Хронические цереброваскулярные заболевания – «pro» и «contra» . Подходы к диагностике и терапии. Профессор А. П. Рачин ФГБУ «Российский Научный Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Наши знания о нарушениях церебральной циркуляции и их проявлениях недостаточны во всех отношениях. (Oppenheim, 1913)
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) Ø Термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует. Ø Близкие по клинической картине состояния: «Церебральный атеросклероз» - I 67. 2 «Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия» - I 67. 3 «Хроническая гипертензивная энцефалопатия» - I 67. 4 «Хроническая ишемия мозга» - I 67. 8 «Цереброваскулярная болезнь» - I 67. 9 …Однако, термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» является более устойчивым и предпочтительным, поскольку при этом обозначается факт органического поражения головного мозга и его патогенез – нарушение церебрального кровообращения…
Этические проблемы при диагнозе и лечении хронического цереброваскулярного заболевания Ø Не определены конкретные клинические критерии диагноза (в МКБ-10 – диагноз «ДЭП» отсутствует, отечественная классификация хронических ЦВЗ не менялась более 30 лет) Ø Не определены конкретные нейровизуализационные критерии хронического цереброваскулярного заболевания по данным визуализации головного мозга (КТ, МРТ) Ø Не доказана эффективность основной части лекарственных средств, широко используемых в настоящее время
Дисциркуляторная энцефалопатия – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими иили психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью иили повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт).
Патогенез ДЭП 1. «Нищенская» перфузия Артериальная гипертония (гипотония) Атеросклероз (стенозы МС) Тромбоэмболический синдром Кардиальная патология Гиперлипидемия Ожирение Курение Диабет 2. Повторные ОНМК или ТИА
Дисциркуляторная энцефалопатия Патоморфологические изменения Поражение сосудов мозга • Гипертоническая ангиопатия • Атеросклеротическая ангиопатия Поражение ткани мозга • Очаговые изменения головного мозга • Диффузные изменения белого вещества • Церебральная атрофия
Зависимость функциональных нарушений при энцефалопатиях от преимущественной локализации морфологического дефекта Лобно-височнотеменная дегенерация (ДЭ) Алкогольная энцефалопатия Болезнь Альцгеймера
Классификация ДЭП (Е. М. Бурцев, 1998 в модификации) 1 стадия - ранняя: без дефицитарных неврологических и психопатологических симптомов (замечает сам пациент) 2 стадия - А: с наличием нервно-психического дефекта в клинически скрытой форме (замечают и пациент и доктор) Б: с наличием клинически манифестного нервно-психического дефекта (замечают и пациент, и доктор, и соседи) 3 стадия - поздняя: с наличием признаков органического синдрома, аффективных расстройств и сосудистой деменции (замечают и доктор, и соседи, но не пациент)
Клиническая картина Органический синдром при ДЭП: 1. Паркинсонизм - 25% 2. Пирамидный + псевдобульбарный - 35% 3. Пирамидно - экстрапирамидный - 20% 4. Атаксия - 15% 5. Эпилепсия - 5%
Клиническая картина ДЭП Психический дефект: 1. Мнестический - 95% 2. Аффективный - 70% 3. Паранойяльный - 30% 4. Псевдодементный - 15% 5. Дементный - 28% Наиболее частое сочетание: Мнестические + аффективные расстройства
Клиническая картина ДЭП Тип течения ДЭ: 1. Медленно-прогрессирующий (классический) - 20% 2. Быстропрогрессирующий (галопирующий) 3. Ремитирующий (шубообразный) - 8, 7% 71, 3%
Диагностика ДЭП 1. Субъективная оценка и психологическое тестирование 2. Клинико - неврологическое обследование 3. Нейровизуализация и ультразвуковая диагностика
Диагностика ДЭП Кто ставит диагноз хронического цереброваскулярного заболевания? • • Врач-терапевт или врач общей практики? Врач невролог? Клинический психолог? Специалист лучевой диагностики ? (по результатам магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга) • Специалист по ультразвуковой диагностике поражений сосудов головного мозга?
Диагностика ДЭП Соотношение субъективного и объективного при ДЭП • Субъективные жалобы 1. Снижение памяти и умственных способностей 2. Повышенная утомляемость и снижение работоспособности 3. Эмоциональная лабильность. 4. Головная боль. 5. Головокружение. 6. Нарушение сна. • Объективные неврологические нарушения.
