ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович Ставрополь, 2007 г.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Миелопролиферативные процессы • Хронический миелолейкоз • Эритремия (истинная полицитемия) Лимфопролиферативные процессы • Хронический лимфолейкоз • Множественная миелома

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Опухоль из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, которые дифференцируются до зрелых форм Клеточный субстрат - преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы В 86 -88% случаев обнаруживается Филадельфийская хромосома почти во всех клетках костного мозга – гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах, мегакариоцитах Миелоидная ткань разрастается в костном мозге, вытесняет жир в плоских костях. Костномозговое кроветворение появляется в трубчатых костях (эпифизах, диафизах). Миелоидная ткань разрастается в селезенке, печени. Увеличивается количество мегакариоцитов. Развивается миелофиброз, иногда – пневмосклероз (при лечении миелосаном) Чаще болеют мужчины 30 -70 лет

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗ v Начальная. Случаи с наличием Рh-хромосомы лишь в небольшом числе клеток костного мозга. Практически не диагностируется v Развернутая v Переходная v Терминальная

Клинические стадии ХМЛ и лабораторные показатели I стадия, развернутая II стадия, переходная III стадия, терминальная, бластный криз Лейкоциты Более 50*109/л, нейтрофилез (за счет нейтрофильных гранулоцитов всех стадий созревания), эозинофилия, базофилия (эозонофильнобазофильная ассоциация) 50 -100*109/л, все клетки гранулопоэза, увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты 20 -30%, базофилия) До 50*109/л, много незрелых лейкоцитов Тромбоциты Нормальное содержание тромбоцитов Тромбоцитоз, реже тромбоцитопения Тромбоцитопения Бласты До 1 -3% До 10% Более 10%, появление уродливых бластов Морфология красного костного мозга Богат клеточными элементами, преобладают элементы гранулоцитарного ряда. Может быть увеличено содержание эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов Многоклеточность, выраженный сдвиг гранулопоэза влево, увеличение содержания промиелоцитов, содержание бластов около 10% Сдвиг гранулопоэза влево, содержание бластов увеличивается, эритропоэз и тромбоцитопоэз угнетены

ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА • Тяжесть, небольшая боль в левом подреберье за счет увеличения селезенки • Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов при нормальном самочувствии больного • При лейкоцитозе более 20 -30 х 109/л слабость, потливость, повышенная утомляемость • Гипертромбоцитоз иногда до 1000 -1500 х 109/л (в 1/3 случаев с самого начала) • Возможно раннее увеличение абсолютного количества базофилов и эозинофилов (ассоциация)

КРИТЕРИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА • Быстрое увеличение размеров селезенки и печени. Высокий процент бластов в селезенке и развитие миелоидной ткани в печени • Резистентность к цитостатикам (предвестник бластного криза) – снижение лейкоцитов при прогрессирующем увеличении селезенки и печени (ранний признак) • Лихорадка без видимой причины • Сильные боли в костях • Появление очагов саркомного роста – лейкемидов, представленных бластами, содержащими Ph-хромосому, и более зрелыми гранулоцитами в лимфоузлах, любом органе и костной ткани (достоверный признак) • Нейролейкемия • Бластоз в костном мозге и крови на фоне угнетения нормального кроветворения (бластный криз)

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА (1) Первично сдерживающее лечение (уменьшение плацдарма относительно небольшой опухоли) Поддерживающее лечение (после нормализации числа лейкоцитов) Уничтожение бластных клеток (в терминальной стадии) Показание к назначению лечения – установление диагноза ХМЛ Ближайшие показатели эффективности лечения: • Быстрое уменьшение признаков интоксикации – потливости, слабости • Сокращение размеров селезенки

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА (2) • Гидроксимочевина (гидреа, литалир), миелосан для регулярного • приема под контролем уровня лейкоцитов (3 -7 х109/л). Гидреа имеет меньше побочных эффектов и не ухудшает результаты ТКМ. Псевдоремиссия (сохранение Рh-хромосомы). Интенсификация лечения при выявлении признаков прогрессирования Аллогенная трансплантация костного мозга от НLAсовместимого донора. Повышает выживаемость больных. Возможность 12 -20% ввиду отсутствия гистосовместимого донора

