Хроническая тофусная подагра I Паспортные данные

«Хроническая тофусная подагра»

I. Паспортные данные • • • Пол: мужской Возраст: 41 год (03. 1975 г. ) Место жительства: г. Пенза. Дата поступления: 01. 03. 2017 г. Диагноз: Подагра хронического течения: рецидивирующий подагрический полиартрит (тофусы). ФС 2.

II. Жалобы На боли в коленных, голеностопных, локтевых суставах, суставах кистей, боли при движении, утреннюю скованность до 1 часа, припухлость голеностопных, суставов кистей, невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой кисти в кулак.

III. Анамнез заболевания Заболел около 16 лет назад ( в 2000 г. ), когда появились боли и припухлость плюснефалангового сустава 1 -го пальца левой стопы. В течении года заболевание распространилось на плюснефаланговый сустав большого пальца правой стопы и голеностопные суставы. Обострения болезни беспокоили больного 1 -2 раза в год, что связывал с погрешностями в диете, употреблением свинины, баранины и алкоголя. Лечился самостоятельно, принимал НПВП, использовал натирания. В 2005 году в результате травмы пациент повредил крестообразную связку колена. В 2006 году выполнена артроскопия левого коленного сустава, во время которой были обнаружены кристаллы мочевой кислоты в полости коленного сустава, больному была рекомендована консультация ревматолога. Назначен аллопуринол, преднизолон (дозировки препаратов не помнит), лечение с положительным эффектом. С 2010 года в процесс были вовлечены суставы кистей и коленные суставы, появилась скованность при движении в суставах кистей и межфаланговых суставов, припухлость суставов кистей и коленных суставов. С 2015 года обострения заболевания участились до 3 -4 х раз в год.

III. Анамнез заболевания В последние 6 месяцев отмечает усиление болей в локтевых суставах, суставах кистей, боли при движении в них, утреннюю скованность до 1 часа, припухлость голеностопных, суставов кистей, невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой кисти в кулак. После консультации ревматолога ОДЦ, был направлен и госпитализирован в отделение ревматологии ПОКБ им. Н. Н. Бурденко.

V. Настоящее состояние 1. 2. 3. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенический тип телосложения. Осанка правильная. Рост – 182 см. Масса тела – 105 кг. Индекс массы тела = масса тела (кг)/(рост (м))2= 31 кг/м 2 (ожирение 1 степени). 4. Температура тела – 36, 70 С. 5. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. 6. Подкожно-жировая клетчатка характеризуется выраженным развитием. Наибольшее отложение жира в области живота и бёдер. 7. Лимфатические узлы не увеличены. 8. Форма костей не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. 9. При осмотре конфигурация голеностопных и суставов кистей изменена за счет припухлости, кожные покровы над пораженными суставами гиперемированы. Местное повышение температуры тела. Отмечается локальная болезненность при пальпации и движении в указанных суставах. . Контрактуры III, IV, V пальцев левой кисти. Невозможность сжатия III, IV, V пальцев левой кисти в кулак Пальцы в кулак сжимает на 75% слева. 10. Тофусы в области ушных раковин, правого локтевого сустава.

Рис. 1 (кисти рук). Припухлость суставов кистей. Контрактуры III, IV, V пальцев левой кисти. Гиперемия кожи над пораженными суставами. Рис. 2 (левая стопа). Припухлость правого голеностопного сустава, гиперемия кожи над областью голеностопного сустава.

Рис. 3, 4. Тофусы в области ушных раковин.

Рис. 5, 6. Подагрический тофус в области левого локтевого сустава.

VI. Объективное обследование • Органы дыхания: дыхания везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17/мин. • Сердечно-сосудистая: границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пульс = ЧСС =70 уд. /мин. • Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезёнка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. • Мочеполовая система: симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. • Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягкой эластичной консистенции. • Нервная система и психическая сфера: пациент контактен, адекватен. В пространстве и времени ориентирован правильно. Лицо симметричное. Зрачки D=S. Нистагма нет. Язык по средней линии. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы симметричные.

VII. Лабораторные методы исследования 1. Общий анализ крови (28. 02. 2017 г. ): Гемоглобин – 146 г/л (норма 130 – 160 г/л) Эритроциты – 5, 4 ∙ 10*12 /л (норма 4, 0 – 5, 5 ∙ 1012 /л) Цветовой показатель – 0, 9 (норма 0, 86 - 1, 1) Лейкоциты – 17, 08∙ 10*9/л (норма 4, 0 – 9, 0 ∙ 109/л) Палочкоядерные нейтрофилы – 13. 97 % (норма – 1 - 6%). Сегментоядерные нейтрофилы – 81. 8 % (норма – 45 – 70%) Эозинофилы – 3 % (норма – 0 – 5 %) Лимфоциты – 12. 6 % (норма – 18 – 40 %) Моноциты – 4. 5 % (норма – 2 – 9 %) Тромбоциты - 481 ∙ 10*3/л (норма 180 -420) СОЭ – 39 мм/ч (норма 1 – 10 мм/ч). Заключение: лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное СОЭ, тромбоцитоз.

