Хронические очаги инфекции и патология верхних дыхательных путей

Хронические очаги инфекции и патология верхних дыхательных путей. Шабалов А. М. , Клюхина Ю. Б. , Евтюков Г. М. , Иванов Д. О.

На рецидивирующие и хронические заболевания ЛОР-органов приходится до 20% общей заболеваемости и 22% временной нетрудоспособности матерей, связанной с уходом за больными детьми (Б. В. Шеврыгин, Н. И Куранов, 1985 г. ) Распространённось хронического тонзиллита у детей – 12 -15%, у взрослых – 4 -10% (И. Б. Солдатов, 1990 г. ) ЧДБ составляют 20 – 65% детской популяции Среди ЧДБ младше 4 лет хронический тонзиллит выявляется у 37% (Р. К. Игнатьева, Т. М. Максимова, 1980 г. ), от 1 до 4 лет – до 70% (В. А. Попа, И. М. Ботнарь, 1988 г. )

У детей с проявлениями аллергии и наследственным предрасположением к ней иммунный ответ идёт с недостаточной выработкой противовирусных факторов защиты, стимуляцией Ig. E-ответа, что ведёт к большей заболеваемости и персистенции вирусов у таких детей.

Лимфоидное глоточное кольцо Пирогова. Вальдейера. Глоточная миндалина – аденоиды ; Трубные миндалины ; Язычная миндалина; Нёбные миндалины.

Лимфоидное глоточное кольцо Пирогова. Вальдейера - единая лимфоэпителиальная ткань, первая линия иммунной защиты организма от антигенов. Влияет на формирование системного иммунитета, на синтез антител, образование иммунных комплексов, продукцию регуляторных цитокинов, интерлейкинов, медиаторов воспаления и аллергии. Нёбные миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов и сами продуцируют лимфоциты, выполняя кроветворную функцию, При повышенной антигенной нагрузке Влимфоциты миндалин синтезируют все классы иммуногдобулинов, у детей первых 3 -5 лет - преимущественно класса М и Е, у школьников и подростков – класса А и G.

В основе гиперплазии лимфоидной ткани лежит лимфатический диатез или наследственное предрасположение (Ю. Е. Вельтищев, 1996 г. ), а также обусловлена микробной инфекцией ( L. Brodsky et al. , 1998). Хронический тонзиллит и аденоидит обычно рассматриваются как различные заболевания, хотя есть все основания считать их взаимосвязанными процессами. Пусковым фактором являются патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин из-за ослабленного антигенспецифического иммунного ответа организма.

Признаки лимфатического диатеза ( Ю. Е. Вельтищев, 2003) Отягощённый семейный анамнез Увеличение массы тела: ожирение, «рыхлость» , пастозность Гиперплазия всех групп л/узлов, миндалин, аденоидов (при отсутствии воспаления), вилочковой железы Повторные ОРЗ Склонность к гипогликемии Дислипидемия: гиперлипидемия, гиперхолистеринемия, повышенное содержание в плазме триглицеридов Снижение экскреции с мочой 17 -кс, снижение уровня кортизола в крови Относительный и абсолютный лимфоцитоз (персистирующий) Снижение иммуноглобулина А, повышение ЦИК-ов Недостаточность симпатико-адреналовой системы (при заболеваниях!) Иногда: повышенный уровень альфа-фетопротеина и стигмы д-за Повышенная проницаемость стенки кишечника (пищевая аллергия, не связанная с атопией, проходящая к 2 -3 годам) Кожные поражения: дерматиты, экземы (не атопической природы)

МКБ 10 J 35 – хронические болезни миндалин и аденоидов; J 35. 0 – хронический тонзиллит; J 35. 1 – гипертрофия миндалин; J 35. 2 – гипертрофия аденоидов; J 35. 3 – гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов; J 35. 8 – другие хронические болезни миндалин и аденоидов; J 35. 9 – хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточнённая.

Биоценоз глотки (кафедра ЛОР болезней лечебного факультета РГМУ B- H STR -в норме не встречается L- H STR -10 5 -6 КОЕ/мл Y – H STR-10 5 -6 КОЕ/мл Staph aureus 10 3 КОЕ/мл Neisseria spp 10 2 -4 КОЕ/мл Haemophilus spp 10 2 КОЕ/мл Corinobacteriae 10 2 -3 КОЕ/мл Candida 101 -3 КОЕ/мл Enterococcus 10 4 -5 КОЕ/мл Lactobacteriae 10 3 КОЕ/мл Bifidobacteriae 10 3 КОЕ/мл )

Количественный состав микрофлоры полости рта в норме : -стрептококки – 10 6 -7 -лактобактерии – 10 3 -стафилококки – 10 3 -грибы рода Candida – 10 2 Бактерии группы кишечной палочки отсутствуют.

