ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТАЗОВЫХ

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТАЗОВЫХ ВЕН

Определение боли по запросу в Google – 1. 730. 000 определений • Боль – интегративная функция организма, которая мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции. П. К. Анохин, 1976

Боль Острая Хроническая Физиологичес Носит защитный Тазовая Дисменорея кая характер боль

Хроническая тазовая боль (ХТБ) • ХТБ -самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными (более 15 дней каждого месяца) болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 мес • Среди женщин, обращающихся к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, частота варикозной болезни малого таза достигает 30%. • ХТБ вызывает у 10– 12% пациенток временную утрату трудоспособности, правильный диагноз при этом ставится лишь у 2%. Гаспарян С. А.

Одной из причин ХТБ является «синдром полнокровия вен таза» или «pelvic cognestion syndrome» «Синдром полнокровия вен таза» или pelvic cognestion syndrome Flor H. , Turk D. C. eds. Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach. London: Informa Healthcare Publishing group, 2011

Формирование «синдрома полнокровия вен таза» Нормальная анатомия Синдром полнокровия вен таза Дилятация яичниковой вены всвязи с недостаточностью клапанного аппарата Нормальная анатомия Варикозное изменение После беременности вен вокруг яичника может образуется сообщение между распространиться в яичниковыми венами, последующем на малый венами бедра через вульву таз с формированием – и влагалище синдрома полнокровия вен таза

Синдром тазовой конгесции pelvic cognesion syndron • Хроническая тазовая боль, обусловленная венозной недостаточностью с формированием варикозного расширения вен • Синонимы – недостаточность тазовых вен; варикозная болезнь тазовых вен • Согласно результатам здоровых женщин (доноров почек) частота варикоза тазовых вен составила 9, 9%; ретроспективно о боли сообщили 59% женщин Belenky A, Bartal G, Atar E, Cohen M, Bachar GN. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity, and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2002; 179(3): 625– 627

Причины хронической тазовой боли и уровень доказательности Синдром венозного полнокровия относится в основным причинам хронической тазовой боли наряду с эндометриозом и имеет такой же уровень доказательности (уровень доказательности А) Пик данной патологии приходится на женщин после 30 лет – наиболее социально активный период A = хорошая доказательная база Hospital Physician July 2007 B = ограниченная научная база C = экспертной мнение

Основные причины хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин • Гинекологические заболевания • Эндометриоз • Синдром тазовой конгесции • Воспалительные заболевания органов малого таза • Спаечный процесс в малом тазу • Опухоли и опухолевидные образования яичников • Дисменорея и овуляторные боли • Экстрагенитальные заболевания • Заболевания костно-мышечной системы • Забрюшинные новообразования • Заболевания периферической НС • Заболевания ЖКТ • Заболевания органов пищеварения • Заболевания сосудов ( варикозное расширение вен таза) • Психические заболевания • Боль без видимой причины Н. М. Подзолкова

Причины варикоза тазовых вен • Врожденные анатомические особенности • Недостаточность клапанного аппарата • Венозная обструкция • Гормональные влияния (преимущественно, прогестерон и прогестогены) • У женщин варикозная болезнь чаще развивается после родов, особенно многократных

Howard C. Taylor Jr. 1900 -1985 • Он описал способы прогнозирования клинического течения опухоли яичников в зависимости от их гистологического диагноза. • В 1932 году он был первым продемонстрировал систематическую связь между гиперплазией эндометрия и миомы матки. • В 30 -х годах участвовал в разработке метода измерения эстрогена в крови, • Зоной его интересов в 30 -е годы были половые гормоны , заболевания молочной железы и взаимосвязь между ними. • В 1949 году Тейлор определил новый клинический синдром у женщин с хронической тазовой болью – синдром полнокровия малого таза, связанный с венозным переполнением, впоследствие получивший название “pelvic cognestion syndrom”

В своей работе (1954 ) «Тазовая боль при изменениях в сосудистой и нервной системах» Тайлор впервые написал гинекологам : не рассчитывайте на успех при лечении синдрома полнокровия малого таза, при использовании только гормональных препаратов и анальгетиков

