Хронические бронхиты
Острый бронхит — это воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, возникающий вследствие самых разнообразных причин. К ним относятся инфекционные возбудители, вирусы, химические, физические или аллергические факторы.
Хронический бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.
Классификация хронического бронхита: • Простой (необструктивный) – заболевание характерезующееся поражением преимущественно проксимальных (крупных и средних) бронхов. Основным клиническим проявлением ХНБ является постоянный или периодический кашель с отделением мокроты. • Обструктивный – заболевание характеризующееся более глубоким дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей, характеризующееся длительным кашлем, постепенно и неуклонно нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.
Классификация Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика: 1. Катаральный 2. Слизисто-гнойный или гнойный Фаза заболевания: 1. Обострение 2. Клиническая ремиссия Степень тяжести: 1. Легкая – ОФВ 1 больше 70% 2. Средняя – ОФВ 1 50 -69% 3. Тяжелая – ОФВ 1 меньше 50% от должной величины
Этиология хронического бронхита • Курение - важнейший фактор, вызывающий хронический • • бронхит, в силу значительного распространения курения табака среди населения и в связи с его выраженным агрессивным влиянием на систему органов дыхания и другие органы и системы. В настоящее время достоверно установлено, что табакокурение приводит к развитию различных бронхопульмональных заболеваний: хронического бронхита (в том числе обструктивного), облитерирующего бронхиолита, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, рака легких и аномалий легких у детей. Согласно данным эпидемиологических исследований, характерные признаки хронического бронхита появляются при стаже табакокурения 15 — 20 лет, а при стаже курения свыше 20 — 25 лет появляются осложнения хронического обструктивного бронхита — легочное сердце и дыхательная недостаточность.
• Вдыхание загрязненного воздуха Установлено, что частота хронического бронхита среди лиц, проживающих в регионах с высокой загрязненностью атмосферы, выше по сравнению с лицами, проживающими в экологически чистых районах. • Основными показателями загрязненности воздуха считаются высокие концентрации в нем диоксидов серы и азота, дыма. Но, кроме того, в загрязненном воздухе могут содержаться углеводороды, альдегиды, нитраты и другие поллютанты. Острое массивное загрязнение воздуха — смог — может привести к тяжелому обострению хронического бронхита
Профессиональные вредности К профессиональным вредностям, вызывающим развитие хронического бронхита, относятся: • воздействие различных видов пыли (хлопковой, угольной, цементной, кварцевой, древесной и др. ) — развиваются так называемые пылевые бронхиты; • влияние токсических паров и газов (аммиака, хлора, кислот, сернистого ангидрида, окиси углерода, фосгена, озона, паров и газов, образующихся при газои электросварке); • высокая или, наоборот, низкая температура воздуха, сквозняки и другие отрицательные особенности микроклимата в производственных помещениях и цехах.
• Климатические факторы. Развитию и обострению хронического бронхита способствует сырой и холодный климат. Обострения обычно имеют место осенью, зимой, ранней весной. • Инфекция и хронический бронхит. Большинство пульмонологов считает, что инфекционный фактор является вторичным, присоединяющимся позже, когда под влиянием вышеназванных этиологических факторов уже сформировались условия для инфицирования бронхиального дерева • Перенесенный острый бронхит. Неизлеченный острый затяжной и рецидивирующий бронхит может послужить причиной развития в дальнейшем хронического бронхита, особенно у предрасположенных к нему лиц и при наличии способствующих факторов.
Патогенез Хронического бронхита Табачный дым, летучие поллютанты, респираторная вирусная инфекция Хроническое воздействие на слизистую бронхов Гиперплазия слизистых желез и баколовидных клеток Повреждение мерцательного эпителия бронхов Гиперкриния, дискриния Образование «лысых пятен» Снижение мукоцилиарного клиренса Адгезия бактерий к поврежденным участкам слизистой Колонизация бактерий Первичная альтерация ВОСПАЛЕНИЕ Миграция макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов Вторичная альтерация Медиаторы воспаления
Диагностика • Клинический анализ крови (умеренный нетрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и небольшим увеличением СОЭ) • Анализ крови на воспалительные пробы (повышение СРБ и серомукоида) • Общий анализ мокроты (выраженное воспаление характеризуется наличием в бронхиальном содержимом большого количества нейтрофилов, единичных альвеолярных макрофагов. Мокрота приобретает гнойный характер. • Рентгенологическое исследование • Функция внешнего дыхания (ОФВ 1, индекс Тифно)
Оценка функции внешнего дыхания: • Главным спирографическим признаком обструктивного синдрома является замедление форсированного выдоха за счет увеличения сопративления воздухоносных путей. • Показатель ОФВ 1 считается маркером бронхообструктивного синдрома. Уменьшение этого показателя меньше 80% от должных величин является признаком бронхообструктивного синдрома)
Лечение Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции: ОФВ 1 > 50% чаще причиной обострения являются H. influenzae, S. Pneumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. ОФВ 1 < 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pn. и др. ), часто – резистентность к бета-лактамам.
