Хронические обструктивные болезни легких Мультимедийный атлас к практическим

Хронические обструктивные болезни легких Мультимедийный атлас к практическим занятиям у студентов 5 курса лечебного факультета

ХОБЛ собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), бронхиальная астма (БА) тяжелого течения, включая муковисцидоз (МВ), облитерирующий бронхолит (ОБ) и бронхоэктатическую болезнь (БЭ). Признак по которому формируется ХОБЛ это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности

Вероятность значения факторов Внешние факторы Внутренние факторы Установленная Курение. Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит а-антитрипсина Высокая Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO 2, NO 2, O 3 ). Другие профессиональные вредности. Бедность, низкое социальноэкономическое положение. Пасивное курение в детском возрасте Недоношенность. Высокий уровень Ig. E. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания. Возможная Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С. Генетическая предрасположенность [группа крови А(II), отсутствие Ig. A]

Место воспаления в патогенезе ХОБЛ

Роль оксидативного стресса в патогенезе ХОБЛ

Классификация ХОБЛ по степени тяжести Степень тяжести Основные клинические признаки Функциональные показатели Легкая Непостоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Отдышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы ОФВ 1>70% от должных величин. Объемные показатели нормальные. Средняя Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Отдышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы ОФВ 1 – 50 -69% от должных величин. Увеличение остаточной емкости легких. Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ Тяжелая Постоянный кашель. Отдышка в покое. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Дистанционные хрипы. Признаки правожелудочковой недостаточности ОФВ 1 менее 50% от должных величин. Гипоксия, гиперкапния. Признаки легочного сердца на ЭКГ. Утомление дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести Клинические и лабораторные признаки Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Кашель Непостоянный Постоянный, наиболее выраженный по утрам Постоянный Отдышка Лишь при интенсивной физической нагрузке При умеренной физической нагрузке В покое Цианоз Отсутствие При эмфизематозном типе – после физической нагрузки, при бронхитическом постоянно Постоянный Выделение мокроты Скудная, преимущественно по утрам Постоянное, не более 60 мл в сутки

Парадоксальный пульс Отсутствует Появляется после физической нагрузки Постоянный Аускультативные симптомы Определяются не всегда Рассеянные разнотемборные сухие хрипы, эпизоды дистанционных хрипов Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы Эритроциты, гемоглобин Норма Более 5, 0 х 1012/л Более 150 г/л ЭКГ Норма После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца Постоянные признаки легочного сердца ФДВ ОФД 1 80 -70% от должных 80 -70% величин 69 -50% от должных величин 69 -50% Менее 50% от должных величин 50% Газы крови Норма Ра. О 2 80 мм рт. ст. рт. Гипоксемия при физической нагрузке 65<Ра. О 2<80 мм рт. ст. 65< рт. Гипоксемия, гиперкапния в покое Ра. О 2< 65 мм рт. ст. рт. Рентгенография легких Не выявляется патологии Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства

Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ Импратропиума бромид малое действие Добавление В 2 -агонистов Отмена В 2 -агонистов малое действие добавление пролонгированного теофилина Оптимальное действие Продолжение лечение

Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия) Степень тяжести Бронходилататоры Антибактериальные средства Муколитики, секрет Кортикостероиды олитики Оксигенотерапия Легкая М-холинолитики переодически Не требуется При явлениях мукостаза Не требуется Средняя М-холинолитики постоянно, В 2 -агонисты при необходимости, метилксантины (по показаниям) Вакцинация при инфекционных рецидивах более 2 раза в год При явлениях мукостаза При неэффективности максимальных доз бронхолитиков Не требуется Тяжелая М-холинолитики + В 2 агонисты постоянно, метилксантины, приминение небулайзеров Не требуется При явлениях мукостаза При неэффективности максимальных доз бронхолитиков Длительная молопоточная оксигенотерапия Ра. О 2 ниже 60 мм рт. ст. рт.

Лечение обострения ХОБЛ Степень тяжести лечения Антибактериальные средства Бронходилататоры Кортикостероиды Гемодилюция Мукорегуляторы Оксигенотерапия Легкая При признаках инфекционного процесса М-холитики (увеличение дозы)+В 2 -агонисты Не требуется Назначаются Не требуется Средняя При признаках инфекционного процесса М-холтнолитики+В 2 агонисты (небулайзер), метилксантины (возможно внутривенно) При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно Приповышении Нb Нb более 150 г/л, эритроцитаферез, дезагреганты Назначаются При снижении Ра. О 2 ниже 60 мм рт. ст. , рт. молопоточная через маску или носовой катерер Тяжелая При признаках инфекционного процесса М-холтнолитики+В 2 агонисты (небулайзер или (небулайзер внутривенно), метилксантины (возможно внутривенно) При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно Эритроцитаферез, дезагреганты Назначаются Малопоточная через маску или носовой катерер

Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности разивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса.

