Хронические формы ринитов Озена Воспалительные заболевания околоносовых пазух

Хронические формы ринитов. Озена. Воспалительные заболевания околоносовых пазух. Риногенные осложнения. Профессор Портенко Геннадий Михайлович

Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) составляют у детей более 57% всех хронических поражений носа. Они занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста. В структуре заболеваемости они составляют 17 – 22%. Среди взрослых – хронические синуситы составляют 12% среди амбулаторных больных, а среди стационарных – от 6, 8% до 29%. Заболеваемость на 1000 населения хр. Синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1, 5% - 2%.

Резюме международного соглашения (консенсуса) по диагностике и лечению ринитов: Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся одним или более симптомами: 1) Заложенность носа, 2) Ринорея, 3) Чихание, 4) Зуд в носу.

Классификация ринитов: 1. Аллергический: 1) сезонный, 2) круглогодичный. 2. Инфекционный: 1) острый, 2) Хронический (специфический или неспецифический). 3. Прочие: 1) идиопатический, 2) неаллергический с эозинофилией,

3) профессиональный, 4) гормональный, 5) медикаментозный, 6) от воздействия ирритантов, 7) от воздействия пищи, 8) от воздействия эмоциональных факторов, 9) атрофический.

Диагностика ринита Больных можно разделить на «ЧИХАЛЬЩИКОВ» и «БЛОКАДНИКОВ» . Больные с аллергическим ринитом относятся в большом случае к первой группе.

«Чихальщики» : 1)Чихание приступообразное. 2) Ринорея с водянистым отделяемым. 3) Зуд в носу. 4) Заложенность носа (вариабельно). 5) Дневной ритм (хуже днем, лучше ночью). 6) Часто сопровождается конъюнктивитом.

«БЛОКАДНИКИ» : 1) 2) 3) 4) 5) Чихание редкое или отсутствует. Густая слизь (чаще стекает в глотку). Отсутствие зуда. Заложенность носа, часто выраженная. Ритм: постоянно днем и ночью, по ночам симптоматика может быть более выраженна.

Лечение со ступенчатым подходом: 1. Сезонный аллергический ринит (поллиноз) – кларитин внутрь, кромогликат Nа в нос, интраназально Альдецин. 2. Круглогодичный аллергический ринит – кларитин внутрь, эпизодическое применение пероральных деконгенстатнов (клариназе) + интраназально глюкокортикоиды (альдецин).

3) Круглогодичный неаллергический ринит – - избегать ирритантов, прекратить КУРЕНИЕ + альдецин, консультация ЛОР –врача (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия носовых раковин и др. ) – хирургическое лечение.

Патогенез острого ринита: 1. 2. 3. 4. Чаще всего вызывается вирусом, который соединяется с рецепторами клетки и внедряется в клетку, перестраивает ее метаболизм на воспроизведение себе подрбных. В результате чего клетка гибнет, а у человека развиваются симптомы воспаления. За вирусом следует бактериальное заражение, которое изменяет течение заболевания. Усилиями иммунной системы вирус уничтожается или инфекция переходит в персистирующую форму. Персистирующая вирусная инфекция создает условия для ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛЕНИЯ. К бактериальной флоре присоединяется ГРИБКОВАЯ.

Российская классификация хронических ринитов: 1. Простой хронический катаральный ринит (Rhinitis chronica catarralis simplex). 2. Хронический гипертрофический ринит (Rhinitis chronica hypertrophica seu hyperplastica). 3. Простой атрофический ринит (Rhinitis atrophica simplex).

Озена Признаки: 1) Наличие корок в носу. 2) Специфический неприятный запах из носа. 3) Отсутствие обоняния (аносмия). 4) Резкая атрофия не только слизистой оболочки, но и КОСТНОГО СКЕЛЕТА носовых раковин.

Лечение гипертрофического ринита: 1. Применение вяжущих и прижигающих средств (1 -5% р -р проторгола или колларгола, 10% р-р лаписа и др. ). 2. Прижигание химическими веществами: хромовая, трихлоруксусная, 40 -50% р-р ляписа). 3. Электрокаустика. 4. Ультразвуковая дезинтеграция. 5. Радиоволнавая дезинтеграция нижних носовых раковин. 6. Латеропозиция нижних носовых равин. 7. Вазодеструкция. 8. Конхотомия.

Дифференциальная диагностика хронической аллергической и вазомоторной ринопатии по риноскопической картине: Аллергическая ринопатия: набухлость носовых раковин, бледность, отечность и плохая сокращаемость от адреналина. Вазомоторная ринопатия: набухлость, цианоз слизистой оболочки, сизые пятна «Воячека» , «игра вазомоторов» , хорошая сокращаемость от адреналина.