В лакунах миндалин постоянно присутствуют микроорганизмы, здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются Т- и В-лимфоцитам, развиваются антиген-специфические реакции. Дисбаланс между микро- и макроорганизмом ведёт к формированию хронического тонзиллита.

Хронический тонзиллит – инфекционноаллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин. Антигены, образующиеся при деструкции миндалин, и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют аутоиммунные реакции и приводят к срыву иммунологической толерантности.

В патогенезе ХТ наиболее доказанной является этиологическая роль вгемолитического стрептококка группы А. Стрептококковая инфекция встречается у 1/3 - ½ больных хроническим тонзиллитом.

+эритрогенный токсин

Варианты тяжёлого течения. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) «Ревматогенные» штаммы: -молекулярная мимикрия эпитопо М-протеина (синовия, мозг, миозин), -М-протеин обладает свойствами суперантигена, -Перекрёстно-реактивные эпитопы штаммов. Тяжёлая инвазивная БГСА-инфекция (синдром стрептококкового токсического шока). 10 -20% первичный очаг в носоглотке.

Синдромы: Инфекционный (вследствие воздействия микробных факторов стрептококка), Токсический (обусловлен действием токсических субстанций стрептококка), Аллергический (связан с действием продуктов распада стрептококков и термостабильной фракции эритрогенного токсина).

Актуальность проблемы стрептококковой инфекции. Повышение частоты гнойных осложнений хронического тонзиллита (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи, медиастениты), Рост стрептококковых заболеваний (на ревматические приходится 14 -15% всех хронических заболеваний в РФ, рост на 0, 2 -0, 5% в год, рост аутоиммунных заболеваний), Тяжёлые инвазивные формы стрептококковых инфекций (некротический фасциит и миозит, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис), Возврат исчезнувших из циркуляции штаммов (штамм серотипа М 1 – генерализованные и инвазивные формы стрептококковой инфекции). Первичной локализацией ГСА является слизистая оболочка глотки и нёбные миндалины.

Клинические проявления стрептококковой инфекции зависят от локализации процесса, различного соотношения между токсигенностью и вирулентностью возбудителя и состоянием макроорганизма, степенью его антибактериального и антитоксического иммунитета, аллергической настроенности и неспецифической резистентности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХТ Повторные ангины (у 20 -30%); Местные жалобы: периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфоузлов, першение в горле, ощущение «полноты» в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. Общие жалобы: боли в области сердца иили суставов, слабость, утомляемость, субфебрильная температура Наличие ряда заболеваний (постстрептококковые заболевания): ревматизм, гломерулонефрит, инфекционный неспецифический полиартрит.

Коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, др. ) Заболевания кожи (псориаз, экзема, экссудативная эритема, Pustulosis Palmaris et Plantaris (РРР)) Поражение периферических нервов (плексит, радикулит) Заболевания крови (sircle cell desease – Hb. SS) Аутоиммунные заболевания центральной нервной системы ( «PANDAS» - Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders assotiated with streptococcal infections): - расстройства движения (хорея, тики, дистония, паркинсонизм); - психические нарушения (особенно – эмоциональные); - расстройства сна Другие (тиреотоксикоз, Ig. A-нефропатия,

Классификация тонзиллитов (по И. Б. Солдатову, 1975) Острые: Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенноплёнчатая ангина; Вторичные: А) при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе); Б) при заболеваниях системы крови (инфекционном мононуклеозе, лейкозе, др). II. Хронические: Неспецифические: А) Компенсированная форма; Б) Декомпенсированная форма. Специфические (при инфекционных гранулёмах – сифилисе, туберкулёзе, склероме)

Симптомы острого тонзиллита и их оценка в баллах ( скрининговая шкала Mc. Isaak). (3 БАЛЛА – ВЕРОЯТНОСТЬ СТРЕПТОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ 30%, 4 БАЛЛА – ВЕРОЯТНОСТЬ 70%) 4 -5 БАЛЛОВ – НЕОБХОДИМОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, 0 -1 БАЛЛ – НЕ ПОКАЗАНА. Повышение температуры тела выше 38* +1 балл Отсутствие кашля +1 балл Увеличение и болезненность шейных лимфатических лимфоузлов +1 балл Яркая гиперемия глотки, увеличение миндалин или гнойно-экссудативные явления +1 БАЛЛ Возраст моложе 15 лет +1 БАЛЛ Возраст старше 45 лет - 1 БАЛЛ

