Хронические гепатиты Цирроз печени Хронический

Хронические гепатиты. Цирроз печени.

• Хронический гепатит — группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печёночно клеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекающих без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА Классификация болезней печени представлена в табл. классификация хронических гепатитов в табл. (Итоговые рекомендации, разработанные Международной рабо чей группой и поддержанные Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос Анджелесе, 1994). Вирусные заболевания печени • Острый вирусный гепатит • Хронический вирусный гепатит • Цирроз печени

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА Алкогольные заболевания печени (алкогольная болезнь печени) • Алкогольный стеатоз печени • Алкогольный гепатит острый и хронический • Алкогольный цирроз печени

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА Лекарственные поражения печени Аутоиммунные заболевания печени Изменения печени при нарушениях обмена веществ Опухоли печени Изменения печени при других заболеваниях и патологических состояниях

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА По этиологии • Хронический вирусный гепатит В • Хронический вирусный гепатит С • Хронический вирусный гепатит D • Аутоиммунный гепатит • Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес. и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом) • Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор) • Хронический лекарственный гепатит • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • Поражение печени при болезни Уилсона—Коновалова • Поражение печени при недостаточности α 1 антитрипсина

Этиология. • Вирусные гепатиты: B, C, D, G, mixi • Аутоиммунный: типы I, III • Криптогенный • Лекарственный • Токсический • Алкогольный (при невозможности расшифровать этиологию заболевания)

Факторы риска. • инъекционная наркомания, • переливание крови и её компонентов, • стоматологические манипуляции и оперативные вмешательства, • контакт с больным острым вирусным гепатитом, профессиональный фактор (медицинские работники), • нанесение татуировок на кожу беспорядочные сексуальные контакты (для вируса гепатита В), • аборты.

Патогенез

При нормальной иммунной реакции происходит • Репликация вируса • АГ на повехности гепатоцита • Пролиферация Т лифоцитов • Т лифоцит + Аг = расворимый фактор • Деструкция гепатоцита, содержащий вирус

Патогенез При недостаточной иммунной реакции Т лимфоцитов, способных разрушать инфицированные гепатоциты , происходит инфецирование здоровых гепатоцитов , развивается хронический гепатит с различной степенью активности

Клиника хронического гепатита • Болевой синдром. Боли тупого характера, постоянные, усиливаются после физической нагрузки, не связаны с приёмом пищи. Обусловлены воспалительной инфильтрацией соединительной ткани (богатой нервами). В портальной, перипортальной зонах, в капсуле печени.

Клиника хронического гепатита • Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неусточивый стул, тяжесть в эпигпстрии.

Клиника хронического гепатита • Астеновегетативный синдром — быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость — обычно бывает первым проявлением заболевания. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печёночной недостаточности. Отмечается быстрая потеря массы тела (на 5— 10 кг) за короткий срок.

Клиника хронического гепатита • Мезенхимально-воспалительный синдром: лихорадка, артралгии, васкулиты (кожа, легкие), лимфаденопатия, спленомегалия, увеличение гамма глобулина в крови, гиперпротеинемия, увеличение иммуноглобулинов GMA.

Клиника хронического гепатита • Холестатический синдром: желтуха, упорный кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала, повышение в крови билирубина (прямого), увеличение ХС, бета липопротеидов, щелочной фосфотазы.

Клиника хронического гепатита • Цитолитический синдром: 1) С признаками печёночно клеточной недостаточности, «малой печёночной недостаточностью» : снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, изменение ЦНС, печёночный запах

Клиника хронического гепатита • 2) внепечёночные знаки: печёночный язык, печёночные ладони, «сосудистые звёздочки» , изменение ногтей, гинекомастия, боли в суставах, мышцах

Клиника хронического гепатита • 3) лабораторные признаки: уменьшение альбуминов крови, протромбина, ХС, холинэстеразы, V, VII факторов свёртывания крови, увеличение билирубина связанного (прямого), АСТ, АЛТ, снижение дезинтоксикационной функции печени (проба Квика Пытеля)

Клиника хронического гепатита • Геморрагический синдром: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, лабораторные признаки: уменьшение тромбоцитов.