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА (3) • Лечение препаратами интерферона- (3 -10 МЕ/сут). Повышает выживаемость больных. Достигается цитогенетический ответ – отсутствие или снижение (менее 35%) количества Phпозитивных клеток как основной критерий увеличения выживаемости. Лечение длительное – пока сохраняется гематологическое улучшение и, особенно, цитогенетический ответ • Полихимиотерапия при высоком риске (AVAMP, « 7 + 3» ). 3 -4 курса в год с монотерапией между курсами и в терминальной стадии – в зависимости от варианта бластного криза (лимфоидного, нелимфоидного) • Блокатор мутантной тирозинкиназы - гливек

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХМЛ ПРЕПАРАТАМИ ИНТЕРФЕРОНА- • Полная ремиссия. Отсутствие симптомов, спленомегалии, число лейкоцитов менее 9 х109/л, нормализация лейкоцитарной формулы, тромбоцитоз менее 350 х109/л • Частичная ремиссия • Полный цитогенетический ответ (отсутствие Рh-позитивных клеток) • Частичный цитогенетический ответ (менее 35% клеток) • Малый цитогенетический ответ (35 -95% клеток) • Отсутствие цитогенетического ответа (все клетки Рhпозитивные)

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА (4) Ш Облучение селезенки (2 -4 Гр). Возможно при выраженной спленомегалии Ш Облучение внекостномозговых инфильтратов Ш Эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара при нейролейкемии Ш Уменьшение массы опухолевых клеток – спленэктомия + лейкоцитаферез интермиттирующий (4 -5 раз в месяц) или интенсивный (4 -5 раз в неделю) для поддержания состояния компенсации

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ) Хронический лейкоз с поражением на уровне клеткипредшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией и сохраненной способностью дифференцироваться по 4 -м росткам, преимущественно по красному На определенном этапе к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия селезенки Заболеваемость 0, 6 -1, 6 на 100 000. Наблюдаются семейные случаи

ПРИЗНАКИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Анамнез -кровотечения при экстракции зубов, тонзиллэктомии -кожный зуд после ванны - «хорошие» показатель красной крови Жалобы -слабость -тяжесть в голове -жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые аспирином /эритромелалгия/ Объективные данные - повышение АД - покраснение кожи, инъекции сосудов склер - увеличение селезенки

СТАДИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ I (начальная). Умеренная плетора, небольшой эритроцитоз. Панмиелоз в к/м. Сосудистые и висцеральные осложнения редки. Продолжительность 5 лет и более. Селезенка несколько увеличена, но пальпируется редко (повышенная секвестрация клеток) II (развернутая, пролиферативная). Выраженная плетора, гепатоспленомегалия, рецидивирующие тромбозы, истощение. Эритроцитоз, гипертромбоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, панмиелоз. Базофилия. В красном костном мозге – тотальная гиперплазия трех ростков. Повышена концентрация мочевой кислоты в сыворотке IIА – без миелоидной метаплазии селезенки IIБ – с миелоидной метаплазией селезенки III (анемическая). Гепатоспленомегалия с миелоидной метаплазией органов. В крови панцитопения. Миелофиброз красного к/м

ГЕНЕЗ СИМПТОМОВ ПРИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Повышение АД. Повышение периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови, нарушение кровообращения в почках (тромбоз, склероз артерий) Эритромелалгия, тромбозы, кровотечения. Нарушение микроциркуляции за счет повышения вязкости крови, замедления кровотока, увеличения массы эритроцитов, локального внутрисосудистого или диссеминированного внутрисосудистого свертывания Спленомегалия. Миелоидная метаплазия + плетора