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками Разрыхлённые или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин Регионарный лимфаденит

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХТ (В. Н. ЗАК, 1933) 1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный и неязвенный (воспалительный процесс локализуется в лакунах миндалин). 2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (наибольшие изменения в лимфаденоидной ткани) 2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит (обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин) 3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит (развитие рубцовой ткани в основном в области «капсулы» и паратонзиллярной ткани)

Классификация хронического тонзиллита (по Б. С. Преображенскому-В. Т. Пальчуну, 1964) Простая форма (только местные признаки воспаления, в том числе при «безангинной» форме) Токсико-аллергическая форма I (местные проявления и наличие общих проявлений: тонзиллогенной интоксикации, субфебрилитета, функциональных нарушений со стороны сердца, артралгий) Токсико-аллергическая форма II

Классификация хронического тонзиллита (по Л. А. Луковскому, 1966) Компенсированный Субкомпенсированный (повторные ангины при отсутствии местных и общих осложнений) Декомпенсированный (местные и общие осложнения: паратонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация, кардиотонзиллярный синдром; тонзиллогенные инфекционно-аллергические заболевания – ревматизм, нефрит, псориаз).

Классификация хронического тонзиллита (по Ю. М. Овчинникову) Компенсированный (консервативная терапия) Декомпенсированный (хирургическое лечение)

Уровни диагностики стрептококковой инфекции (по Н. Брико) Первый уровень – в приёмном отделении, в поликлинике, здравпункте: - ранняя экспресс-идентификация возбудителя (получение результата через 2 -15 минут) чувст-ть 95 -100%; спец-ть 6080%. Второй уровень– в общеклинических лабораториях: - микробиологические исследования (посев и идентификация возбудителя) – ГСА выявляется у 46 -50% больных с ХТ; чувст -ть 90%, спец-ть -95 -99%. - серологическая диагностика (определение титра антител к экстацеллюлярным антигенам - гиалуронидазе и стрептолизину в реакции нейтрализации энзимов) – выявляются у 38% больных с ХТ. Возрастание титра антител начинается через 1 -2 недели после возникновения инфекции, максимальный титр – через 3 -5 недель, возврат к нормальным величинам происходит через 2 -6 месяцев. Третий уровень - в специализированных лабораториях и стрептококковых центрах: - углублённый микробиологический и серологический анализ,

На результат микробиологических исследований влияют: Правильность забора материала; Наличие в материале гемолитических стафилококков (Stafillococcus aureus), которые отличаются бурным ростом (такие ассоциации встречаются в 56, 5%); Культуральными методами не выявляютя стрептококки, персистирующие внутриклеточно; Использование питательных сред с добавлением донорской крови, содержащей антитела к ГСА (вместо эритроцитов барана); Наличие биоплёнок.

НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО СТРЕПТОКОКК ИЗВЕСТЕН КАК ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ ПАТОГЕН, ОН ПРОДУЦИРУЕТ И МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРОНИКАТЬ В ТОНЗИЛЛЯРНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ. (A. Osterlund)

При электронно-микроскопическом исследовании ткани миндалин, удалённых в ходе тонзиллэктомии у пациентов с декомпенсированным ХТ, было выявлено внутриклеточное (в цитоплазме эпителиальных и соединительнотканных клеток) и внутритканевое присутствие бактерий (стрепто- и стафиллококков). В этих случаях ГСА доступен не всем антибиотикам и не может быть диагностирован обычными культуральными методами. (Г. С. Мальцева, СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2008)

Около 65 -80% инфекционных поражений вызываются бактериями, формирующими биоплёнки (Н. А. Вознесенский, НИИпульмонологии ФМБА России, 2008). Биоплёнки – полимикробные фиксированные сообщества микроорганизмов, внедрённые в синтезированный ими полимерный матрикс, который адгезирован к органической или неорганической матрице. (Costerton, 1978)