Клиника хронического гепатита • Синдром гиперспленизма: увеличение селезёнки сопровождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

Обследование • • Обязательные лабораторные исследования Однократно • Холестерин крови • Амилаза крови • Группа крови • Резус фактор • Копрограмма • Анализ кала на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Вирусные маркеры (HBs. Ag, HBe. Ag, антитела к вирусу гепатита В, С, А) Двукратно • Общий анализ крови • Ретикулоциты • Тромбоциты • Общий белок и белковые фракции • Ас. АТ, Ал. АТ • ЩФ, ГГТП • Общий анализ мочи • Иммуноглобулины крови Обязательные инструментальные исследования Однократно • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания • Мочевая кислота • Медь крови, калий и натрий крови • Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени) • Ферритин крови • Церулоплазмин • Медь мочи (24 часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона Коновалова) • α фетопротеин крови (при подозрении на гепатому) • Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям • Коагулограмма • Эзофагогастродуоденоскопия • Чрескожная биопсия печени • ЭРХПГ • Компьютерная томография Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга

Основные принципы лечения • Лечебный режим – исключение приёма алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств. • ХГ умеренной и тяжёлой степени активности в период обострения лечат в стационаре. ХГ лёгкой степени активности лечат амбулаторно: ограничение режима, диета (стол№ 5), витаминотерапия.

• Противовирусное лечение при вирусных гепатитах • Кортикостероидная терапия при аутоиммунном гепатите • Иммуннокорригирующая терапия • Дезинтоксикационная терапия • Препараты улучшающие обменные процессы в печени

Профилактика • Профилактика разработана для вирусного гепатита В (вакцина). Вакцинация даёт возможность снизить заболеваемость гепатитом В в 10— 15 раз. В первую очередь её необходимо проводить лицам, входящим в группы риска: медицинскому персоналу, детям, родившимся от матерей — носителей HBs. Ag. Критерий эффективности вакцинации — появление в сыворотке крови AT к HBs. Ag в защитных титрах. • Вакцины против вируса гепатита С ввиду его большой изменчивости не существует. Профилактика HCV инфекции включает эффективное лечение гепатита С в группах риска, а также защиту от факторов риска (наркомания и т. д. )

Цирроз печенинеобратимое хроническое полиэтиологическое прогрессирующее поражение печени, характеризующееся портальной гипертензией и признаками функциональной недостаточности печени, уменьшением массы печёночных клеток, нарушением структуры органа с развитием фиброза и ложных долек, приводящих к перестройке сосудистой системы органа.

К р о в о с н а б ж е н и е п е ч е н и

Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: 1)воротной вены, через которую в печень поступает около 70% всей крови, 2)и печеночной артерии. Воротная вена собирает кровь из непарных органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы). Кровь при этом проходит две капиллярные сети: 1) капилляры непарных органов брюшной полости; 2) синусоидальное русло печени (синусоиды).

П о р т о к а в а л ь н ы е а н а с т о м о з ы.

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней полыми венами, расширение которых происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченочной капиллярной сети (2). • Красным цветом обозначены сосуды, относящиеся к системе воротной вены, серым к системе полых вен. Красные стрелки указывают на расположение основных портокавальных анастомозов. • 1 портокавальные анастомозы в области пищевода и желудка; 2 анастомозы передней брюшной стенки; 3 анастомозы в области прямой кишки; 4 внутрипеченочная капиллярная сеть; 5 v. cava superior; 6 v. azygos; 7 желудок; 8 селезенка; 9 v. gastrica sinistra; 10 v. lienalis; 11 v. mesenterica inferior; 12 vv. iliace communis; 13 v. rectalis superior; 14 прямая кишка; 15 vv. epigastrice; 16 v. paraumbilicalis; 17 vv. thoraco epigastrica; 18 v. portae; 19 v. cava inferior

патогенез • Нарушается венозный отток • портальное давление • Приток крови в печень превышает отток • кровоток в портальных венах на фоне резистентности внутрепочечных сосудов • Развиваются коллатерали в обход по перегородочным сосудам, минуя паренхиму • Бактериемия или эндотоксикоз • Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость • асцит