VII. Лабораторные методы исследования 2. Биохимический анализ крови (28. 02. 2017 г. ) Общий белок – 88, 7 г/л ( норма 66 -87 г/л) Глюкоза – 5. 2 ммоль/л (норма 3 – 6 ммоль/л) Креатинин – 119, 0 мкмоль/л (норма 44 - 120 мкмоль/л) Мочевина – 8, 1 ммоль/л (2, 5 – 8, 3 ммоль/л) Холестерин – 4. 0 ммоль/л (3, 00 – 6, 20 ммоль/л) СPБ – 177. 9 мг/л (норма 0. 0 – 5. 0 мг/л) ЩФ – 114. 3 Ед/л (норма 30. 0 – 120. 0 Ед/л) Заключение: повышение общего белка, С – реактивного белка.

VII. Лабораторные методы исследования 3. Общий анализ мочи (02. 03. 2017): Количество – 80 мл ; Прозрачность – мутная; Реакция – кислая (р. Н= 5, 0), Цвет - с/ж; Белок – 0, 026 г/л; Плотность – 1, 025; Эритроциты неизменённые – 2 -4 в п/з; Лейкоциты – 3 -7 в п/з; Эпителий переходный – 1 -2 в поле зрения; Цилиндры гиалиновые – 0 -1 в п/зр. Заключение: небольшая лейкоцитурия, небольшое количество белка в моче. 4. Результат анализа аутоантитела класса Jg G к циклическому цитруллин – содержащему пептиду (АЦЦП) от 28. 02. 17 г. : 2. 1 МЕд/мл (норма 0. 0 – 5. 0 Мед/мл).

VIII. Инструментальные методы обследования: 1) Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек от 03. 2017 г. : Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Хронический холецистит. Дискинезия ЖВП. 2) ЭКГ от 01. 03. 2017 г. : Ритм синусовый, эл. ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

VIII. Инструментальные методы обследования: 1. - Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции от 02. 03. 17 г. , определяется: умеренное сужение в I плюсне-фаланговых суставах; небольшие краевые костные разрастания в I плюсне-фаланговых суставах; округлые, краевые дефекты с четким склеротическим ободком в I плюсне-фаланговых суставах обеих стоп; уплотнение мягких тканей; околосуставной остеопороз. Заключение: подагрический полиартрит 2 стадия. 2. Рентгенографическое исследование кистей рук в прямой проекции от 02. 03. 17 г. , определяется: околосуставной остеопороз; умеренное снижение высоты Р-суставных щелей пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, краевой дефект с четким склеротическим ободком в головке 5 пястной кости; сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава 4 пальца кисти; подвывихи в 1 пястно-фаланговых суставах. Заключение: подагрический полиартрит 2 стадия.

Рис. 7 (рентгенограмма стоп); Рис. 8 (рентгенограмма кистей ).

IX. Лечение 1. ЛФК, физиотерапия - УФО на голеностопные суставы + фонофорез с гидрокортизоном на левую кисть + лазерная терапия на коленные суставы. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты: • Sol. Мовалис, в/м вечером 1. 5 ml - N. 6. • Найз – по 100 мг утром и вечером. 3. Глюкокортикоиды: Преднизолон - 5 мг, в 8. 00 - 1 таблетку, в 14. 00 – ½ таблетки.

Вывод Очень важным этиологическим фактором возникновения подагры является характер питания. Таким людям следует исключить пищу, богатую пуринами, например мясо, жир, а также вино и другие алкогольные напитки, так как они провоцируют обострения заболевания. На примере данного пациента, прослеживается связь между возникновением заболевания и характером питания данного больного. Избыточное питание способствовало набору лишнего веса (ИМТ= 31 кг/м 2 - ожирение I степени), наибольшее отложение жира в области живота. Так как больной не принимал аллопуринол, начать терапию аллопуринолом рекомендовано через 8 недель после купирования приступа подагры, в дозе 50 мг вечером, постепенно увеличивая дозу на 50 мг каждую неделю (под контролем мочевой кислоты 1 р в месяц). Если пациент не принимал аллопуринол, то назначать его во время обострения нельзя, так как учитывая действие препарата мочевая кислота из кровеносного русла будет поступать в суставы и приведет к обострению заболевания.