Диагностика ДЭП 1. Субъективная оценка и психологическое тестирование 2. Клинико - неврологическое обследование 3. Нейровизуализация и ультразвуковая диагностика
Диагностика ДЭП 1. Субъективная оценка и психологическое тестирование
Опросник Mc. Nair и Kahn Тест позволяет оценить память, внимание и бдительность в повседневной жизни (>= 43 балла)
Диагностика ДЭП Алгоритм диагностики когнитивных расстройств при ДЭП
Диагностика ДЭП Алгоритм диагностики когнитивных расстройств при ДЭП
Краткая шкала оценки психического статуса
Скрининговое нейропсихологическое исследование ü Тест на зрительную и слухоречевую память (дом, дерево, стул) ü Тест на концентрацию внимания ( «от 100 отнять 7 пять раз» ) ü Тест на праксис - «рисование часов» ( « 13 -45» ü Тест на кратковременную память (вспомнить три слова) 22
Нейровизуализация при ДЭП 1. Корковые инфаркты - 20% 2. Лакуны в белом веществе - 70% 3. Лейкоареоз - 90% 4. Гидроцефалия - 100% 4 типа: § Кортикальный тип атрофии § Субкортикальный тип атрофии § Кортикально – субкортикальный тип § Одиночный обширный перенесенный инфаркт в стратегической зоне мозга
Выраженное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), характерное для сосудистой деменции
Увеличение лейкоареоза в период старения 60 -80 лет 81 -90 лет старше 90 лет
Цветное дуплексное сканирование сонной артерии - СА (OCA – общая СА, ICA – внутренняя СА, ECA – наружная СА)
Закупорка внутренней сонной артерии
Безусловные показания для хирургического лечения патологии прецеребральных артерий (по А. В. Покровскому) 1. Стеноз артерии более 70% (даже при бессимптомном течении); 2. Гетерогенная атеросклеротическая бляшка в области бифуркации сонной артерии при любой степени стеноза и выраженности хронической ишемии мозга; 3. Вертебробазилярная недостаточность, обусловленная синдромом обкрадывания головного мозга (ретроградный кровоток по позвоночной артерии при окклюзии или резком стенозе устья подключичной артерии)
Николай Гаврилович Чернышевский (1795 -1861)
Качество лечения - степень, при котором оказываемая медицинская помощь для каждого пациента и общества в целом соответствует современному уровню медицинских знаний и повышает вероятность достижения желаемых исходов лечения Institute of Medicine США, 1990
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Коррекция факторов риска (курение) 1. Курение увеличивает риск развития инсульта в 1, 9 раза; 2. У 90% некурящих в сыворотке обнаруживается никотин вследствие общения с курящими, что при других факторах риска повышает на 1, 8% риск инсульта. Профессор А. И. Федин, 2004.
Коррекция факторов риска (гиподинамия) Ежедневная активность умеренной интенсивности, такие как ходьба связана с уменьшением риска развития инсульта у женщин (особенно у пожилых женщин, страдающих ожирением…
Коррекция факторов риска (артериальная гипертензия) Высокая приверженность пациентов к антигипертензионной терапии связана с уменьшением рисков исходов цереброваскулярных заболеваний…
Коррекция факторов риска (артериальная гипертензия) ØРиск инсульта увеличивается на 46% при каждом увеличении диастолического АД на 7, 5 мм. рт. ст. (UCTIA study group); Ø Уменьшение величины систалического АД на 12 мм. рт. ст. и диастолического АД на 5 мм. рт. сопровождается снижением риска повторного инсульта на 34% (UCTIA study group)
Коррекция факторов риска (артериальная гипертензия) Рамиприл HOPE (ССЗ, 9541 б-х, 4, 5 года, 2000 г. ) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое в параллельных группах 2 факторное сравнение рамиприла, витамина Е, их комбинации и плацебо. Достоверное снижение риска общей смертности на 17%, смертности от ССЗ на 25%, ИМ на 20%, инсульта на 32% в группе рамиприла. Различий в событиях между группами витамина Е и плацебо НЕ выявлено. Исследование в группе рамиприла было остановлено на 6 мес. раньше из-за явного преимущества рамиприла в снижении ИМ, инсультов и смертности от ССЗ. (N Engl J Med 2000). Периндоприл PROGRESS (инсульт, 6105 б-х, 3, 9 лет, 2001 г. ) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение периндоприла, его сочетания с индапамидом и плацебо. Достоверное снижение риска повторного инсульта на 28% в группе комбинации периндоприла с индапамидом. Монотерапия периндоприлом НЕ снижает риск повторного инсульта. (Lancet 2001; 358: 1033 -41)
Коррекция факторов риска (дислипидемия)
Коррекция факторов риска (дислипидемия) Фремингемское эпидемиологическое исследование (MRFIT) выявлена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Multiple Risk Factor Intervention Trial (n-356222)
Коррекция факторов риска (дислипидемия) 1. В рандомизированных исследования показана сильная корреляция риска развития коронарной патологии и дислипидемии, в то время как степень подобной связи с риском инсульта до настоящего времени дискутируется; 2. Повышенное содержание в крови ЛПНП и ЛПОНП достоверно связано с развитием коронарного, каротидного и периферического атеросклероза; 3. Применение гиполипидемической терапии снижает заболеваемость инсультом на 16 -30%.
