Хронические гастриты Лектор: доцент кафедры Госпитальной терапии №

Хронические гастриты Лектор: доцент кафедры Госпитальной терапии № 1 РГМУ Тебоева Р. Б.

Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся клеточной инфильтрацией, нарушением регенерации и, вследствие этого, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функции желудка

Этиология хронического гастрита ä ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ä ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА, РЕФЛЮКС ЖЕЛЧИ В КУЛЬТЮ РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕДУДКА ä ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ И ДРУГИЕ МИКРООРГАНИЗМЫ ä АУТОИММУННАЯ АТАКА ПАРИЕТАЛЬНЫХ КЛЕТОК, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГЕНИТИЧЕСКИ

Агрессивные свойства Helicobacter pylori Ø Непосредственно повреждает эпителий желудка Ø Вызванный H. pylori гастрит и дуоденит приводят к снижению защитных свойств слизистой оболочки Ø Снижению секреции бикарбонатов и синтеза простагландинов Ø Разрушению эпителия нейтрофилами и лимфоцитами Ø Нарушению микроциркуляции

ОБЩИЕ ПАТОГЕНИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ХГ 4 Нарушение микроциркуляции 4 Нарастание коагуляционного потенциала крови 4

ВТОРИЧНЫЕ ГАСТРИТЫ Eдекомпенсированный сахарный диабет Eдиффузный токсический зоб Eгипотериоз Eболезнь. Аддисона Eзаболевания почек в стадии ХПН Eхроническая железодефицитная анемия и др.

Морфология слизистой оболочки желудка 1. Нормальная слизистая оболочка не содержит лимфоциты, гранулоциты и плазматические клетки. 2. Для острых форм характерно наличие лишь нейтрофильной инфильтрации, хронических – лимфоплазмоцитарной. 3. Хронический активный гастрит характеризуется гранулярной инфильтрацией наряду с лимфоцитарной.

Кишечная метаплазия 1. Полная или тонкокишечная 2. Неполная толстокишечная с секрецией сульфомуцинов

Сиднейская классификация ХГ

Особые формы ХГ 1. Гранулематозный 2. Лимфоцитарный 3. Эозинофильный 4. Радиационный 5. Реактивный

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХГ • • ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12 -ПЕРСТНОЙ КИШКИ РАК ЖЕЛУДКА ПОЛИПОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ РАК КИШЕЧНИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ • БОЛЕЗНЬ КРОНА

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ø АНАЛИЗЫ КРОВИ, МОЧИ, ОБЩИЙ БЕЛОК И БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ, БИЛИРУБИН, АСТ, АЛТ, КОПРОГРАММА, ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НАСКРЫТУЮ КРОВЬ Ø ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ С ПРИЦЕЛЬНОЙ БИОПСИЕЙ ВЫЯВЛЕНИЕ НР (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ, ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ, УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ, БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ) Ø ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ Ø УЛЬТРОЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ø ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ Ø ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КИШЕЧНИКА

Диагностика хеликобактерной инфекции 1. Гистологическая визуализация 2. Цитологическое исследование в мазке-отпечатке 3. Определение уреазной активности 4. Радионуклидный метод 5. Иммуноферментный метод

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ) ХГ Редкая форма, хроническое рецидивирующее течение, преимущественное поражение антрального отдела. Этиология – неизвестна, у части больных прослеживается связь с аллергией к пищевым белкам, бронхиальной астмой, экземой и др.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ) ХГ Üэозионофильная инфильтрация в стенке желудка с примесью тучных клеток Üполнокровие, отек Üотсутствиеповреждения поверхностного и ямочного эпителия Üотсутствие дистрофических изменений и фиброза в СОЖ

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГАСТРИТ (ВАЛИОФОРМНЫЙ, ЭРОЗИВНЫЙ) ? Локализация – тело и антрум ? Течение – в активной и не активной форме ? Морфология: ? интраэпителиальная инфильтрация СОЖ межэпителиальными лимфоцитами желудочных ямок и валиков ? полные оспоподобные эрозии

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ХГ Ø Встречается при: Ø при желудочной локализации б-ни Крона Ø в 10% при саркаидозе Ø реже при инородных телах, грибковых и паразитарных заболеваниях

Лечебные эффекты антацидов ¥Нейтрализация соляной кислоты ¥Адсорбирующий и обволакивающий эффект ¥Болеутоляющий эффект

Побочные действия антацидов, содержащих карбонатную группу èМетеоризм и отрыжка из-за образования СО 2 èФеномен “кислотного рикошета” èСистемный метаболический алкалоз

Побочные действия магнийсодержащих антацидов Ø Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество магния усиливает эвакуацию содержимого кишечника Ø Накопление в организме ионов Mg++ придлительном приеме антацидов приводит к гипермагниемии с развитием брадикардии и почечной недостаточности Ø Изменение биодоступности лекарственных препаратов

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КАЛЬЦИЙСОДЕРЖАЩИХ АНТАЦИДОВ ? Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество кальция замедляет эвакуацию содержимого кишечника ? Накопление в организме ионов Са++: при длительном приеме антацидов вызывает: - гиперкальциемию молочно-щелочной синдром - у больных с МКБ усиливает камнеобразование ? Изменение биодоступности лекарственных препаратов