Характеристика больных Вероятные патогены Антибактериальные средства S. Pneumonie H. Influenzae M. catarralis Макролиды, бета-лактамы S. Pneumonie H. Influenzae M. Catarrhalis (часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам) Грамотрицательная флора Фторхинолоны Амоксициллин/клавулановая кислота Неосложненные обострения Любой возраст, ОФВ 1 >50% от должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний Осложненные обострения Возраст > 65 лет, ОФВ 1 35 -50%, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями Обострение с риском инфицирования Ps. aeruginosa Любой возраст, ОФВ 1 <35% от должного, более 4 обострений в год, нередко бронхоэктазы S. Pneumonie H. Influenzae M. Catarralis Грамотрицательная флора Ps. aeruginosa (часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам) Фторхинолоны, бета-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота)
Факторы риска формирования резистентности микроорганизмов: • Для пневмококков – возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний • Для грамотрицательных энтеробактерий: проживание в доме престарелых, сопутствующая сердечно-сосудистая и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия • Для Ps. aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра действия > 7 дней в последний месяц, недоедание.
Категория сложных больных: • • • Больные пожилого и старческого возраста Больные с сопутствующей патологией Некомплаентные больные Больные с риском антибиотикорезистентности Больные с риском побочных эффектов
Особенности лечения обострения у пожилых больных • Максимально раннее начало антибиотикотерапии • Выявление и адекватная коррекция декомпенсации сопутствующей патологии • Госпитализация при тяжелых обострениях и декомпенсации сопутствующей патологии • Сокращение сроков пребывания в стационаре • Назначение антимикробных препаратов с удобным режимом дозирования и наименьшим риском побочных эффектов
Особенности лечения обострения хронического бронхита у больных с сопутствующей патологией • Частая декомпенсация на фоне обострения • Риск плохого ответа на антибактериальную терапию • Риск антибиотикорезистентности • Нарушение фармакокинетики • Риск лекарственного взаимодействия • Риск побочных эффектов
Особенности лечения Хронического бронхита у лиц с сопутствующей патологией. Больные с ХСН: Петлевые диуретики + цефалоспорины = повышение риска нефротоксического действия Петлевые диуретики + аминогликозиды = повышение риска нефротоксического и ототоксического действия Дигоксин (внутрь) + аминогликозиды = Снижение эффекта дигоксина при назначении внутрь гентамицина или неомицина
Особенности лечения Хронического бронхита у лиц с сопутствующей патологией. • Больные с мерцательной аритмией: Варфарин При одновременном применении с ципрофлоксацином или норфлоксацином отмечается усиление антикоагуляционного эффекта и повышение риска развития кровотечений Гипопротромбинемия при использовании с кларитромицином НПВС При приеме с фторхинолонами повышение риска возбуждения ЦНС и развития судорог
Особенности лечения Хронического бронхита у лиц с сопутствующей патологией • У пациентов, получающих одновременно фторхинолоны и противодиабетические ЛС, отмечаются как гипо-, так и гипергликемия • Карбамазепин + макролиды = Увеличение концентрации карбамазепина в сыворотке крови и повышение риска их токсичности • Статины (ловастатин, симвастатин) + макролиды = Повышение риска рабдомиолиза • «Алмагель» , «Алтацид» , «Алюмаг» , «Гастрацид» , «Маалокс» , «Маалукол» и «Палмагель + фторхинолоны = Ослабление эффекта фторхинолонов приеме внутрь
Отхаркивающие средства • Отхаркивающие средства (син. экспекторанты) – группа лекарств, уменьшающих вязкость мокроты и ускоряющих ее выведение из дыхательных путей (преимущественно из бронхов и бронхиол). • Существует две основные группы отхаркивающих средств, различающихся по принципу действия: отхаркивающие средства с рефлекторным действием и отхаркивающие средства с прямым действием. I Растительные отхаркивающие средства с рефлекторным действием – включает группу лекарственных трав и их экстрактов способных ускорить выведение мокроты из дыхательной системы. Механизм действия растительных (природных) отхаркивающих средств заключается в раздражении слизистой желудка (во время приема внутрь), что вызывает рефлекторное усиление работы желез бронхов, увеличение количества мокроты, которая становится более жидкой и текучей. Наиболее известные отхаркивающие средства из этой группы: • Трава термопсиса • Корень алтея • Корень солодки • Трава чебреца • Грудной сбор № 1, № 2, № 3 Данные лекарственные средства употребляются в виде настоев, экстрактов, отваров, порошков, сборов.
