Хроническая венозная недостаточностьсимптомокомплекс связанный с нарушением венозного оттока

Хроническая венозная недостаточностьсимптомокомплекс, связанный с нарушением венозного оттока от конечностей • Варикозная болезнь • Посттромботическая болезнь

РГМУ, Москва Хирург лечит венозную язву под руководством Галена Sachsishe Landesbibliothek, Dresden

РГМУ, Москва Сцена из врачебной практики 14 века. Справа внизу врач производит лечение венозной язвы Иллюстрация из манускрипта Авиценны «Каноны» Ms Gaddi 24, Biblioteca Nazionale Medicea Laurenziana, Florence

Строение большой подкожной вены Флебология, 2001

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока 3 üВнутрикожные, подкожные и глубокие вены объединены в единую сложно функционирующую систему. üПо подкожным венам нижних конечностей оттекает всего 10 -15% крови. 1 4 2 5 6 1. кожа 2. подкожная клетчатка 3. подкожная вена 4. коммуникантная вена 5. перфорантные вены 6. глубокие вены

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока КЛАПАН ОТКРЫТ КЛАПАН ЗАКРЫТ Свободный ток крови Обратный ток крови предотвращен НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КЛАПАНА Возникновение обратного тока крови и варикозного расширения вены üВенозные клапаны обеспечивают центростремительный поток крови и препятствуют ее ретроградному движению.

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока Ток венозной крови в состоянии покоя Ток венозной крови при физической активности üОсновным механизмом, обеспечивающим ток крови в активном ортостазе, является мышечно-венозная помпа голени. Она «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей.

Патофизиология ХВН Венозная гипертензия – в следствии функциональной или органической недостаточности клапанного аппарата и развитии патологического венозного рефлюкса.

Эпидемиология ХВН США Швейцария Великобритания (> 70) Жен. 3, 7% 20, 7% н. д. Муж. 3. 0% 15% 10% 50% Взрослого населения 0, 3% взрослого населения Европы имеет открытые варикозные язвы G. Jantet 1997

Факторы риска ХВН § Варикоз у матери § Варикоз у отца § Работа в положении стоя § Работа в положении сидя § Тяжелый физический труд § Травмы конечностей с иммобилизацией § Запоры § Плоскостопие § Гормональная контрацепция § Заместительная гормонотерапия § Беременность и роды

Материальные затраты (ежегодно) § Варикозное расширение вен: Великобритания – 450 000 $ § Трофические язвы: Великобритания – до 900 000 $ США – 1 000 000 $ § ХВН: Франция, Великобритания, Германия по 1 000 000 $

Факторы риска ХВН ü Возраст ( 55 -64 года) ü Генетический ( до 73% ХВН у родственников); ü Ожирение (превышение массы > 20% пятикратное увеличение риска); ü Беременность (более 2 -х родов на 30%, чем 1 роды); ü Образ жизни; ü Другие факторы ( расовый, гормоны, тромбоз вен).

Вероятность развития ХВН на 70 -80% при тяжелом физическом труде, при работе в положении стоя или сидя в 2 раза после травм конечностей, при хронических запорах в 4, 5 раза у мужчин при наличии варикозной болезни у отца в 3, 5 раза у женщин при длительной гормонотерапии на 40% при одной беременности в анамнезе в 2, 6 раза после 3 беременностей

Факторы и механизмы , обеспечивающие отток венозной крови к сердцу ü Градиент артерио-венозного давления ü Мышечная помпа/венозные клапаны ü Эластичная отдача камер сердца ü Отрицательное внутригрудное давление во время вдоха ü Венозный тонус

Патогенез венозной недостаточности адгезия лейкоцитов миграция и активация (выход медиаторов воспаления) повреждение ситемы микроциркуляции больных формирование язвы üВенозная гипертензия приводит к экстравазации форменных элементов крови. Гемосидерин из разрушенных эритроцитов вызывает гиперпигментацию кожи и местные аллергические реакции, а лейкоциты провоцируют воспаление

