Хронические гепатиты Доброкачественные гипербилирубинемии Доц Смирнова М С

Хронические гепатиты. Доброкачественные гипербилирубинемии. Доц. Смирнова М. С.

Хронические гепатиты- хронический воспалительный процесс в печени более 6 мес. • • • Этиология. Вирусные (В, С, D и др. ) Медикаменты (туберкулостатики, контрацептивы, аминогликозиды, пеницилины, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины и др. антибиотики, САП, противогрибковые преп. , преп. никотиновой кислоты, статины, фибраты, цитостатики, НПВП, βблокаторы, эналаприл, седативные и др. ) Алкогольный Аутоимммунные (тип I, III) Криптогенный

Роль алкоголя

Вирус гепатита В

тату

Жалобы • Слабость (астено-вегетативный синдром) • Тошнота, сухость , горечь во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, вздутие живота (диспептический синдром) • Тупая боль в правом верхнем квадранте живота и подложечной области после еды, физичеческой нагрузки, переохлаждения (абдоминальный болевой синдром) • Длительный или перемежающийся болевой синдром в суставах без деформаций (суставной синдром) • Длительная или перемежающаяся лихорадка (лихорадочный синдром) • Кровотечения из носа, десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии (геморрагический синдром) • Зуд кожи, потемнение мочи, светлый кал, стойкая или перемежающаяся желтуха (кожно-желтушный синдром)

Осмотр Серо-землистая кожа, иктеричность, расчесы, ксантомы, петехии и экхимозы, гиперпигментация, гинекомастия, гипертрихоз, печеночные ладони, утолщение концевых фаланг, контрактура Дюпюитрена, сосудистые звездочки и телеангиэктазии (капиллярная сеть, м. б. типа декольте, поля). Увеличение печени и селезенки

Желтуха

Пальмарная эритема

Ожирение, гинекомастия

Капиллярная сеть

Ксантомы

Лабораторные синдромы Цитолиз Ас. Ат, Ал. Ат, ЛДГ 5, ферритин, сывороточное железо Печеночно-клеточная недостаточность снижение альбумина, протромбина, холестерина Мезенхимальновоспалительная реакция гипергаммаглобулинемия, повышение тимоловой пробы, СОЗ, СРБ, РФ Холестаз повышение связаннного билирубина, ЩФ, холестерина, ФЛ, ГГТП М. б. гемолитическая анемия, гиперспленизм (снижение Tr, гранулоцитов, анемия), мочевой синдром (макрогематурия, протеинурия)

Хронический персистирующий гепатит • Повторные обострения без прогрессирования, ведущие болевой, астено-вегетативный, диспептический, умеренный гепатолиенальный, лабораторный синдром, м. б. выздоровление или трансформация в цироз, ХАГ

Хронический активный гепатит тяжелый рецидивирующий, нередко трансформация в цирроз печени • м. б. с умеренной активностью (астенический и болевой синдром, АТ не более, чем в 4 -5 раз) • с высокой активностью (астенизация, рецидивирующая желтуха, геморрагический синдром, системные проявления – лихорадка, артралгии, кожные проявления) с вовлечением легких, сердца, почек, суставов и др. органов, повышение АТ в 6 раз и более, гаммаглобулинов в 1, 5 -2 раза

Алкогольная болезнь печени - 3 формы • Жировой гепатоз (стеатоз) • Гепатит • Цирроз печени Факторы риска • Женский пол (эстрогены) • Генетическая предрасположенность (генотип по Ал. ДГ желудка и печени) • Вирусинфицирование • Характер питания – жирное (субстрат для ПОЛ), недостаточное питание, низкое содержание углеводов, повышение Fe (оксидативный стресс), • Ежедневный прием алкоголя (хуже, чем по выходным), одновременно разные спиртные напитки

Жировой гепатоз

Риск алкогольной болезни печени – потребление больше 40 г (30 г? ) этанола в день доза этанол Крепкие напитки 30 мл 10, 3 г Вино 12% 120 мл 11, 5 г Пиво 4% 300 мл 11 г

Аутоиммунный гепатит Чаще женщины, начинается с внепеченочных проявлений (тиреоидит, сахарный диабет, гломерулонефрит, гемолитическая анемия) • I тип – люпоидный гепатит, LE – клетки, ауто. АТ к гладким мышцам, антинуклеарные АТ (хороший ответ на ГКС, азатиоприн) • II тип – АТ к печеночно-почечным микросомам, (молодой возраст, быстро переход в ЦП) • III тип – АТ к растворимым печеночным и печеночно-панкреатическим АГ (недостаточно очерчен, мало изучен)