В развитии портальной гипертензии имеет значение сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При активном циррозе печени больные жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, похудание, могут отмечать зуд кожи, желтуху, носовые кровотечения. При объективном осмотре часто выявляют иктеричность склер, слизистых оболочек, кожи, «сосудистые звёздочки» (телеангиэктазии), ладонную эритему. Печень уплотнена и увеличена (иногда небольших размеров). У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка (край выступает из под рёберной дуги на 2— 3 см). При алкогольных циррозах печени, чаще чем при других, обнаруживают контрактуру Дюпюитрена, гинекомастию. При выраженной активности цирроза печени может быть субфебрильная температура тела.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • При минимальной активности цирроза печени субъективные проявления заболевания непостоянны. Могут отмечаться временное снижение работоспособности, кровоточивость дёсен и потемнение мочи, появляющиеся после интеркуррентной инфекции. Больные хуже, чем раньше, переносят физические и эмоциональные нагрузки. При объективном исследовании у 40— 50% больных выявляют «сосудистые звёздочки» , телеангиэктазии. Гепатомегалия возникает у 80 90% пациентов, спленомегалия — у 30%.

Лечение • Объём лечебных мероприятий зависит от степени активности заболевания. • При циррозе печени любой этиологии с низкой степенью активности целесообразны лишь профилактические мероприятия: ограничение физических и психических нагрузок, исключение бытовых и профессиональных вредностей, гепатотоксичных препаратов, алкоголя, лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение • • При активном циррозе печени лечение определяется его этиологией. • В случае вирусной этиологии (в фазе репликации вируса) при компен сированном циррозе печени (группа А по. Чайлду) назначают интерферон. Это уменьшает вероятность трансформации в печёночно клеточную карциному. Больным циррозом печени групп В и С по Чайлду лечение а интерфероном противопоказано. • При циррозе печени, развившемся в результате аутоиммунного гепа тита, а также при любом циррозе, протекающем с синдромом гиперспленизма, применяют глюкортикоиды. Назначают преднизолон в дозе [ 30— 40 мг/сут. После нормализации клинического состояния больного и < лабораторных показателей (содержание аминотрансфераз, альбуминов и 7 глобулинов) переходят на поддерживающую дозу 7, 5— 15 мг. Лечение проводят длительно (иногда годами). При недостаточной эффективности гормональной терапии её комбинируют с цитостатической. • При алкогольных циррозах печени назначают урсодезоксихолевую кислоту в дозе 500— 1000 мг/сут.

• • • При первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите назначают препараты, оказывающие антихолестатическое действие: холестирамин (от 4— 5 до 16 г/сут в 2— 3 приёма за 30 мин до еды в течение 1 2 мес), билигнин (5— 10 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3 мес и более), препараты урсодезоксихолевой кислоты (по 13— 15 мг/кг в течение 2— 3 лет). • При болезни Уилсона- Коновалова исключают продукты с большим содержанием меди (орехи, шоколад, печень, грибы, гречневая и овсяная крупы, сухофрукты, продукты моря). Основное ЛС — пеницилламин, об разующий комплексы с ионами меди, выводящиеся почками. Препарат назначают по 150 мг/сут с постепенным увеличением до 1500 мг/сут для достижения клинического эффекта (уменьшение неврологической симп томатики, улучшение биохимических показателей функций печени, сни жение уровня свободной меди в сыворотке крови ниже 1, 58 мкмоль/л, уменьшение суточной экскреции меди с мочой до 500 мкг и менее). По сле этого дозу уменьшают до 750 1000 мг/сут и препарат рекомендуют принимать в поддерживающей дозе пожизненно. • При вторичном билиарном циррозе проводят антихолестатическую терапию и оперативное устранение обтурации крупных жёлчных протоков. При всех формах циррозов печени показаны поливитамины в обычных дозах курсами по 1— 2 мес. Имеются сведения об эффективности колхицина, ингибирующего процесс формирования фиброза. Препарат назначают по 1— 1, 2 мг/сут в течение 2— 3 лет. Кратковременное улучшение наблюдают после сеансов плазмафереза. При отсутствии эффективности лекарственной терапии показана

Осложнения цирроза печени: • асцит, • печёночная энцефалопатия, • кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, • развитие печёночно клеточной карциномы при вирусном и алкогольном циррозе.

• Спасибо за внимание!