Коррекция факторов риска (дислипидемия) 1. Снижение потребление жира до 30% общего количества потребляемых калорий (до 2000 калорий); 2. Интенсивные физические упражнения ежедневно до 30 минут; 3. Применение статинов (показаны при ДЛП IIa, IIb и III типов, снижают ЛПНП на 20 -60%, ТАГ на 10 -40%): Симвастатин, 20 -40 мгсут; Аторвастатин 20 -40 мгсут; 4. Фибраты (показаны при гипертриглицеридемии): Гемфиброзил, 600 мг 2 -3 раза в сутки
Коррекция факторов риска (сахарный диабет) 1) При наличии сахарного диабета II типа – относительный риск развития инсульта составляет от 1, 5 до 3, 0. 2) Лечение сахарного диабета II типа – уменьшение относительного риска инсульта составляет 44%.
Коррекция факторов риска (фибрилляция предсердий) Риск инсульта (% / год) Исследование Средний Фибрилляция Относительвозраст предсердий (+) предсердий (-) ный риск Framingham, США 70 4, 1 0, 74 5, 6 Shibata, Япония 65 5, 0 0, 90 5, 6 Reykjavik, Исландия 52 1, 6 0, 23 7, 1 Whitehall, Англия 60 1, 8 0, 26 6, 9
Коррекция факторов риска (фибрилляция предсердий) Непрямые антикоагулянты ü Фибрилляция предсердий (МНО 2, 5 -3, 0) ü Протезирование клапанов сердца (МНО 2, 5 -3, 5) ü (механические протезы) Прямые антикоагулянты Не требуется лабораторного контроля!!! üРивараксабан (15 -20 мг/сут) При снижении клиренса креатинина ниже 50 – суточная доза 15 мг üДабигатран (150 мг/сут)
Факторы риска прогрессирования ХИМ и развития инсульта 1. Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015. 2. Zabalgoitia. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1622.
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Профилактика повторных тромботических осложнений
Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения Профилактика повторных тромботических осложнений (ESPS-2: European Stroke Prevention Study 2) Завершено масштабное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование! 6602 пациента Исследование было посвящено сравнительному изучению разных режимов применения антиагрегантов с целью профилактики повторного ишемического инсульта
Профилактика повторных тромботических осложнений Результаты ESPS 2 (в сравнении с плацебо): üуменьшение относительного риска инсульта применении АСК – на 18, 1%, применении дипиридамола – на 16, 3%, применении комбинированной терапии (АСК+дипиридамол) – на 37%. üуменьшение относительного риска для комбинированной конечной точки инсульта или смерти применении АСК – на 13, 2%, дипиридамола – на 15, 4%, комбинированной терапии - на 24, 4%
Профилактика повторных тромботических осложнений Рекомендации AHA/ASA 2010 üДля пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт рекомендована терапия антиагрегантами (Class I, level A) üРекомендованы аспирин ( I – A), комбинация аспирина и дипиридамола (I – B), клопидогреля (II а – B) üАспирин и клопидогрель не рекомендованы вследствие опасности кровотечений (III – A) üПри непереносимости аспирина – клопидогрель (IIa – B) Stroke. 2011; 42: 227 -276
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Лечение соматической патологии Гипертириоидизм связан с развитием фибрилляции предсердий, кардиоэмболическим инсультом, прогрессированием ХИМ и атеросклероза…
Лечение соматической патологии Вирусный гепатит «С» независимый предиктор увеличения смертности от цереброваскулярного заболевания…
Лечение соматической патологии Протеинурия по результатам логистической регрессии связана с прогрессированием ХИМ и высоким риском развития лакунарного инсульта…
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Улучшение мозговой перфузии
Улучшение мозговой перфузии
Улучшение мозговой перфузии
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Нейропротективная терапия
Нейропротекция – попытка предотвратить острую ишемию или скоррегировать хроническую гипоксию на клеточном и молекулярном уровнях. M. Fisher, 2003 (Массачусетский университет, США)
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ: ü снижение энергопотребности; ü конкуренция ионам Са 2+; ü блокирование возбуждающих аминокислот (эксайтотоксичности); ü ингибирование глютомата; ü борьба со свободными радикалами (оксидантным стессом); ü стабилизация текучести мембран и их структуры.