При обструктивном бронхите ведущим симптомом является постепенно прогрессирующая одышка, тогда как продуктивный кашель и катаральные явления со стороны бронхов крупного и среднего калибра могут быть выражены в различной степени или же отсутствовать вовсе. В периоды обострений одышка может значительно усиливаться. Больные с выраженной картиной обструктивного бронхита чаще имеют гиперстеническое телосложение, избыток массы тела; у них отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, акроцианоз, иногда пальцы имеют форму «барабанных палочек» , ногти — «часовых стекол» . При перкуссии в верхних отделах за счет эмфиземы может определяться тимпанический звук, подвижность диафрагмы ограничена. При де компенсации «легочного сердца» отмечаются набухание шейных вен, усиленный эпигастральный толчок, акцент II тона над легочной артерией, увеличение и болезненность печени, асцит, анасарка.

Клиника ДН Лицо больного с вентиляционной дыхательной недостаточностью и диффузным (серым) цианозом.

Клиника ДН Утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей по типу «часовых стекол» (пальцы Гиппократа)

Вынужденное положение больного во время приступа бронхиальной астмы

Рентгенологические данные малоинформативны при необструктивном бронхите. При обструктивном — нередко выявляются тяжистость, сетчатость легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, обеднение рисунка и повышенная прозрачность в области верхушек, расширение легочных артерий в корнях, увеличение правых отделов сердца.

Рентгенограмма ОГК при хроническом обструктивном бронхите

Бронхофиброскопия позволяет визуально оценивать характер изменений слизистой оболочки проксимальных бронхов, наблюдать за их динамикой в процессе лечения, а также дает возможность исключить бронхогенный рак, туберкулез бронхов, бронхостенозы и другие локальные изменения, требующие специального внимания и лечения.

n n Бронхоскопия. Изменения формы киля бифуркации трахеи во время выдоха при экспираторном стенозе трахеи и главного бронхов: укорочение и расширение бифуркации трахеи. Бронхоскопия. Изменения формы просвета трахеи при трахеомаляции: трахея во время выдоха приобретает искривленную, щелевидную форму.

n n Бронхоскопия. Эндофитный рак левого главного бронха с инфильтрирующим ростом. Бронхоскопия. Метастазы рака в лимфатические узлы бифуркационной области: уплощение и расширение карины бифуркации трахеи, инфильтрация медиальных стенок обоих главных бронхов.

Исследование внешнего дыхания позволяет выявлять и определять степень бронхиальной обструкции. На ранних стадиях развития последней обычное спирографическое исследование представляется недоста точно чувствительным. Более информативен анализ петли «поток—объем» , при кото ром выявляется снижение пиковых объемных скоростей форсированного выдоха (МОС 50— 75)-Этот метод нашел применение при проведе нии массовыхскрининговых обследований для раннего выявления больных обструктивным бронхитом. С нарастанием обструктивных из менений последние выявляются с помощью обычной спирографии - снижение ОФВ ниже 75 % и теста Вотчала — Тиффно (офв/жел) ниже 60 %.

Эмфизема легких — органическое поражение легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Для вторичной эмфиземы, связанной с хроническим бронхитом, более характерны пожилой возраст, несколько большая толерантность к нагрузкам, продуктивный кашель, пикническое телосложение и склонность к полноте, выраженный цианоз, симптоматика «легочного сердца» (набухание шейных вен, расширение границ сердца, увеличение печени, асцит), гипоксемия, гиперглобулия и некоторые другие признаки.

Эмфизематозная грудная клетка: а ~ вид спереди; б ~ вид сбоку.

Эмфизематозная грудная клетка заметно значительное выбухание в надключичных областях,

Рентгенологически увеличены общая площадь и прозрачность легочных полей, сосудистый рисунок ослаблен, местами не прослеживается. Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сердце небольших размеров, «висячее» . Сагиттальный размер грудной клетки увеличен, ретростернальное пространство расширено.

Рентгенограмма при эмфиземе легких