Хронические гепатиты ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ХГ- воспалительное заболевание печени,

Хронические гепатиты

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ХГ- воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более.

Этиологическая классификация хронических гепатитов Гепатиты вирусной этиологии Гепатиты невирусной этиологии Вирусные гепатиты B, C, D (A и E не приводят к хроническому гепатиту) Лекарственный гепатит Аутоиммунныйгепатит Болезнь Вилсона Гепатит вследствие недостатка -1 антитрипсина Алкогольный гепатит

Хронический гепатит. Микроскопия. Морфологические признаки гепатита: воспаление (лимфоплазмоцитарная инфильтрация), некроз гепатоцитов и фиброз. Узелков регенерации – нет.

Хронический гепатит

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусами В, С или D в сочетании с В, длящееся 6 мес. и более и способное привести к циррозу

Частота обнаружения HBV у доноров (1995 г. ) >5% -высокая 1, 4 -5% -средняя 0, 2 -1% - низкая 0, 1% - очень низкая не известно 300 млн человек во всем мире являются носителями вируса В. У 20% носителей имеется высокий риск развития тяжелой болезни печени (т. е. хронический гепатит, цирроз печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома), от которой ежегодно умирает 2 млн человек. 500 млн человек являются носителями вируса гепатита С, у 65 -75% развиваются хронические заболевания печени с очень высоким риском перехода в карциному.

Вирусы гепатитов В и С передаются: • путем гемотрансфузии, • парентерального введения лекарств, • трасплантаций, • использования продуктов крови • достаточно редко через жидкости организма (сперма, моча, слюна, фекалии, вагинальный секрет) • возможно инфицирование ребенка от матери во время родов.

Варианты течения HBV - инфекции HBV - инфекция Субклиническое течение 65% Полное выздоровление 90% Острый гепатит 35% Персистирующая инфекция – 10% Фулминантный гепатит 0, 1 -1% Хрон. гепатит – 1 -3% Цирроз печени Цирроз-рак печени

Вирус гепатита В (HBV). Белки ядра HBc. Ag HBe. Ag ДНК полимераза Белки оболочки HBs. Ag

Фазы развития HBV. Выделены две качественно различные фазы развития HBV: 1) репликативная, при которой вирусная ДНК - полимераза реплицирует ДНК HBV, а все вирусные компоненты кодируется в большом количестве и 2) интегративная, при которой фрагмент HBV, несущий ген HBs. Ag, интегрирует с ДНК гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBs. Ag является маркером персистирования HBV-инфекции и почти всегда обнаруживается в крови при ХГ и вирусоносительстве. HBе. Ag - маркер активной репликации вируса, в крови больных ХГ в период активной репликации обнаруживается секреторный компонент кор-антигена - HBe. Ag, а также ДНК вируса гепатита В (HBV DNA).

Репликация – в крови обнаруживается HBe. Ag и HBs. Ag Активная репликация вируса способствует прогрессированию заболевания (ХГ может перейти в ЦП, компенсированный ЦП - в декомпенсированный). Сероконверсия (прекращение репликации) - исчезновение HBe. Ag, но HBs. Ag (+) Сероконверсия может произойти на любой стадии хронического гепатита и цирроза, при этом развитие болезни останавливается. Элиминация вируса - исчезновение и HBe. Ag, и HBs. Ag.

Гепатоцит становится жертвой иммунной реакции организма на внедрение вируса. Иммунная реакция организма. ИР - это комплекс иммунных процессов, направленных на элиминацию вируса. Клеточный иммунный ответ всегда специфичен и направлен на антигены вируса и гепатоцита. Происходит пролиферация Тлимфоцитов, которые узнают HBs. Ag, внедрившийся в мембрану гепатоцита и взаимодействуют с ним, с выделяя при этом фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и гибель содержащегося в нем вируса. Специфический гуморальный ответ направлен на антигены вирусов и гепатоцита. Неспецифический гуморальный ответ проявляется в нарастании титра антител к гладкомышечным клеткам, антиядерных антител, появлении РФ и ЦИКов.

Течение HBC-инфекции HBС - инфекция Острый гепатит 25% Субклиническое течение – 75% Персистирующая инфекция – 85 -100% Хрон. гепатит 50 -70% Фулминантный гепатит очень редко Цирроз печени 12 -25% через 20 лет Цирроз-рак печени 1 -5%

Вирусный гепатит С. Маркерами гепатита С является обнаружение антител с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА) к антигенам вируса С (С 100, С 22/33), а также выявление РНК вируса С с помощью реакции цепной полимеризации (ПЦР). Вирус способен мутировать и существовать одновременно в виде нескольких штамов, каждый из которых может в определенный период стать доминирующим. Антитела к вирусу С строго специфицичны, поэтому мутация позволяет вирусу ускользать от иммунной элиминации.

Клиника гепатитов Выделяют следующие синдромы: гепатомегалия; печеночно-клеточная желтуха (иногда с эпизодами внутрипеченочного холестаза); геморрагический; гиперэстрогенемии; астеновегетативный; диспептический. Могут иметь место внепеченочные проявления (артрит, кожный васкулит, узловатая эритема, синдром Шегрена, тиреоидит, пневмонит, нефрит, полинейропатия, криоглобулинемия, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга).

Лабораторно-инструментальные методы исследования: Определение серологических маркеров вирусов гепатита Определение активности процесса по уровню гаммаглобулинемии и трансаминаз (в большей степени АЛТ). Совокупность биохимических показателей для оценки функции печени: повышение уровня - АЛТ, билирубина снижение уровня - альбумина, холестерина, протромбина. Рентгенография вен пищевода Гепатосцинтиография УЗИ печени, МР-томография, пункционная биопсия.