по 1 драже 2 -3 раза в день, 4 -6 недель
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Антиоксиданты-антигипоксанты §повышает содержание и активность ключевых ферментов эндогенной антиоксидантной системы §прерывает патологическую цепную реакцию образования свободных радикалов; §ингибирует ПОЛ, уменьшает вязкость мембран клеток и повышает их эластичность
Лечение хронического цереброваскулярного заболевания Принципы терапии: Ø Коррекция факторов риска; Ø Профилактика повторных тромботических осложнений; Ø Лечение соматической патологии; Ø Улучшение мозговой перфузии; Ø Нейропротективная терапия; ØАнтиоксидантная (антигипоксантаная) терапия; Ø Коррекция эмоциональных нарушений; ØПсихологическая поддержка.
Анализ публикаций по применению Циталопрама при постинсультной депрессии Lancet. 1993 Oct 2; 342(8875): 837 -9. Citalopram for post-stroke pathological crying. Andersen G, Vestergaard K, Riis JO. Department of Neurology, Aalborg Hospital, Denmark. Post-stroke pathological crying is a distressing condition in which episodes occur in response to minor stimuli without associated mood changes. There is preliminary evidence of disturbed serotoninergic neurotransmission in such cases. We investigated the effect of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram on uncontrolled crying in stroke patients in a double-blind placebo-controlled crossover study. 16 consecutive patients (median age 58. 5 years, range 40 -83) entered the 9 week study a median of 168 days (range 6 -913) post stroke and were treated with citalopram 10 -20 mg daily for 3 weeks. Crying history was determined from semistructured interviews and from diaries kept by the patients. Psychiatric assessment was made with the Hamilton depression scale (HDS), and unwanted effects were measured with the UKU sideeffect scale. In 13 patients in whom frequency of crying could be assessed, the number of daily crying episodes decreased by at least 50% in all cases during citalopram treatment vs 2 patients during placebo treatment (p < 0. 005, Mc. Nemar's test), the effect being rapid (1 -3 days) and pronounced in 11 (73%). There was a concomitant significant decrease in depression rating from HDS 8. 9 to 5. 3 (p < 0. 005, Wilcoxon's test). Citalopram was well tolerated, the few side-effects being mild and transient. We conclude that serotoninergic neurotransmission plays an important part in post-stroke pathological crying and that citalopram is an effective and well-tolerated treatment. Циталопрам эффективен при насильственном плаче после инсульта
Перспективы нейропротективной терапии и поиск специфических маркеров…
Перспективы нейропротективной терапии и поиск специфических маркеров… 2014 год: эндотелиальная дисфункция – предиктор развития хронического цереброваскулярного заболевания…
Перспективы нейропротективной терапии и поиск специфических маркеров… 2014 год: Теломер G-tail может быть маркером эндотелиальной дисфункции у пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием…
«Наши знания о нарушениях церебральной циркуляции и их проявлениях недостаточны во всех отношениях. (Oppenheim, 1913)
Скачать презентацию Хронические цереброваскулярные заболевания pro и contra
Хроническая ишемия мозга 2016 ЧИТА финал.ppt