Патофизиология венозного оттока Варикозная болезнь 1 -й этап – горизонтальный вено-венозный рефлюкс (ОКН перфорантных вен); 2 -й этап – вертикальный поверхностный рефлюкс (ОКН поверхностных венозных магистралей); 3 -й этап – вертикальный глубокий рефлюкс (ОКН глубоких вен за счет местной гиперволемии балластной кровью); Флебология, 2001 под ред. В. С. Савельева

Клинический симптомокомплекс ХВН ü Косметический дефект- патологически измененные подкожные вены; ü Симптом «тяжелых ног» ; ü Судороги мышц по ночам; ü Отеки стоп и голеней к концу дня ü Боль по ходу варикозно-расширенной вены;

Клинический симптомокомплекс ХВН ü Боль в виде распирания конечности; ü Гиперпигментация кожи в дистальных отделах ü Липодермосклероз ü Трофическая язва с локализацией у медиальной лодыжки;

Инструментальная диагностика ХВН 1. 2. 3. 1. 2. Основные: ультразвуковая допплерография; Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови; Радионуклеидная флебосцинтиграфия Дополнительные: Флебография; Окклюзионная плетизмография

Инструментальная диагностика Ультразвуковая допплерография метод скрининга ü Простота ü Доступность + ü Многократная повторяемость ü Хорошая информативность - ü Субъективизм оценки данных

Инструментальная диагностика Ультразвуковое ангиосканирование основной метод диагностики ü Высочайшая + информативность ü Относительная простота и доступность ü Многократная - повторяемость ü Высокая стоимость аппаратуры ü Субъективизм оценки данных

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ, ОБЩЕЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОТЕРЕЙ ЕЁ ЭЛАСТИЧНОСТИ И РАЗВИТИЕМ ФЛЕБОСКЛЕРОЗА

Этиология и патогенез предрасполагающие (этиологические) и производящие ( патогенетические) факторы. Предрасполагающие факторы — это те, которые приводят к морфологическим и функциональным изменениям клапанов и стенок поверхностных вен с последующей их эктазией. наследственно-конституциональные (генетический дефект развития соединительной ткани, нередко сопутствуют плоскостопие, брюшные грыжи), гормональные (у женщин заболевание начинается во время беременности), токсикоинфекционные.

Производящие факторы — это те, которые приводят к повышению давления в поверхностной венозной системе или одном из ее отделов с последующей эктазией вен. 1. Затруднение оттока из венозной системы нижней конечности. 2. Сброс крови из глубокой системы в поверхностную. 3. Сброс крови из артериальной системы в поверхностные вены по артерио-венозным свищам.

Особенности клинического течения в зависимости от вида вено -венозного сброса • Высокий вено-венозного сброс характерно: отставание субъективных признаков от объективных проявлений заболевания, стадия компенсации длительная, декомпенсация проявляется умеренной симптоматикой (отеки не выражены, трофические расстройства появляются поздно, язвы развиваются редко). Проба Троянова — Тренделенбурга положительная, коммуникантные вены голени состоятельны.

Особенности клинического течения в зависимости от вида вено -венозного сброса • Низкий вено-венозного сброс Характерен «восходящий» характер процесса, выраженные субъективные ощущения уже в начальной стадии заболевания, декомпенсация наступает быстро, нередко спустя несколько месяцев от начала заболевания, трофические язвы трудно поддаются консервативной терапии и склонны к рецидивам. Функциональные пробы на несостоятельность коммуникантных вен положительные. Проба Троянова — Тренделенбурга отрицательная.

Классификация варикозной болезни Стадии заболевания: IA — компенсированная стадия (умеренный варикоз без клинических и функциональных признаков несостоятельности клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен). IБ — компенсированная стадия (при функциональных пробах выявляется несостоятельность клапанов поверхностных и коммуникантных вен). II A — декомпенсированная стадия без трофических расстройств (присоединяются отеки, боли). II Б — декомпенсированная стадия с трофическими расстройствами (пигментация, индурация, целлюлит, трофические язвы). Типы варикоза: магистральный, смешанный, рассыпной. Формы варикоза: цилиндрическая, мешотчатая, извитая-змеевидная, смешанная.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ СОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КЛАПАННОГО АППАРАТА БОЛЬШОЙ ИЛИ МАЛОЙ ПОДКОЖНЫХ ВЕН- ПРОБА ТРОЯНОВАТРЕНДЕЛЕНБУРГА ПРОХОДИМОСТЬ ГЛУБОКИХ ВЕНМАРШЕВАЯ ПРОБА ДЕЛЬБЕ-ПЕРТЕСА ОЦЕНКА СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН И ИХ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОБА БЕРРОУШЕЙНИСА(ТРЕХЖГУТОВАЯ ПРОБА), ПРОБА ПРАТТА

