Хронические гепатиты и циррозы печени Определение n

Хронические гепатиты и циррозы печени

Определение n n Хронический гепатит (ХГ) – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (МКБ). С морфологических позиций ХГ рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое характеризуется гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией купферовских клеток (звездчатых ретикулоэндотелиоцитов), умеренным фиброзом и дистрофией гепатоцитов с некрозами паренхимы при сохранении цитоархитектоники долек печени, что отличает гепатит от цирроза печени.

Факторы риска - инъекционная наркомания; n - переливание крови и ее компонентов; n - стоматологические манипуляции; n - оперативные вмешательства; n - контакт с больными ВГ; n - профессиональный фактор; n - татуаж; n - половые контакты. n

Этиологическая классификация ХГ 1. Хронический вирусный гепатит (ХВГ): n - ХВГ В (HBV) n - ХВГ С (HCV) n - ХВГ D (HDV) n 2. Аутоиммунный гепатит; n 3. ХВГ неуточненной этиологии; n 4. Хронический лекарственный гепатит; n 5. Криптогенный (идиопатический) ХГ. n

Этиологическая классификация ХГ n n n Ряд других заболеваний печени могут иметь клинические и гистологические черты ХГ: первичный билиарный цирроз; болезнь Вильсона-Коновалова; первичный склерозирующий холангит; альфа-1 -антитрипсиновая недостаточность печени. Включение этих заболеваний печени в данную группу связано с тем, что они протекают хронически, а морфологическая картина имеет много общего с аутоиммунным и хроническим вирусным гепатитами.

n n Недостатками этой классификации является отсутствие в ней часто встречающегося алкогольного гепатита, токсической формы, неспецифического реактивного гепатита, сопровождающего хронические заболевания других органов (туберкулез, заболевания почек, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, тяжелое и длительное течение хронического панкреатита, язвенной болезни и другие заболевания). В классификации отсутствует хронический вирусный гепатит G, который был открыт только в 1995 г. , и в настоящее время установлено, что он может протекать с высокой степенью активности, переходить в цирроз и осложняться гепатоцеллюлярной карциномой (цирроз-рак).

Хронизация ОВГ В 5 -10% ОВГ С 85% ОВГ D 95%

Патогенетические механизмы ХВГ n n - при нормальной иммунной реактивности происходит гибель гепатоцита и содержащегося в нем вируса; - при гиперергичеком иммунном ответе происходит некроз гепатоцитов (молниеносная форма); - при гипоергическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные клетки, но не предотвращают распространение вируса среди здоровых клеток; - при отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.

Аутоиммунный гепатит n Аутоиммунный гепатит включает группу синдромов хронического гепатита, при которых у больных исчезает иммунологическая толерантность печени. Факторы, которые непосредственно запускают аутоиммунный процесс, не установлены. Они могут относиться как к средовым, так и к инфекционным агентам. Аутоиммунный гепатит гетерогенен и по клиническим, и по серологическим проявлениям. Основным критерием диагностики аутоиммунного гепатита служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.

Лекарственный ХГ n n n n n - антибиотики (тетрациклин, левомицетин, рифампицин); - пропранолол; - непрямые антикоагулянты; - салуретики; - психотропные препараты; - НПВС; - блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина; - цитостатики; - парацетомол.

Хронический лекарственный гепатит Механизмы развития: 1. Прямое повреждение гепатоцитов препаратами или продуктами их метаболизма; 2. Соединение лекарств с белками гепатоцитов и формирование аутоантигенов.

Частота встречаемости синдромов - астеновегетативный 80 -100%; - диспепсический 80 -90%; - гепатомегалия 90 -100%; - желтушный 30 -50%; - кожный зуд 15 -20%; - артралгии, миалгии 5 -12%; - лихорадочный 15 -30%; - геморрагический 30 -50%.

Методы диагностики ХГ n n n n - клиническая симптоматика; - биохимический анализ (билирубин, Ал. Ат, Ас. Ат, щелочная фосфатаза, белковые фракции, ГГТП, ЛДГ, тимоловая проба, сулемовый титр, сывороточное железо, липопротеиды); - определение в сыворотке крови маркеров вирусов; - ультразвуковое исследование; - ФГДС; - гепатохолецистосцинтиграфия (при подозрении на цирроз). - пункционная биопсия печени; - ПЦР

Морфологическая классификация хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма: с внутрипеченочным холестазом); n хронический персистирующий гепатит; n хронический лобулярный гепатит. n

Классификация ХГ по степени активности - минимальная - низкая - умеренная - высокая Активность включает в себя комплекс клинических данных (желтуха, субфебрилитет и др. ), уровень активности сывороточных трансаминаз и выраженность воспалительного процесса в печени, которая устанавливается по результатам исследования биоптата печени.

Хронический активный гепатит морфологические критерии: - лимфогистиоцитарная инфильтрация; - распространение воспалительных инфильтратов в паренхиму (дистрофические изменения); - некрозы гепатоцитов; - нарушение архитектоники печени.

Хронический персистирующий гепатит морфологические критерии: - воспалительная клеточная инфильтрация; - расширение портальных трактов; - сохранение дольковой структуры печени.