Лечение ХГ - базисная терапия исключить бытовые и профвредности, вакцинации, инсоляции, переохлаждения, сауну, нагрузочные исследования, бальнео и физиотерапию, гепатотоксические преп. , особенно снотворные и психотропные, лекарственные травы (желчегонные), ферменты, содержащие желчные кислоты, длительную ходьбу, стояние лечение нарушения микробно-тканевого комплекса кишечника, санация хронических очагов инфекции, экстракция зубов под прикрытием

Лечение ХГ в зависимости от этиологии • Лекарственные – отмена препаратов • Вирусные – интерфероны (побочные действия – гриппоподобный, артралгии, миалгии, ЦНС – депрессия, до судорог, ССС –до инфаркта миокарда). Курс 1 -5 тыс долларов • Аутоиммунные – глюкокортикостероиды, цитостатики • Алкогольные – абстиненция Гепатопротекторы (ниже)

Лечение алкогольной болезни печени • Абстиненция (пьет – не лечить, бесполезно) • Диета 1 г белка на 1 кг веса (яйца, нежирные сорта мяса, куры, рыба, печень), овощи (обязательно 1 морковь в сутки), фрукты (в том числе цитрусовые), зелень (шпинат) • Дезинтоксикационная терапия – глюкоза, вит. В 1, В 6, В 12, липоевая кислота • Снижение продукции ТNFα 1. Преднизолон 30 -40 мг при остром гепатите 1 мес, потом быстрое снижение 2. Урсодезоксихолиевая кислота (урсосан) 1 -2 мес 3. Пентоксифиллин (теофиллин, крепкий чай)

Лечение алкогольной болезни печени(продолжение) • Восстановление целостности мембран 1. Эссенциальные фосфолипиды 2. Гептрал (адеметионин) • Снижение оксидативного стресса 1. Липоевая кислота (тиоктацид) 2. Эссенциальные фосфолипиды 3. Гептрал 4. УЗХК • Антифибротическое действие 1. 1. Эссенциальные фосфолипиды 2. Гептрал 3. Силимарин 4. УЗХК

Некоторые препараты Эссенциальные фосфолипиды 10 -20 мл (2 -4 амп. ) в/в 10 -14 дней, потом 2 капс 2 -3 раза в день 3 -12 мес. 1 капсула -300 мг ЭФЛ, 1 амп. 250 мг ЭФЛ Гептрал – меньше доказательная база Растительные препараты – расторопша (содержит флавоноиды силимарин и силибинин), препараты артишока (хофитол) Карсил (легалон) – драже 70 мг силимарина и 30 мг силибинина

Расторопша

Доброкачественные гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) заболевания, связанные с нарушением обмена билирубина наследственного характера, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза. Обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, коньюгацию или экскрецию билирубина при сохранении или близкому к норме строении печени.

История вопроса • 1901 г. А. Жильбер впервые описал желтуху интермитттирующую у молодых без признаков гемолиза и поражения печени, назвал “простой семейной холемией”. Позднее описано появление желтух с повышением непрямого билирубина синдрома Жильбера после перенесенного вирусного гепатита • 1952 г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха новорожденных с повышением непрямого билирубина – синдром Криглера-Найара • 1954 г. высокая гипербилирубинемия с прямой фракцией – синдром Дабина-Джонсона • 1948 г. А. В. Ротор - вариант с прямой фракцией

Синдром Жильбера в основе генетически обусловленное снижение клиренса и коньюгации билирубина из-за недостатка глюкоронилтрансферазы. 1 -3% населения, аутосомно-доминантный тип наследования, возраст 20 -30 лет, соотношение м: ж=10: 1. По описанию С. Д. Подымовой часто у инженеров, студентов-медиков и врачей. Жильбер описал триаду • печеночная маска (желтушность лица), • ксантеплазма век, • желтушность кожи (др. авторы не считают постоянным). Другие отмечают крапивницу, повышенную чувствительность к холоду, “гусиную кожу”. Прогноз благоприятный.