Скоординированная деятельность сообщества микробов делает их мало уязвимыми для факторов защиты организма (фагоциты неспособны поглощать биоплёнки, в отличие от планктонных клеток); Антибиотик, высокоактивный при тестировании in vitro при тестировании в чистой культуре, может оказаться in vivo малоэффективным; Культуральные методы не выявляют все те бактерии в составе биоплёнок, которые жизнеспособны, но не культивируются. (для идентификации МО в составе биоплёнок используют ПЦР и ПЦР с обратной транскриптазой, электрофорез в геле и высокоэффективная жидкостная хроматография с флюоресцентной гибридизацией in situ, быстрое секвестирование)

Методические рекомендации. Методы бактериологического исследования условнопатогенных микроорганизмов в клинической микробиологии. (утверждены МЗ РСФСР 19. 12. 1991 по состоянию на 27. 03. 2007, А. Н. Калюк) ++++ - обильный рост сливающихся колоний (108 м/кл) +++ - массивный рост изолированных колоний (107 м/кл) ++ - умеренный рост множества сосчитываемых колоний (не менее 50) (105 -106 м/кл) + - скудный рост единичных колоний (30 -50) (104 м/кл) Этиологически значимым содержанием бактерий в 1 мл (1 г) материала признаётся 107 и выше.

Мазки из зева и носа (приказ № 535) I степень обсеменения- очень скудный рост II степень обсеменения -скудный рост Говорят о носительстве или контаминации III степень обсеменения -умеренный рост IV степень обсеменения -обильный рост Говорят о этиологической роли возбудителя

С возрастом ребёнка меняется спектр патогенной и условно-патогенной флоры (пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, микоплазма, реже – хламидии) выделяемой из лакун миндалин больных детей, но ведущее место занимает пиогенный стрептококк. По данным ряда авторов, преобладающей патогенной флорой в возрасте 5 -7 лет являются стафиллококки.

Лечение хронического тонзиллита Консервативное: - антибактериальная терапия по результатам микробиологическогообследования; - повышение неспецифических защитных сил организма (закаливание, рациональное питание, курортно-климатические факторы, поливитамины); - обследование и лечение всей семьи; - средства иммунокоррекции (ПРИВИВКИ – ПНЕВМО-23, рибомунил, ИРС-19, Бронхомунал, имудон и др. ); - средства рефлекторного воздействия (иглорефлексотерапия, мануальная терапия, новокаиновые блокады); - санация нёбных миндалин: а) промывание лакун миндалин (антисептики, антибиотики, ферменты противогрибковые препараты, др. ); б) отсасывание содержимого лакун; в) введение в лакуны лекарственных веществ; г) инъекции в миндалины лекарственных веществ д) смазывание миндалин (раствор Люголя, колларгола, хлорфиллипта, настойкой прополиса с маслом и др. ) е) полоскания горла. - физиотерапевтические методы (ультразвук, УФО миндалин, СВЧ, УВЧ, индуктотермия, магнитотерапия, электрофорез).

Хирургическое – при декомпенсированной форме, а также при отсутствии эффекта от консервативной терапии. -противопоказания: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжёлая форма сахарного диабета, активная форма туберкулёза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации.

Хронический аденоидит – это общее инфекционное заболевание с локализацией в лимфаденоидной ткани носоглотки и характеризующееся наличием признаков экссудации, пролиферации и альтерации. (Гаращенко Т. И. )

Персистирующие в аденоидной ткани бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессовв полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо. Возникает «порочный круг» : аденоиды вызывают нарушение носового дыхания, что препятствует излечению насморка, а последний обусловливает дальнейшее увеличение аденоидных разрастаний (С. И. Мостовой, 1970)

Клинические проявления хронического аденоидита Синдром назальной обструкции; нарушение дыхания во сне; Характерный внешний вид; изменения лицевого скелета; Секреторные отиты; снижение слуха; Рецидивирующий гнойный средний отит; Рецидивирующие синуситы; Запах изо рта; Длительный влажный кашель; Покашливание; Субфебрилитет; Нарушение поведенческих и когнитивных функций.

Степень аденоидных вегетаций. 1. 2. 3. - аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника, днём ребёнок дышит спокойно, во время сна дышать становится труднее. - аденоиды прикрывают верхние 2/3 сошника, дети часто храпят ночью, днём носовое дыхание несколько затруднено. - аденоиды прикрывают весь или почти весь сошник, носовое дыхание резко затруднено ночью, умеренно – днём. У пациентов с аллергическим ринитом аллергическое воспаление вовлекает не только слизистую оболочку носа, но и лимфаденоидную ткань.

Диагностика степени аденоидов. Эндоскопия носоглотки; Задняя риноскопия; Боковая рентгенограмма черепа; Пальцевое обследование носоглотки; Риноманометрия (исследование степени назальной обструкции).