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Категория А А 1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов. А 2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%). А 3. Увеличение селезенки. Категория В В 1. Лейкоцитоз более 12*109/л(при отсутствии температурной реакции, инфекций). В 2. Тромбоцитоз более 400*109/л. В 3. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций). В 4. Увеличение ненасыщенной витамин В 12 -связывающей способности сыворотки крови. Диагноз достоверен при наличии трех признаков категории А или двух признаков категории А и одного признака категории В.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Симптоматические (вторичные) эритроцитозы – абсолютные и относительные 1. Абсолютные /повышение образования эритропоэтинов/ - тканевая генерализованная гипоксия + с артериальной гипоксимией /высотная болезнь, заболевания сердца, легких/ с карбоксигемоглобинемией /курение/ + без артериальной гипоксимии /гемоглобинопатии со сродством к О 2 и др. / - Опухоли - Локальная ишемия почек /стеноз артерий, кисты, гидронефроз/ 2. Относительные /вторичные, гемоконцентрационные/ стресс-эритроцитоз, артериальная гипертония, неврастения, прием диуретиков, синдром Гайсбека Первичный эритроцитоз (семейные немиелопролиферативные заболевания)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ • Трепанобиопсия подвздошной кости обязательна во всех случаях • При чисто эритроцитемических формах (без спленомегалии, лейко- и тромбоцитоза: – Определение массы циркулирующих эритроцитов в сочетании с определением объема плазмы – Определение содержания эритропоэтинов (исключение патологии почек)

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ 1. Кровопускания (эритроцитаферез) 2. Антиагреганты 3. Цитостатики

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (1) Кровопускания (эритроцитаферез) • • Преимущество – отсутствие лейкозогенного действия Показания: Недавняя и доброкачественно текущая эритремия Чисто эритроцитемический вариант Репродуктивный возраст больного Рецидивы после цитостатической терапии со снижением лейкоцитов и тромбоцитов Уменьшается зуд, уратовый диатез, размеры селезенки изменяются мало. Осложнения – реактивный тромбоцитоз, тромбозы, дефицит железа Противопоказания – тромбозы в острой стадии Методика кровопусканий: 500 мл (350 мл у пожилых) через день или через 2 дня (амбулаторно). Число процедур – по показателям крови. До, во время и на 1 -2 недели после кровопусканий – реополиглюкин, курантил, аспирин, гепарин Контроль показателей крови каждые 6 -8 недель

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (2) Антиагреганты, сопутствующая терапия • Аспирин 300 -500 мг/сут • Курантил 150 -200 мг/сут • Гепарин 5000 ЕД 2 -4 раза в день п/кожно (профилактика) и до 30 000 ЕД/сут п/кожно или в/венно (лечение) • Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин (клексан) 0, 5 -1 мг/кг в сутки (профилактика) или 1 мг/кг 2 раза в сутки (лечение). Фраксипарин • Свежезамороженная плазма при острых тромбозах • Аллопуринол 0, 3 -1 г/сут для уменьшения уратового диатеза, в том числе профилактически (200 -500 мг/сут) при лечении кровопусканиями и цитостатиками • Гипотензивные средства при повышенном АД (кроме диуретиков)

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (3) Цитостатики ь ь ь Показания Эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом на фоне кровопусканий Висцеральные и сосудистые осложнения Тяжелое состояние больного Недостаточная эффективность предшествующей терапии кровопусканиями Плохая переносимость кровопусканий, осложнения их тромбоцитозом Возраст старше 50 лет, невозможность организации лечения кровопусканиями и контроля за ним

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (4) Цитостатики Ш Гидроксимочевина 30 мг/кг в день внутрь, разделенная на 2 приема – 1 неделя. Затем поддерживающая доза 15 -20 мг/кг в день пока число лейкоцитов превышает 3, 5 х109/л, тромбоцитов – 100 х109/л Ш Интерферон- 3 -5 МЕ 3 раза в неделю (Пегасис, Пег-Интрон) Ш Комбинация цитостатиков и кровопусканий Поддерживающее лечение цитостатиками не рекомендуется (малая эффективность, лейкозогенное действие). При склонности к рецидиву – своевременное курсовое лечение