Отхаркивающие средства • Отхаркивающие средства с прямым действием – ускоряют выведение мокроты, действуя непосредственно на бронхи и саму мокроту. В группе отхаркивающих препаратов прямого действия можно выделить две подгруппы лекарств: препараты, действующие на железы бронхов и препараты, разжижающие мокроту. К первой подгруппе (отхаркивающие препараты с прямым действием на бронхи) относятся • • • Соли йода Эфирные масла (анисовое, терпингидрат, эвкалиптовое) Гидрохлорид натрия (пищевая сода) Лекарства из этой группы используются главным образом в виде ингаляций и при попадании в бронхи стимулируют выработку жидкой мокроты.
Муколитики • Бромгексин Препарат оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие. Снижает вязкость мокроты (деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета); активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем и улучшает отхождение мокроты. Не обладает протеолитическим действием, благодаря чему предупреждает повреждение слизистой бронхов. Обладает также слабым противокашлевым действием. • Амброксол является метаболитом бромгексина. • • • Обладает мукокинетическими и секретолитическими свойствами. дает выраженный отхаркивающий эффект, облегчает выведение мокроты из бронхов, способствует удалению вязкого секрета из дыхательных путей, уменьшает закупорку слизью, уменьшает и облегчает кашель. активизирует гидролизирующие ферменты, снижает вязкость мокроты за счет деполимеризации мукополисахаридных фибрилл, уменьшает адгезивные свойства мокроты, улучшает реологические показатели мокроты, вязкость мокроты снижается в 5 раз по сравнению с исходным уровнем стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивая содержание слизистого секрета, нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, нормализует измененную бронхолегочную секрецию, усиливает деятельность мерцательного эпителия бронхов, ускоряет мукоцилиарный клиренс (мукоцилиарный транспорт) стимулирует образование сурфактанта способствует регенерации реснитчатых клеток мерцательного эпителия улучшает вентиляцию легких (дыхательную функцию легких) при совместном применении с антибиотиками увеличивает их концентрацию в бронхиальном секрете, слизистой оболочке и альвеолах благодаря хорошей переносимости препарата его можно применять длительно
Муколитики • Ацетилцистеин Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. При профилактическом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом. Оказывает антиоксидантное действие.
• Карбоцистеин - отхаркивающее и муколитическое средство. Регулирует состояние слизи во всех структурах, содержащих мукопротеины. Вызывает разжижение патологически вязкого секрета, уменьшает выработку слизи. Способствует выделению мокроты, регенерации слизистой оболочки дахательных путей, улучшает мукоцилиарный клиренс. Применяется для лечения острых и хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты: трахеит, острый и хронический бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмония; воспалительных заболеваний среднего уха, носа и придаточных пазух носа (синусов), сопровождающихся нарушением образования и выведения слизи: ринит, средний отит, синусит; применяется для подготовки больного к бронхоскопии и/или бронхографии.
Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением Хронического обструктивного бронхита После начала оксигенотерапии (скорость 1 -2 л/мин) через 30 -45 мин контроль газового состава крови. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 часов в сутки. Максимальный перерыв между сеансами не должен превышать 2 ч подряд.