Инструментальная диагностика 1. СОМНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ 2. СТЕДИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ С ТРОФИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Медикаментозное лечение Химическое вещество 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Альфабензопироны Гаммабензопироны (флаваноиды) Производные рутина Торговое название в РФ 1. 2. 3. Пикногенолы Сапонины Производные спорыньи Синтетические 4. 5. Не зарегистрирован ы Детралекс, цикло -3 форт Анавенол, венорутол, рутин, троксевазин, трок серутин Эндотелон Анавенол, аэсцин, репарил, эскузан

Склеротерапия ХВН ü Показания – варикозная болезнь; ü Принцип – лечить «снизу вверх» и «от больших варикозный вен малым варикозным венам» ; ü Флебосклерозирующий препарат – этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар

Компрессионная терапия ХВН ü Показания – варикозная болезнь и ПТБ ü Принцип – создание внешнего давления для противодействия патологически повышенному давлению в варикозный венах; ü Способы – компрессионный бинт, лечебный компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия(короткий или длинный цикл – эффект «бегущей волны» , ртутная компрессионная терапия

Компрессионное лечение ХВН Уменьшение отека Сокращение диаметра вены в 2 раза ведет к ускорению кровотока в 5 раз Ускорение кровотока в 5 раз

Хирургическое лечение ХВН ü Устранение патологического рефлюкса (сафено-феморального, сафенопоплитеального, глубокого, сурального, горизонтального); ü Устранение варикозного синдрома (операция Бебкокка, катетерная склерооблитерация, крио- и термо-диструкция, чрезкожное лигирование притоков); ü Коррекция несостоятельных клапанов глубокой венозной системы ü Хирургическое лечение осложнений

РГМУ, Москва Основные принципы оперативной флебологии Радикализм Минимальная травма Косметичность

Операции направленные на устранение патологического рефлюкса 1. Операция Троянова-Тренделебурга 2. Операция Коккета- эпифасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен (декомпенсация А) 3. Операция Линтона субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен (декомпенсация Б) 4. Видеоэндоскопическая пликация несостоятельных перфорантных вен

Операции направленные на устранение варикозного синдрома 1. Операция Бебкокка с чрезкожным лигированием притоков по Шеде-Кохеру 2. Инвагинационная сафенэктомия 3. Крио- или термодеструкция 4. Криофлебэктомия

Операции направленные на устранение варикозного синдрома 5. Операция Нарата 6. Минифлебэктомия 7. Катетерная склерооблитерация

Осложнения варикозной болезни 1. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей 2. Кровотечение из венозного узла В случаях продолжающегося кровотечения показана срочная операция, перевязка или прошивание вены с последующей плановой флебэктомией. При остановленном кровотечении — плановая флебэктомия. 3. Трофическая язва Характеризуется упорным длительным течением, устойчивостью к общепринятым методам консервативной

Коррекция влияния факторов риска § Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание § Исключение длительных статических нагрузок § Контроль массы тела § Коррекция плоскостопия § Рекомендации по трудоустройству

Посттромботическая болезнь (ПТБ) Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены у 90— 96% больных приводят к развитию посттромботической болезни, основным проявлением которой является хроническая венозная недостаточность.