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (5) Анемическая стадия • При дефиците железа – заместительная терапия • При аутоиммунном генезе анемии, тромбоцитопении, для уменьшения размеров селезенки – глюкокортикостероиды от 2 недель до 2 -3 месяцев с отменой • Спленэктомия • При исходах в острый лейкоз или хронический миелолейкоз показана полихимиотерапия

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты Основные признаки – лимфатический лейкоцитоз, увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, обусловленные разрастанием лимфоцитов Цитопенический синдром, развивающийся при хроническом лимфолейкозе, обусловлен действием аутоантител к созревающим или зрелым клеткам крови и костного мозга (аутоиммунитет), подавлением клеток-предшественниц эритропоэза неопухолевыми Т-супрессорами, киллерными свойствами самих лейкозных клеток

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Клиника • Длительное время – лишь лимфоцитоз (40 -50%) при колебании общего количества лейкоцитов на верхней границе нормы • Лимфоузлы нормальных размеров, но увеличиваются при инфекциях (ангине), затем приходят к норме • На протяжении месяцев лейкоцитоз может не превышать 3050 х109/л. Больной при этом соматически компенсирован • Постепенное увеличение л/узлов на шее, в подмышечных впадинах, затем в брюшной полости, средостении, паховых областях • Общие для всех лейкозов неспецифические явления: слабость, повышенная утомляемость, потливость • Рост общего количества лейкоцитов до 100 х109/л и более, лимфоцитов до 80 -90% • Появление цитопений (тромбоцитопении, анемии)

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Стадии и клинические проявления Лимфоцитоз (начальная) • Стадия 0. ХЛЛ ограничен лимфоцитозом. Прогноз в целом благоприятный (средняя продолжительность жизни 10 -12 лет) Присоединение клинических проявлений (развернутая) • Стадия I. Лимфоаденопатия: увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные, тестоватой консистенции • Стадия II. Спленомегалия, прогноз хуже (продолжительность жизни 4 -7 лет) Возникновение аутоиммунной патологии (терминальная) • Стадия III. Аутоиммунная гемолитическая анемия • Стадия IV. Аутоиммунная тромбоцитопения Гематологические симптомы ухудшают прогноз – длительность жизни менее 18 месяцев В терминальной стадии возможно появление очагов саркомного роста

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Диагностика ь Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз ь Тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови (вспомогательный признак) ь Более 30% лимфоцитов в костном мозге (вплоть до тотального замещения лимфоцитами костного мозга), диффузное разрастание лимфоидных клеток в трепанате ь Увеличение лимфатических узлов, селезенки с диффузной пролиферацией лимфоцитов (не обязательный признак) ь В начале болезни в крови пролимфоцитов и лимфобластов нет, они появляются по мере развития болезни с максимумом в терминальной стадии

ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА - Доброкачественная - Прогрессирующая - Опухолевая - Абдоминальная - Селезеночная - Пролимфоцитарная - Костномозговая

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА /ВОЗМОЖНЫ УЖЕ В РАЗВЕРНУТОЙ ФАЗЕ/ - Анемический и геморрагический синдромы /поражение костного мозга, появление антител/ - Гипогаммаглобулинемия А, М, G и связанные с ней инфекционные осложнения – бактериальные, грибковые, вирусные /пневмонии, флегмоны, герпетическая инфекция и др. / - Аллергические реакции немедленного типа на прививки, укусы комаров - Иммунокомплексные осложнения – синдром Шенлейна-Геноха, Полиневрит - Инфильтрация 8 пары черепномозговых нервов /ослабление слуха, нейролейкемия, корешковый синдром/ - Саркомный рост в лимфоузле /редко – бластный криз/ - Внезапная анурия /ОПН за счет инфильтрации паренхимы/ - Экссудативный плеврит, асцит

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА /1/ На ранней стадии при стабильном лейкоцитозе 20 -30 * 109/л – терапия «ждать и наблюдать» (wait and watch) Показания к началу лечения Появление В-симптомов: - лихорадка - похудание - потливость Появление А-симптомов: - лейкоцитоз выше 50* 109/л - увеличение лимфоузлов - гепатоспленомегалия - аутоиммунные феномены - учащение инфекционных осложнений - трансформация в лимфоидную опухоль