Бронхолитики • М-холинолитики 1. Ипратропиум бромид (атровент) Бронходилатирующее средство. Блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Имея структурное сходство с молекулой ацетилхолина, является его конкурентным антагонистом. Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих веществ, а также угнетает спазм бронхов, связанный с влиянием блуждающих нервов. По 2 вдоха (40 мкг) 3 -4 раза в день
Бронхолитики • М-холинолитики 2. Тиотропия бромид (спирива) Бронходилатирующий эффект является следствием местного, а не системного действия, зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч. В исследованиях было показано, что препарат значительно увеличивает функцию легких (объем форсированного выдоха за 1 с) и жизненную емкость легких спустя 30 мин после однократной дозы на протяжении 24 ч. Фармакодинамическое равновесие достигалось в течение первой недели, а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдался на 3 -й день. Оценка бронходилатирующего эффекта на протяжении года не выявила проявления толерантности. Препарат уменьшает число обострений ХОБЛ, увеличивает период до момента первого обострения по сравнению с плацебо, улучшает качество жизни на протяжении всего периода лечения, уменьшает число случаев госпитализации, связанной с обострением ХОБЛ и увеличивает время до момента первой госпитализации. 18 мкг 1 раз в день
Бронхолитики 2 - селективные адреномиметики Короткого действия Сальбутамол (вентолин) • Обладает выраженным бронходилатирующим (бронхолитическим) действием. Оказывает выраженный эффект, предупреждая или купируя спазмы бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких. • Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. • Подавляет раннюю и позднюю гиперреактивность бронхов. • Положительно влияет на мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите увеличивает его на 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Не допускается прием более 1200 - 1600 мкг сальбутамола в сутки! 100 мкг х 4 раза •
Бронхолитики 2 - селективные адреномиметики Длительного действия 1. формотерол (форадил, оксис, атимос) • является мощным селективным бета 2 -адренергическим стимулятором, вызывающим релаксацию гладкой мускулатуры бронхов. Формотерол оказывает бронхорасширяющее действие у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей, а также в случаях бронхоспазмов, обусловленных различными факторами. • тормозит высвобождение гистамина и лейкотриенов из пассивно сенсибилизированного легкого у человека. • эффективно предотвращает бронхоспазм, вызываемый вдыхаемыми аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином или метахолином. Терапевтический эффект достигается быстро (через 1 -3 мин после приема препарата) и продолжается в среднем 12 часов после применения разовой дозы. •
Бронхолитики 2 - селективные адреномиметики Длительного действия 2. Вольмакс (сальбутамол SR) представляет собой пролонгированный препарат сальбутамола, предназначенный для приема per os. Препарат назначают по 1 таблетки (8 мг) 2 раза в день. Продолжительность действия после однократного приема препарата – 9 часов. 3. Сальметерол (сервент) продолжительность действия 12 ч. По силе бронходилатирующего действия превышает эффекты сальбутамола и фенатерола. Отличительной особенностью препарата является очень высокая селективность, которая более чем в 60 раз превышает таковую сальбутамола, что обеспечивает минимальный риск развития системных эффектов. Сальметерол предназначен исключительно для ингаляций. 50 мкг дважды в день (утром и вечером) •
Бронхолитики • Беродуал - комбинированный бронхолитик. Оказывает бронхорасширяющее действие при бронхоспазме. Применяется для предупреждения и лечения удушья при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Целесообразно использовать для проведения бронхолитических проб при исследовании ФВД; для подготовки ("расширение бронхов") и облегчения аэрозольной терапии. Активное-действующее вещество: Фенотерол + Ипратропия бромид / Fenoterol + Ipratropium bromide.
Противовоспалительная терапия • Эреспал (фенсперид) Противовоспалительная и антибронхоконстрикторная активность препарата Эреспал обусловлена тем, что фенспирид уменьшает продукцию ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей a(ФНО-a), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма. Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенцируется блокадой гистаминовых H 1 -рецепторов, т. к. гистамин стимулирует образование ее продуктов (простагландинов и лейкотриенов). Фенсперид блокирует a-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается увеличением секреции бронхиальных желез. Таким образом, фенспирид уменьшает действие ряда факторов, которые способствуют гиперсекреции провоспалительных факторов, развитию воспаления и обструкции бронхов. Для фенспирида характерно также наличие спазмолитической активности.
Противовоспалительная терапия • • Симбикорт комбинированный препарат Симбикорт содержит формотерол и будесонид, которые имеют разные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. • Будесонид - ГКС для ингаляционного применения. При применении в рекомендованных дозах, Будесонид оказывает противовоспалительное действие в легких, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы с меньшей частотой побочных эффектов, чем при использовании системных ГКС. Точный механизм, отвечающий за противовоспалительное действие Будесонида, не известен. • Формотерол - селективный агонист b 2 -адренорецепторов. Формотерол вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Бронхолитическое действие Формотерола наступает быстро, в течение 1 -3 мин после ингаляции, и сохраняется в течение 12 ч после приема разовой дозы. 160/4, 5 х2 р/сут У пациентов с тяжелым ХОБЛ на фоне приема Симбикорта наблюдалось значительное снижение частоты обострений заболевания по сравнению с пациентами, получавшими в качестве терапии только формотерол или плацебо (средняя частота обострений 1. 4 по сравнению с 1. 8– 1. 9 в группе плацебо/формотерол).
Скачать презентацию Хронические бронхиты Острый бронхит это воспалительный
Бронхиты.ppt