Заболевания околоносовых пазух Этиология и патогенез Причины: 1. Риногенный ( ринит). 2. Одонтогенный. 3. Травматический (инородные тела). 4. Специфический (туберкулезный, сифилитический и др. ). Этиология: 1) монокультура (стрептококк, золотистый стафиллококк и др. ). У 50% обследуемых – анаэробы. 2) Персистирующие вирусы (аденовирус, гриппа, парагриппа, риносинтициальный вирус и их сочетание).

При гистологическом исследовании пораженных ОНП обнаруживается 7 видов изменений: 1. катаральный, 2. серозный, 3. гнойный, 4. полипозный, 5. пристеночно-гиперпластический, 6. атрофический, 7. Смешанная форма.

Проф. В. П. Быкова пришла к выводу, что хр. ринит, полипоз носа, хр. синуситы представляют собой не отдельные нозологические формы, а вариантные этапы ЕДИНОГО развивающегося хронического воспалительного процесса, становление которого происходит в условиях аллергической реактивности организма.

Вывод: Этиологическим моментом в развитиии синусита не может быть ОДИН фактор, как правило, их НЕСКОЛЬКО, добавляющих и усиливающих друга (сложившаяся экологическая нагрузка на в/д пути, повторяющиеся эпидемии гриппа и другие вирусные инфекции) – ведут к снижению специфических и неспецифических факторов защиты. Следующая за этим гиперчувствительность слизистой оболочки, аллергические реакции со стороны всего организма дополняют состояние ИММУНОДЕФИЦИТА.

Состояние соустий ОНП – ключ к их патогенезу. 1. 2. 3. 4. 5. При о. рините проходимость соустья в/ч пазухи нарушается у 80% больных ( даже при сморкании и втягивании воздуха носом соустья не открываются у 45% больных о. ринитом, у 50% = о. синуситом и у 100% - хр. синуситом). Снижение кислорода в пазухах более 5% прекращает движение ресничек. Застой слизи в пазухах способствует развитию АНАЭРОБНОЙ флоры. Снижаются бактерицидные свойства ЛЕЙКОЦИТОВ. Это приводит к повышению протеолитической активности бактерий.

Поэтому одним из главных и неотложных лечебных мероприятий в лечении синусита является СРОЧНОЕ УДАЛЕНИЕ ГНОЯ из пораженной пазухи, чем 1 -х) уменьшается количество бактерий и 2 -х) протеолитических ферментов. Таким образом, в ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ 0. синусита важно освободить соустье для хорошей вентиляции и удаления содержащегося в пазухах секрета, ибо хорошая вентиляция не только улучшает мукоцилиарный транспорт, но и оказывает БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКОЕ действие.

Алгоритм диагностики синуситов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Жалобы. Анамнез. Наружный осмотр, пальпация. Передняя и задняя риноскопия. Рентгенография. Пункция, зондирование Контрастная рентгенография. КТ или МЯР.

Передняя риноскопия

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи: 1. Кровотечение. 2. Щечная пункция (punctia bucalis). 3. Проникновение в глазницу. 4. Воздушная или жировая эмболия. 5. Коллапс (прекратить промывание, уложить больного, адреналин, кофеин, эфедрин, хлористый кальций в/в, преднизолон в/в, нашатырный спирт).

Заключение Характер воспалительного процесса в ОНП определяется состоянием соустья: 1) при блокаде – развивается гнойноэкссудативная форма поражения. 2) при зияющем соустье – хроническое продуктивное воспаление слизистой оболочки, проявляющееся формированием ложных кист и полипов.

Классификация хронических гайморитов акад. Б. С. Преображенского: А. Экссудативные формы: 1)гнойная, 2)катаральная, 3)серозная: а)идиопатическая, б)ретенционная, в)вазомоторная, г)аллергическая. Б. Продуктивные: 4) Полипозная, 5) Пристеночно-гиперпластическая, 6) Холестеатомная, 7) Казеозная, 8) Некротическая, 9) Атрофическая, 9) Смешанная (полипозно-гнойная).

Эндоназальное вскрытие верхнечелюсной пазухи

Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта.

Зондирование основной пазухи

Вскрытие основной пазухи по способу Гаека

Транссептальный метод вскрытия основной пазухи

Внутриглазничные (внутриорбитальные ) осложнения

Кто должен оперировать больного при орбитальных осложнениях – офтальмолог, хирург или ринолог ? Правы те врачи, которые говорят: «пусть оперирует тот, кто лучше знает и умеет» !!!

Спасибо за внимание