Желтуха

Гиперэстрогенемия – «сосудистые звёздочки»

Циррозы печени 10 -ая по значимости причина смерти Причина 1, 1% всех смертей в мире ежегодно

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Морфологические критерии: • распространенный фиброз • узловая регенерация • нарушение архитектоники печени В большинстве случаев цирроз - это исход ХГ.

Классификация циррозов печени По этиологии вирусные (В, С, В+D) токсические метаболические сердечный билиарные криптогенный По морфологии микронодулярный макронодулярный смешанный В зависимости от степени выраженности основных синдромов: портальной гипертензии, энцефалопатии, кровотечения и др. выделяют компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный цирроз печени.

Микронодулярный цирроз

Макронодулярный цирроз

Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени.

Микронодулярный цирроз печени

Основные клинические синдромы при циррозах печени: гепатомегалия; портальная гипертензия гиперспленизм желтуха геморрагический синдром; синдром гиперэстрогенемии; энцефалопатия гепаторенальный синдром

Портальная гипертензия Варикоз вен пищевода Асцит Спленомегалия, гиперспленизм Голова медузы Геморрой

Асцит

Патогенез асцита 1. Высокое гидростатическое давление в воротной вене. 2. Низкое онкотическое давление плазмы вследствие гипоальбуминемии. 3. Эндотоксикоз периферическая вазодилатация гиперпродукция ренина задержка выделения Na почками 5. Гиперпродукция альдостерона, вызванная ренином. 6. Пониженная инактивация альдостерона

Лечение асцита 1. Бессолевая диета 2. Мочегонные (верошпирон) 3. Парацентез (пункция брюшной полости с целью эвакуации жидкости 1. В/в введение альбумина

Порто-системные венозные анастамозы v. porta v. cava

Варикоз подкожных вен живота

Варикоз вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода До прошивания После прошивания

Спленомегалия Гиперспленизм 1. Спленомегалия 2. Панцитопения

КТ брюшной полости. Цирроз печени, спленомегалия.

Гепатосцинтиграфия с Tc 99 печень селезенка

Энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Печеночную кому провоцируют: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия, всасывание из кишечника продуктов распада крови) Прием лекарственных препаратов с гепатотоксическим действием (барбитураты). Интеркуррентная инфекция. Стресс. Тяжелые оперативные вмешательства. Нарушение диеты (избыток белков - аммиачная интоксикация). Употребление алкоголя.

Гиперэстрогенемия Телеангиоэктазии - «Сосудистые звездочки» Гинекомастия

Гепатоцеллюлома

Алкогольное заболевание печени. Патогенез. Алкоголь обладает прямым гепатотоксичным действием (ацетальдегид) ХГ и ЦП развиваются только у 10 -20% алкоголиков, что указывает на влияние других факторов: генетическую предрасположенность (снижение активности ферментной системы защиты), пол (женщины-алкоголики болеют чаще), нарушения метаболизма, вызванные белкововитаминной недостаточностью и низким калоражем суточного рациона (вследствие анорексии и нарушенного всасывания), снижение иммунореактивности и предрасположенность к инфицированию вирусами гепатита В и, особенно, С.

Миф о Прометее – пример огромной способности печени к регенерации

Жировая дистрофия Гепатит, фиброз Абстиненция приводит к обратному развитию Заболевания! Цирроз

Жировая дистрофия печени Octoberfest начался! Octoberfest закончился Ура! Пиво! …но клетки не могут синтезировать из них липопротеины и выделять В поврежденные алкоголем печёночные клетки поступают жирные кислоты… Жировая дистрофия обратима!

Жировая дистрофия печени Цирроз печени

Жировая дистрофия печени

КЛИНИКА. Гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия, повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также гаммаглютамилтранспептидазы. Внепеченочные проявления алкоголизма: кахексия, анорексия, тошнота и рвота, энцефалопатия, полиневриты, контрактура Дюпиетрена, панкреатит, паротит, катаракта, мегалобластная анемия, тромбоцитопения. Анамнез, внепеченочные признаки алкогольной болезни, способность заболевания к регрессии при условии абстиненции и гистологическое исследование пункционного биоптата позволяют отличить алкогольный гепатит от вирусного. Наилучший набор лабораторных показателей для диагностики алкоголизма – средний размер эритроцита, уровень щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы.

Биллиарный цирроз печени

Холестаз

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ: хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с ним. ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. ПАТОГЕНЕЗ: активация гуморального (обнаружение у 90% больных антимитохондриальных антител) и клеточного иммунитета (поражение активированными лимфоцитами эпителия междольковых и септальных желчных протоков). Происходит прогрессирующая утрата желчных протоков, ведущая к задержке желчных кислот. Вследствие неспособности эпителия желчных протоков (в отличие от гепатоцитов) к регенерации, лечение неэффективно.

Ксантелазма

кровь Неконъюги рованный б-н гепатоцит желчь кровь Неконъюги рованный б-н конъюгиро ванный б-н гепатоцит желчь конъюгиро ванный б-н

КЛИНИКА. • Болеют в основном женщины (90%) в возрасте 30 -50 лет. • Синдром внутрипеченочного холестаза, который иногда в течении нескольких лет до появления желтухи проявляется кожным зудом и высоким уровнем щелочной фосфатазы. • Ксантоматоз кожный, сухожильный и нейропатический. • Стеаторея. • Остеомаляция и геморрагический синдром как проявления недостаточного всасывания жирорастворимых витаминов К и Д. • Портальная гипертензия появляется позже хелтухи. • Кожные папулезные высыпания на нижних конечностях. • Прогноз неблагоприятный.

Ретроградная холецистопанкреатография