Синдром Жильбера - клиника • иктеричность склер, матово-желтушная кожа, особенно лица, иногда носогубного треугольника, ладоней стоп, подмышек. Нередко обычная кожа при гипербилирубинемии. • Впервые в детском , юношеском возрасте после нервного или физического перенапряжения, простудных заболеваний, операций, нарушений диеты, приема алкоголя, у 1/3 – при обострении инфекций в желчных путях, непереносимость лекарств • Боль, тяжесть в правом подреберье, диспепсия (тошнота, отрыжка, снижен аппетит, метеризм, нарушения стула), астено-вегетативные нарушения (слабость, головокружение, плохой сон, потливость). У 9% бессимптомно. • У ¼ увеличена печень на 1 -2 см, реже 3 -4 см, мягкая, безболезненная. У 27% -инфекция в желчных путях

Синдром Жильбера -лабораторно • У 1/3 больных наряду с гипербилирубинемией эритроцитемия и повышение Hb> 160 г/л, нередко с гиперацидностью желудочного сока • умеренная гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л) за счет непрямого Bl или с его значительным преобладанием • Протромбин, осадочные пробы – N, м. б. преходящее повышение до субнормальных цифр Ал. Ат, Ас. Ат, ЛДГ 5 • Гистологически строение печени не нарушено • У длительно страдающих (20 -25 лет) при УЗИ множественные камни желчного пузыря

Постгепатитные формы синдрома Жильбера • у большинства – появление в конце желтушного периода или в периоде реконвалесценции, • м. б. через несколько недель или месяцев после нормализации Bl (принимают за рецидив гепатита)

Синдром Жильбера - лечение • Щадящий режим, исключить алкоголь, ограничить прием лекарств, инсоляцию. • Диета – вне обострения общий стол с исключением жирных сортов мяса, консервированных продуктов. При патологии желчных путей стол 5. • Витаминотерапия гр. В 1 -2 раза в год курсами по 20 дней парентерально • При инфекции желчных путей – желчегонные, дуоденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков, при хроническом тонзиллите – санация миндалин • При обострении фенобарбитал 30 -180 мг в сутки 2 -4 нед. (повышает синтез глюкоронилтрансферазы)

Синдром Криглера-Найара врожденная хроническая негемолитическая желтуха новорожденных с повышением непрямого билирубина. Дефицит фермента глюкоронилтрансферазы (катализирует связывание Bl c глюкуроновой кислотой) 2 формы • 1 -я – аутосомно-рециссивный тип, Вl непрямой повышен в 15 -20 раз, развивается в первые дни аосле рождения, длится всю жизнь, стабильна, фенобарбитал не снижает. Поражение ЦНС проявляется в младенчестве или 1 -е дни после рождения (мышечная гипертония, нистагм, опистотонус, тонические и клонические судороги, отставание в психическом и умственном развитии).

Синдром Криглера-Найара 2 -я форма – аутосомно-доминантный тип, желтуха слабее , непрямой Bl повышен в 5 -20 раз, снижает фенобарбитал, неврологические нарушения возникают у небольшого числа взрослых. При 1 -й форме прогноз неблагоприятный, большинство умирает в младенчестве или в детском возрасте При 2 -м типе достигают зрелого возраста, неврологические нарушения не выражены Лечение эффективно только при 2 -м типе - фенобарбитал 30 -180 мг в сутки 2 -4 нед. При 1 -м типе –облучение лампами дневного света, солнечным светом, раствор альбумина в/в, обменные гемотрансфузии.

Синдром Дабина-Джонсона чаще у мужчин, выявляется в молодом возрасте, иногда с рождения. Преобладает прямой Bl, где при нормальной коньгации нарушается экскреция пигмента из гепатоцита с возникновением его регургитации. Клиника более выражена, чем при др. формах. Слабость, плохой аппетит, боли, поносы, постоянная желтуха с зудом, печень обычных размеров или +1 -2, безболезненная. Повышена прямая фракция или преобладает, при бромсульфалеиновой пробе повышение через 2 часа, нарушена экскреция контраста при холецистографии. При лапароскопии – зелено-серый до коричнево-черного цвет печени, гистологически – значительное количество перибилиарнорасположенного темного фермента – важный диагностический признак

Синдром Ротора- вариант синдрома Дабина-Джонсона. • Патогенез тот же, но дефект экскреции менее выражен, отсутствуют нарушения экскреции при бромсульфалеиновой пробе и холецистографии. • Гистологически нет накоплений темного пигмента, выявляются мелкие капли жира по ходу желчных капилляров и в гепатоцитах. • Прогноз при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора благоприятен. • Лечение не разработано. • Курортное лечение при пигментных гепатозах и тепловые процедуры на область печени противопоказаны.