Хронический лобулярный гепатит морфологические критерии: - единичные некрозы; - внутридольковые инфильтраты; - портальные тракты не изменены.

Методы лечения - режим; n - диета № 5: суточный рацион содержит белков 100 -120 г, жиров 80 г, углеводов 450 -500 г, что составляет 3000 -3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочнокишечного тракта, назначается диета № 5 а, по которой пища дается в механически и химически щадящем виде. n

Методы лечения n n - препараты, улучшающие обмен в клетках печени: витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, аминокислоты и гидролизаты белков; - препараты, оказывающие противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект; - гепатопротекторы (гепабене, гептрал, гепамерц и др. ) - санаторно-курортное лечение.

Методы лечения Альфа-интерферон (α-2 А- и α-2 В-подтипы) - иммуностимулирующий эффект (HLA печени) - прямое противовирусное действие (подавление репликации вируса) - антифибротический эффект - противоопухолевое действие

Методы лечения Аналоги нуклеозида (противовирусные препараты): - ламивудин, фамцикловир, адефовир и др. Противосмысловые олигонуклеотиды Вакцинация

Алгоритм лечения (гепатит В) Противовирусные препараты (ламивудин, адефовир и др. ) – снижение «вирусной нагрузки» n Иммуномодуляторы – элиминация остаточного «количества вируса» n ДНК-вакцинация – индукция выработки антител к вирусу гепатита n

Цирроз печени n Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов.

Основные этиологические факторы ЦП 1. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV) 2. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет) 3. Тезаурисмозы - болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a 1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз) 4. Неалкогольные стеатогепатиты 5. Иммунные нарушения (исход аутоиммунного гепатита) 6. Холестаз внутри- и внепеченочный (длительно существующий) 7. Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит) 8. Неуточненная этиология (криптогенный цирроз)

Морфологическая картина при ЦП не зависит от этиологии заболевания и при гистологическом исследовании выявляется фиброз, а также формирование ложных долек. n В зависимости от размеров ложных долек выделяют мелкоузловой , крупноузловой и смешанный цирроз печени. n

Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП 1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др. 2. Активизация функции клеток, их пролиферация и хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов соединительной ткани и формированию фиброза печени и ЦП 3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов 4. Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза гепатоцитов. Уточнение ведущих механизмов некрозов гепатоцитови фиброгенеза имеет большое практическое значение выборе в препаратов патогенетической для терапииу конкретного больного ЦП

Первичный билиарный цирроз Этиология неизвестна n Чаще – у женщин n - нарушение метаболизма компонентов желчи - изменение проницаемости мембран гепатоцитов и эпителия желчных протоков - внутрипеченочный холестаз В основе аутоиммунный процесс (антитела к митохондриям гепатоцитов). n

Морфология 1 стадия – повреждение желчных капилляров n 2 стадия - асептический деструктивный холангит и холангиолит n 3 стадия – перилобулярный и перидуктулярный фиброз n 4 стадия – цирроз печени (узлы регенерации, деструкция печеночной ткани) n

Печеночно-клеточная недостаточность астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др. ); - желтуха; - вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкий уровень артериального давления, тахикардия, снижение церебрального почечного и печеночного кровотока); - печеночная энцефалопатия; - кожные изменения; - нарушение свертывания крови; - наличие при лабораторном исследовании снижения альбуминов, протромбина и других белков, синтезируемых гепатоцитами, повышение билирубина. -

Клиническая трактовка лабораторных показателей при ЦП

Проявления портальной гипертензии - спленомегалия; - расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки; - увеличения диаметра воротной и селезеночной вен и портокавальных коллатералей (выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании ). . Осложнения портальной гипертензии включают асцит или отечноасцитический синдром, кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh)

Методы диагностики ЦП клиническая симптоматика; n биохимические исследования; n УЗИ; n компьютерная томография; n ангиографическое исследование (выявление портальной гипертензии); n ФГДС, Rg желудка; n пункционная биопсия. n

Терапия ЦП n Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленны первую очередь на замедление темпов фиброгенеза. n - диета (1 -1, 5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80 -90 г жиров, из них 50% - растительного происхождения, 400 -500 г углеводов); - режим; - исключение приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, гепатотоксических лекарств; - лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем. n n n

Терапия ЦП n n для восполнения дефицита желчных кислот в кишечнике целесообразно использовать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК): урсосан 250 мг 2 -3 раза в день – холеретический эффект). кишечные антисептики не оказывающие гепатотоксический эффект (фталазол, ципрофлоксацин, метронидазол, сульгин, канамицина моносульфат, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил и др. );

Терапия ЦП n n n пробиотики (бифиформ, линекс, лактобактерин и др. ); ферменты (креон, панкреофлат, мезим, панкреатин и др. ); альфа-интерферон; редуцированная пульс-терапия преднизолоном; препараты, снижающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза)

Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии Лигирование варикозно расширенных вен n Порто-кавальное шунтирование n Лапароцентез n Экстракорпоральная ультрафильтрация асцитической жидкости n

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!