с

Консервативное лечение хронического аденоидита. 1. Ирригационно-элиминационная терапия (Аква-Марис, Салин, Квикс); 2. Активная санация (перемещение по Проэтцу, аспирация); 3. Системная антибактериальная терапия по результатам бактериологического обследования; 4. Топические антибактериальные препараты (бактробан(mupirocin), изофра, полидекса – комбинированный препарат); 5. Муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин); 6. Топические кортикостероиды (Назонекс, Фликсоназе, Тафен); 7. Повышение неспецифических защитных сил организма; 8. Иммунокорегирующая терапия; 9. Вакцинация; 10. ФТЛ, лазеротерапия.

Элиминационно-ирригационная терапия. Буферный раствор (р. Н 7, 6) хлорида натрия способен стимулировать мукоцилиарный транспорт (время транспорта сахарина уменьшалось на 3, 1 мин. ) Благодаря разнице концентраций гипертонический раствор соли(более 0, 9%) избыточная жидкость из слизистой перемещается в полость носа. Гипотоничекие растворы угнетают цилиарную активность.

Антиконгестанты. Отрицательные моменты. Цилиотоксичность (консервантыантисептики: бензалкония хлорид, моногидратлимонная кислота), Резорбтивное действие (нафазолин, тетризолин, меньше — фенилэфедрин) Тахифилаксия.

Распространённость гиперплазии аденоидных вегетаций при аллергическом рините превышает таковую в популяции в 2 -3 раза.

Назонекс значительно уменьшал размеры гипертрофии аденоида у детей через 40 дней лечения Закрыто 90% носоглотки До лечения Berlucchi et al. Pediatrics. 2007; 119: e 1392. Аденоид закрыват 50% левой хоаны после лечения

Хирургическое лечение. Неэффективность консервативной терапии; Стойкое снижение слуха; Выраженная назальная обструкция, приводящая к эпизодам апноэ; Деформация лицевого скелета; Рецидивирующий средний гнойный отит; хронический отит; Рецидивирующий и хронический синусит; Рецидивирующие трахеиты, бронхиты, фарингиты; Аденоиды III степени (относительное).

Обнаружение у больных ХТ стрептококковой инфекции требует проведения системной антибактериальной терапии. Выбор антибактериального препарата должен базироваться на данных о наличии в лакунах нёбных миндалин золотистого стафилококка и внутриклеточной персистенции вгемолитического стрептококка.

Антимикробные средства выбора при стрептококковой инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes (группы А, В) Препараты 1 -го ряда – бензилпенициллин , феноксиметилпенициллин; Препараты 2 -го ряда – амоксициллин, ампициллин; Препараты 3 -го ряда - макролиды, цефалоспорины I-II поколения, клиндамицин.

Лечение стафиллококковой инфекции.

Бактробан (mupirocin) мазь интраназальная 2% Мупироцин производится путём ферментации микроорганизма Pseudomonas fluorescens. Подавляет изолейцин-трансфер-РНК-синтетазу, что приводит к нарушению синтеза белка в бактериальной клетке. Вследствие специфического механизма действия и уникальной химической структуры, не обнаруживает перекрёстной резистентности с другими антибиотиками. In vitro активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов: Staph. aureus (в т. ч. Штаммы, резистентные к метициллину и продуцирующие в-лактомазу), Staph. epidermidis, других коагулазонегативных видов Staph. , Str. spp, Haemophilus infuenzae, Neiss. gonorrhoeae, Neiss. meningitidis, Citrobacter frenae, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Bordetella pertussis.

Бициллинопрофилактика (при наличии ревматических пороков сердца - пожизненно). Бензатин-бензилпенициллин 1200 тыс. ед. +300 тыс. ед. новокаиновой соли бензилпенициллина (бициллин-5) до 8 лет 600 тыс. ед. , старше 8 лет 1200 тыс. ед 1 раз в 3 недели. . Бензатин-бензилпенициллин (Экстенциллин )(масса до 27 кг — 600 т. ед, более 27 кг — 120 тыс. ед. , старше 12 лет — 2400 тыс. ед. 1 раз в 3 недели. Недостаточная эффективность у 1337%. Снизило частоту ОРЛ в 4 -17 раз.

Перспектива. 26 — валентная вакцина, содержащая эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штаммов, не вступающих в перекрёстную реакцию с тканевыми антигенами человека.

Спасибо за внимание.