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА /2/ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ Глюкокортикоиды. Только при тяжелых аутоиммунных осложнениях преднизолон 60 -90 мг/сут Алкилирующие химиотерапевтические средства. При прогрессирующей опухолевой и пролимфоцитарной формах хлорамбуцил 5 -10 мг 1 -3 раза в неделю циклофосфамид 200 -400 мг ежедневно /8 -12 г на курс/. Между курсами 2 -4 недели Аналог пурина / флударабин /. При тяжелой прогрессирующей и опухолевой формах и неэффективности хлорамбуцила; при аутоиммунных феноменах флударабин 25 мг/м 2 в/в 5 дней подряд /6 -10 курсов/

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА /3/ Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам СОР /циклофосфамид, винкристин, преднизолон/ СР /винбластин вместо винкристина/ СНОР /СОР + доксорубицин/ - в случаях озлокачествления опухоли Новые методы лечения Терапевтические моноклональные антитела /мабтера/ и их интеграция в полихимиотерапевтические схемы ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Высокодозная терапия с последующей трансплантацией клеток крови или к/мозга у больных моложе 50 -60 лет СПЛЕНЭКТОМИЯ При аутоиммунных осложнениях для купирования панцитопении, при селезеночной форме СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Профилактика инфекций /изоляция больного, антибиотики, лечение нейтропении/

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА) Лимфопролиферативная опухоль. Относится к группе парапротеинемических гемобластозов наряду с макроглобулинемией Вальденстрема и болезнью тяжелых цепей Опухоль системы В-лимфоцитов, которая дифференцируется до стадии секреции иммуноглобулинов. Клетки опухоли сохраняют способность к синтезу и секреции иммуноглобулинов (парапротеинов) – и это их важнейшая особенность. Класс и тип секретируемых миеломой ИГ определяют иммунохимический вариант – выделяют А, D, E, G, M-миеломы без различий в клинике, морфологии клеток, лечении. Встречаются миеломы, не секретирующие ИГ Встречается 1: 100 000 в год. Возраст 40 -70 лет. Одинаково болеют мужчины и женщины

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ - Диффузно-очаговая 60% - Диффузная 24% - Множественно-очаговая 15% - Редкие формы (склерозирующая, с висцеральными поражениями) 1%

СИНДРОМЫ ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ - КОСТНОМОЗГОВОЙ Оссалгии, переломы, костные дефекты формы: остеолитическая, кистозно-трабекулярная ( «мыльные пузырьки» ), диффузный остеопороз - БЕЛКОВОЙ ПАТОЛОГИИ Секреция моноклонального патологического иммуноглобулина: парапротеин в крови, белок Бенс-Джонса, амилоидоз /AL/. Увеличение общего белка. - ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Гепатоспленомегалия, плазмоклеточные инфильтраты в органах и тканях - НЕДОСТАТОЧНОЧТИ АНТИТЕЛ Гипогаммаглобулинемия, склонность к бактериальным инфекциям - ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ Гиперпротеинемия, кровоточивость, симптомы нарушенной микроциркуляции (синдром Рейно, изъявление дистальных отделов конечностей) - ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ /20 -40%/ Чаще в терминальной стадии, при азотемии, длительной обездвиженности: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации

Возможные изменения в крови при миеломной болезни - Анемия - Увеличение СОЭ - Абсолютный моноцитоз или лимфоцитоз /часто/ - Появление плазматических клеток - Гипертромбоцитоз /на ранних стадиях/, тромбоцитопения - Эозинофилия, нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, гранулоцитопения, панцитопения /редко/ В пунктате к/мозга специфическая картина миеломноклеточной пролиферации у 95% больных

СТАДИИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Признаки Нb Ig. G Ig. A Уровень /Ca 2+/ Поражение костей I стадия (малая II стадия (средняя III стадия масса опухоли) (большая масса опухоли) Более 100 г/л Менее 5 г% Менее 3 г% Нормальный 85 -100 г/л 5 -7 г% 3 -5 г% Может быть незначительно повышенным Отсутствие Начальные клинических и рентгенологические рентгенологических изменения изменений Менее 85 г/л Более 7 г% Более 5 г% Повышенный Выраженный остеолизис, выраженные клинические проявления

ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ 1. Общий анализ /анемия, увеличение СОЭ и др. / 2. Биохимическое исследование крови /увеличение общего белка, гиперкальциемия, повышение концентрации ЛДГ, креатинина, мочевины, бета 2 -микроглобулина/ 3. Анализ мочи /белок Бенс-Джонса/ 4. Иммунохимическое исследование крови и мочи /паталогический парапротеин G или A, D, E / 5. Пункция к/мозга: плазмоцитоз – более 10% плазматических клеток в биоптате 6. Рентгенография костей: зоны лизиса – «штампованные» дефекты костей черепа, компрессионные переломы позвоночника, лизис длинных трубчатых костей 7. ЯМРТ/КТ для оценки распространенности процесса

ДИФФЕРЕНЦИРУЕМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ • Реактивные плазмоцитозы при раке, гепатите, ревматических заболеваниях, иммунных цитопениях • Поражения костей (особенно при множественно-очаговых формах и несекретирующих вариантах миеломы) при метастазах рака, гиперпаратиреозе • Патология мочевыводящих путей (амилоидоз, нефрит) особенно в случаях отсутствия увеличения СОЭ и при наличии мочевого синдрома

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (1) ь ь ь ь Цитостатическое лечение (химиотерапия, лучевое лечение) Гормоны (кортикостероиды, анаболические) Антибактериальная терапия Плазмаферез Лечение почечной недостаточности, гиперкальциемии Ортопедические мероприятия ЛФК

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (2) Химиотерапия v v Показания – признаки большой опухолевой массы: боли, патологические переломы, анемия, синдром повышенной вязкости, кровоточивость, почечная недостаточность, гиперкальциемия Монохимиотерапия (мелфалан, циклофосфамид) Полихимиотерапия по программам М 2 и VAD Препараты интерферона- Высокодозная химиотерапия с последующей алло- или аутотрансплантацией костного мозга

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (3) Локальная лучевая терапия v v v 60 -70% больных, подлежащих цитостатической терапии Ограниченные опухоли костей, мягких тканей Радикулярные боли Начальные этапы сдавления спинного мозга Все случаи (независимо от наличия боли) угрозы патологических переломов в опорных частях скелета Ослабленные больные с ХПН и резистентностью к химиотерапии (как паллиатив)

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (4) Лечение почечной недостаточности • Ограничение белка до 0, 5 -1 г/кг в суткт • Гидратация + диуретики • Противоазотемические препараты, ощелачивание (хофитол, леспенефриль) • Сеансы плазмафереза с удалением 1 -1, 5 л 2 -3 раза в неделю и возможным введением циклофосфана • Гемосорбция, гемодиализ • Профилактика ОПН – инфузия жидкости, обильное питье

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (5) Антибактериальная терапия осложнений. Антибиотики, высокие дозы гамма-глобулина Синдром повышенной вязкости, кровоточивость при нормальных тромбоцитах – плазмаферез Гиперкальциемия. Цитостатики, кортикостероиды, гидратация больных, преднизолон, плазмаферез. Профилактика – физическая активность, ЛФК Компрессионный перелом позвоночника. Цитостатики + вытяжение на лямках на щите (угол 30 градусов), ходьба на костылях Сдавление спинного мозга. Хирургическая декомпрессия в ранние сроки (с фиксацией позвоночника для ходьбы). Лучевая терапия, цитостатики Переломы трубчатых костей. Тактика как при обычных переломах Переломы ребер. Лечения не требуют

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ Прогноз Хороший эффект лечения – выживаемость 46 месяцев У первично резистентных – 18 месяцев При исходной ХПН – 6, 7 месяцев У 2% больных, длительно леченных цитостатиками возможно развитие острого лейкоза