Патофизиология венозного оттока Посттромбофлебитическая болезнь 1 -й этап – горизонтальный вено-венозный рефлюкс (ОКН перфорантных вен); 2 -й этап – вертикальный глубокий рефлюкс (органическая КН глубоких вен); 3 -й этап – вертикальный повехностный рефлюкс (ОКН стволов подкожных вен); Флебология, 2001 под ред. В. С. Савельева

Патогенез а) ретракция, лизис, организация и реканализация тромба; б) восстановление проходимости просвета вен, склеротизирование клапанов с потерей их функции; в) гипертензия дистальнее пораженных вен. Развитие недостаточности клапанного аппарата коммуникантных и поверхностных вен; г) гипертензия в системе поверхностных вен, отек тканей со сдавлением кровеносных и лимфатических сосудов.

Классификация По стадиям и клиническому течению выделяют: 1. Стадия компенсации — отек к концу дня, болевой синдром и варикозное расширение поверхностных вен без трофических расстройств. 2. Стадия декомпенсации: А - постоянные отеки, стойкий болевой синдром, выраженное расширение подкожных вен Б - присоединяются трофические расстройства.

Классификация локализации патологического По процесса: Нижний (бедренно-подколенный) сегмент. Протекает относительно благоприятно, стадия компенсации длится 3— 5 лет. Отек голени и варикозное расширение поверхностных вен голени и стопы, распирающие боли в голени и стопе, индурация, пигментация, экзематизация кожи нижней трети голени, трофические нарушения в надлодыжечной области без тенденции к распространению.

Классификация Средний (подвздошно-бедренный) сегмент. Локализованный тип ПТБ среднего сегмента имеет благоприятное течение. Стадия компенсации длится 10 — 15 лет. Распространенном типе ПТБ компенсация короткая или ее нет. Характерен отек всей конечности, ягодицы, половых органов, из-за выраженной боли больные не могут находиться длительно в вертикальном положении; варикозного расширения поверхностных вен голени, бедра, лобка, половых органов, имеются трофические расстройства, очень часто — трофические язвы.

Классификация Верхний (нижняя полая вена) сегмент. ПТБ верхнего сегмента развивается вследствие восходящего распространенного тромбоза магистральных вен таза и проявляется чрезвычайно тяжелым симптомокомплексом: симметрическим поражением обеих нижних конечностей, отеком нижней половины туловища, трофическими язвами на обеих нижних конечностях.

Клинические формы: Отечная Отечно-варикозная.

Хирургическое лечение посттромботической болезни производят полной реканализации тромбированных вен (1. 5 - 2 года). 1. Устраняющие нарушения венозного кровотока, — протезирование пораженной вены венозным трансплантатом. 2. Улучшающие гемодинамику за счет дополнительных путей оттока — операция Пальма — Эсперона, операция Уоррена — Тайра. 3. Направленные на ускорение кровотока по глубоким венам: операция Аскара (пластика фасции голени).

4. Направленные на клапанах: аутовенозное протезирование, создание наружного мышечного клапана — операция Псатакиса. 5. Снижающие давление на разных уровнях венозных магистралей: резекция ЗББВ, подколенной вены. 6. Устраняющие сброс крови в варикозно расширенные поверхностные вены: а) операция Троянова — Тренделенбурга; б) удаление поверхностных вен; в) перевязка перфорантных вен.

РГМУ, Москва Особенности операции с использованием криостриппера Нет необходимости • в дополнительном доступе на голени • определении притоков и их чрезкожном прошивании по Шеде-Кохеру

РГМУ, Москва Криохирургический аппарат Erbocryo CA Фирмы ERBE Electromedizin Gmb. H (ФРГ)

ПОСТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Человечество став на две нижние конечности расплачивается образованием трофических язв после перенесенного венозного тромбоза глубоких вен. Robert R. Linton (1953)

ПТБ • Нарушение венозного оттока из пораженной конечности, после перенесенного тромбоза глубоких вен. • Особенности заболевания: 1. Прогрессирующее течение 2. Стадийность течения 3. Характерные осложнения

Эпидемиология 1 % населения развитых стран 28% от всей венозной патологии (Швальб П. Г. , Клиническая ангиология, 2004) Москва - 100 тысяч пациентов с ПТБ !!

