМ нервов) American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Diabetes Care. 1988
Периферическая полинейропатия.
Острая болевая нейропатия
Автономная нейропатия
Диабетическая сенсорная полинейропатия n Утрата защитной чувствительности n Фактор риска развития язвенных дефектов стопы n Монофиламент (5. 07/10 g Semmes-Weinstein )
Классификация диабетической нейропатии Симметричная нейропатия q Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия q Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон q Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия Асимметричная нейропатия q Мононейропатия q Множественная мононейропатия q Радикулопатия q Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия q Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия
Диагностика Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополните льные Сенсорная Нарушение чувствительности: • вибрационной • температурной Касание теплым/ холодным предметом с разницей в 1 о. С (Тип-Терм) • болевой Покалывание неврологической иглой • тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца • проприоцептивной Моторная Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности 1 -й плюсневой кости Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами • мышечная слабость • мышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка Биотезиометр Электронейро миография
Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Автономная (вегетативная) Дополнительные • Кардиоваскулярная форма • Ортостатическая проба (снижение АД > 30 мм. рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное) • Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежение на выдохе более чем на 10 уд. /мин. • Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд. /мин. • Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения) • Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между мак. И мин. ЧСС в течение суток < 14 уд. /мин. ) • ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR < 1, 2) • Гастроинтестинальная форма • Оспрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) • Rg ЖКТ • ЭФГДС • Сцинтиграфия желудка • Электрогастрография • Урогенитальная форма • Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявление эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) • Урофлоуметрия • УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) • УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена • Нераспознаваемая гипогликемия • Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии)
Лечение диабетической нейропатии Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение длительной стойкой компенсации СД Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза) Антидепрессанты: • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) • трициклические антидепрессанты (ТЦА) Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов • Прегабалин (150 – 600 мг/сутки) • Габапентин (300 – 3600 мг/сутки) • Карбамазепин (200 – 800 мг/сутки) Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов • Трамадол (100 – 400 мг/сутки) Антиоксиданты Блокирование свободных радикалов • Тиоктовая кислота (600 мг/сутки) Препараты местного действия Местно-раздражающее Местно-обезболивающее • Капсаицин • Лидокаин Дулоксетин (60 мг/сутки) Амитриптилин (25 – 150 мг/сутки) Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина
Скачать презентацию Хронические осложнения сахарного диабета Смертность в UKPDS
занятие 3 до стопы.ppt