Прокинетики bметоклопрамид (реглан, церукал, паспертин, перинорм) 1 т х 3 раза до еды в течение 14 дней b домперидон (мотилиум) 10 мг х 3 раза за 30 минут до еды в течение 14 дней bцизаприд (координакс, препульсид) по 5 -10 мг 3 раза в день до еды в течение 10 - 14 дней.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ¤ Болевой синдром “натощак”, требующий частого приема антацидов ¤ Хронический гастрит с эрозиями ¤ Клинические симптомы недостаточности функции кардиального жома, гастроэзофагеального рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ¤ Эндоскопические симптомы: эзофагит, эзофагит с эрозиями в сочетании с эндоскопическими симптомами гастрита

Классификация Н 2 -блокаторов ¨I поколение циметидин 1970 ¨II поколение ранитидин 1979 ¨III поколение фамотидин 1985

Механизм действия Н 2 -блокаторов - Снижают выделение пепсина - Увеличивают продукцию желудочной слизи - Повышают секрецию бикарбонатов - Улучшают микроциркуляцию СЖ и 12 п. к. - Нормализуют гастродуоденальную моторику

Основные побочные эффекты Н 2 -блокаторов Желудочно-кишечные © © Гематологические © Эндокринные © Сердечно-сосудистые © © © Печеночные © © Неврологические © © © диарея запоры лейко-, гранулоцито-, тромбоцитопения редко апластическая анемия гинекомастия импотенция увеличение уровня пролактина в крови аритмии гипотензия AV-блокада коронароспазм гипертрансаминаземия гепатит взаимодействие с цитохромом Р 450 © Дыхательные Синдром отмены головная боль сонливость замешательство психозы © бронхоконстрикция © © ©

Антихеликобактерные препараты Ø Кларитромицин 500 мг х 2 раза в день 7 дней Ø Амоксициллин 500 или 1000 мг, соответственно, 3 или 2 раза в день – 7 дней Ø Тетрациклин 500 мг х 4 раза в день – 7 дне Ø Метронидазол 400 мг 2 -3 раза или 250 мг х 3 раза в день – 7 дней Ø Тинидазол 500 мг х 2 раза в день – 7 дней Ø Де-нол 120 мг х 3 раза в день за 1 час до еды или через 1 час после еды и 1 т на ночь – 14 дней Ø Пилорид (ранитидин + висмут субцитрат) 400 мг два раза за 30 мин. до еды или 60 мин. после еды 7 – 14 дней

Правила антихеликобактерной терапии Ø Если данная схема лечения не приводит к наступлению эрадикации повторять ее не следует Ø Если данная схема не привела к эрадикации, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы Ø Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма H. pylori к антибиотикам Ø Появление бактерии в организме спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции Российская группа по изучению Helicobacter pylori

Виды антихеликобактерной терапии (Маастрихстский консенсус II, 2000) Терапия первой линии z Ингибиторы протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 р/д+ кларитромицин (500 мг 2 р/д) + амоксицилиин (1000 мг 2 р/д) или метронидазол (500 мг 2 р/д) 7 – 10 дней Резервная терапия (второй линии) z Квадро-терапия с Де-Нолом (IPP в стандартной дозе 2 р/д + висмут субцитрат 120 мг 4 р/д + метронидазол 500 мг 4 р/д + тетрациклин 500 мг 4 р/д) 7 – 10 дней

Схема квадро-терапии 7 дней z Де-Нол 240 мг (2 таблетки) 2 раза в день за 30 мин до еды z Омепразол 40 мг 1 раз в день z Тетрациклин 1000 мг 2 раза в день вместе с едой z Метронидазол или Тинидазол 500 мг 2 раза в день вместе с едой Обеспечивает эрадикацию H. pylori более чем у 80% больных независимо от чувствительности штаммов к антибиотикам

Виды антихеликобактерной терапии (Маастрихтский конценсус I, 1996) q Тройная терапия с использованием: Ø блокаторов протонной помпы Ø препаратов висмута (де-нол)- тройная и квадротерапия Ø блокаторов Н 2 -рецепторов ( в том числе ранитидин-висмут-цитрат) q В сочетании с двумя антибиотиками: Ø кларитромицином Ø амоксициллином Ø тетрациклиним (при лечении препаратами висмута Ø метронидазолом (тинидазолом)

Оценка эффективности эрадикации Ø Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе терапии 7 -14 дней Ø Побочные эффекты, приводящие к отмене препарата, допустимы менее чем в 5% случаев Ø Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания антихеликобактерной терапии Ø Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами гистологическим и уреазным или дыхательными тестами

Лечение аутоиммунного ХГ 1. Препараты, стимулирующие желудочную секрецию: - Эуфиллин 7 мгкг веса, но не более 0, 5 гсутки - Лимонтар 4 мгкг веса 2. Кокарбоксилаза 50 – 100 мг вм или пк, 1 рс. 3. Липоевая кислота 25 – 50 мг 3 рс после еды

Заместительная терапия в лечении ХГ 1. Пепсидил (пепсин + соляная кислота) 1 - 2 ст. л. во время еды 3 разадень 2. Натуральный желудочный сок 1 - 2 ст. л. во время еды 3 разадень 3. Бетацид или ацидин-пепсин 1 - 2 ст. л. во время еды 3 разадень 4. Сугаст-2 1 ст. л. во время еды 3 разадень

Лечение В 12 -дефицитной анемии 1. 1000 мг витамина В 12 в сутки до достижения неврологической ремиссии при наличии фуникулярного миелоза 2. 400 – 500 мг витамина В 12 во всех остальных случаях до достижения гематологической ремиссии 3. Поддерживающая терапия: 2 курса по 14 дней в год в дозе 500 мгсутки или 500 мг 1 раз в 14 дней в течение всей жизни