Формы • реканализованная - 50% • Окклюзионная – 25 % • смешанная - 25% (Швальб П. Г. , Клиническая ангиология, 2004)

Тяжесть течения ПТБ определяется: • Локализацией и распространением первичного тромбоза глубоких вен • Окончательной эволюцией тромботических масс реканализация, сохранение окклюзии, частичная реканализация…. сочетание окклюзии и реканализации (с потерей клапанов) приводит к наивысшей степени венозной гипертензии и имеет наихудший прогноз для лечения…

СЕАР • С 0 – отсутствие видимых признаков заболевания вен • С 1 –телеангиэктазии или ретикулярный варикоз • С 2 – варикозные вены • С 3 - отек • С 4 – трофические нарушения • С 5 – трофические нарушения + «закрытая» язва • С 6 – трофические нарушения + открытая язва

СЕАР • Es – вторичное поражение • А 1 -18 • PR, PO, • Дата и уровень обследования

Инструментальная диагностика • Ультразвуковое ангиосканирование • Радиоизотопная флебосцинтиграфия • Рентгеноконтрастная флебография • Внутрисосудистый ультразвук

Лечение ПТБ • Консервативное лечение: - венотоники - компрессионный трикотаж - физиотерапия, ЛФК - топическая терапия - ЛФК • Хирургическое лечение 1. Операции направленные на ликвидацию клапанной недостаточности 2. Шунтирование 3. Ликвидация перфорантного сброса 4. Перевязка и удаление подкожных вен 5. Эндоваскулярные вмешательства

Внутренняя вальвулоплатика

Наружная вальвулопластика (Gloviczki, 1991) (Kistner )

Феморокавальное шунтирование

Перекрестное шунтирование

Отдаленные результаты (R. Rutherford, Vascular Surgery, 2005)

Эндоваскулярные вмешательства

Гибридные операции

Москва, 2005 год Посттромбофлебитическая болезнь – 652 пациента Из них оперировано – 84 Реконструктивных операций - 6 (Отчеты заведующих отделений сосудистой хирургии департамента здравоохранения г. Москвы)

хирургическое лечение qактивный пациент qотсутствие коагулопатии q. С 5, С 6 qнеэффективность консервативного лечения (Европейский съезд сосудистых хирургов, Прага, сентябрь 2006 г. )

Ключевые факторы успеха компрессионной терапии • III класс компрессии • Гольфы, чулки • Высокое качество изделий • Правильный подбор размера • Выбор актуальной модели • Использование и уход • Регулярность

Эластическая компрессия Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу! 40% 50% 70% 100% mm Hg

mediven® forte

Арсенал флеболога Химическое вещество Активный компонент Торговое название γ-бензопироны (флавоноиды) диосмин, гесперидин, метилхалькон, флавоноевая к-та Детралекс Производные рутина рутозиды и гидроксирутозиды Сапонины эсцин, рускозиды Анавенол, Венорутон, Рутин, Троксерутин, Троксевазин Аэсцин, Репарил, Эскузан Пикногенолы лейкоцианидол, процианиды, олигомеры Эндотелон Алколоиды дигидроэрготамин, дигидроэргоксристин, дигидроэргокриптин Вазобрал Комбинированны е (синтетические) препараты трибенозид, гептаминол, кальция добезилат, бензарон, нафтазон Гливенол, Гинкор-Форт, Доксиум, Цикло 3 форт

Фармакологическая мишень флеботоника (Venous and lymphatic diseases, 2006) 1. Обезболивание, противоотечное, улучшение 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. микроциркуляции, влияние на венозный тонус – все флеботоники Улучшение реологических свойств красной крови – детралекс, троксурутин Профибринолитический эффект – детралекс, троксерутин, диосмин Противовоспалительный эффект – детралекс, диосмин, гинкор-форт Защита венозной стенки – детралекс, троксерутин, гинкор-форт Нормализация синтеза простагландина Е 2 - детралекс Лимфотропный эффект – детралекс Снижение адгезивной способности нейтрофилов и моноцитов - детралекс Защита венозного клапана - детралекс

Что пишут классики? • Проблема ПТБ пока далека от своего решения. Многие вопросы патогенеза этого заболевания, его диагностики и лечения требуют дальнейшего углубленного изучения…. (Флебология под редакцией В. С. Савельева, 2001)