Синдром полнокровия вен таза в Европейских Рекомендациях по тазовой боли 2011

Этапы развития ХТБ • 1 этап органный – связан с нарушением кровообращения в органах малого таза (застой крови, полнокровие) • 2 этап надорганный – характеризуется надорганными болями из-за передачи боли по симпатическим волокнам • 3 этап –полисистемный – когда в процесс вовлечены разные отделы нервной системы Н. М. Подзолкова

Формирование нейропатической боли В случае несвоевременной диагностики и или неадекватной терапии в структурах ноцицептивной системы образуются участки повышенной возбудимости, способные функционировать в автономном режиме без дополнительной активации эндо-/экзогенными стимулами

Предрасполагающие факторы к развитию синдрома полнокровия вен таза: • Гормональные колебания • Роды, ведущие к снижению тонуса мышц малого таза

Клиническая характеристика варикозной болезни тазовых вен · Жалобы на длительно существующие боли (тупые, жгучие, распирающие) в нижних отделах живота, не поддающиеся противовоспалительной и/или гормональной терапии · Жалобы на боли с усилением симптоматики во II фазу цикла · Усиление боли на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов · Усиление боли в вечерние и ночные часы · Частое указание на то, что заболевание наступило после беременности · Частое сочетание тазовой боли с нарушением менструальной функции, бесплодием

Дифференциальные признаки тазового венозного полнокровия (ТВП) http: //www. rmj. ru/data/articles/Image/t 16/n 29/1952 -1. gif Черкашин М. А. , Мурватов К. Д.

• Хронические тазовые боли могут быть обусловлены не только гинекологической патологией, но и тазовым венозным полнокровием, Тазовое венозное полнокровие (ТВП) причем встречаемость ТВП, по оценкам большинства авторов, составляет не менее трети наблюдений. Подходы к ведению • Интересной особенностью является то, что нарушения венозной гемодинамики (в виде расширения маточного венозного сплетения без рефлюкса) были выявлены и при эндометриозе и миомах матки. • Зачастую сложно выделить главную причину болевого синдрома, так как ТВП в большинстве случаев может сочетаться с гинекологическими заболеваниями. • Это в определенной мере указывает на необходимость выполнения всем больным с ХТБ как УЗИ органов малого таза, так и ультразвукового ангиосканирования яичниковых и тазовых вен. Только такой подход может обеспечить точную верификацию причин хронических тазовых болей. Черкашин М. А. , Мурватов К. Д

Диагностика синдрома переполнения вен таза • Методы диагностики: • Бимануальный осмотр • Флебография • Доплерометрия • Диагноз выставляется в случаях, когда у женщины с хронической тазовой болью обнаруживаются признаки расширения тазовых вен при проведении инструментального исследования • Только наличие варикозного расширения тазовых вен в отсутствие тазовой боли не позволяет ставить диагноз синдрома тазовой конгесции, но такие пациентки входят в группу риска по формированию ХТБ и нарушений репродуктивной функции, • Следует рассматривать возможность проведения группам риска превентивного лечения при сопутствующих показаниях (варикозная болезнь вен конечностей или геморрой)

Ультразвуковые признаки варикоза тазовых вен • Расширение овариальных вен более 6 мм в диаметре с обратным кровотоком • Тазовое варикоцеле (более 5 мм) • Расширение более 5 мм аркуатных вен • Повышенная частота поликистозных изменений яичников • Целесообразно проведение допплерометрии

• Эстрогены стимулируют выработку оксида азота и опосредованно оказывают сосудорасширяющий эффект на вены • Прогестагены – оказывают сосудорасширяющее действие и могут усиливать боль при варикозном расширении вен таза и нижних конечностей Virginia M. Miller and Sue P. Duckles Vol. 60, No. 2 2008 Vascular Actions of Estrogens: Functional Implications The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics

Связь ХТВ с приемом гормональных препаратов • Эстрогены также ответственны за стимуляцию эндометрия: в исследовании N. Zehra (2006) варикоз вен малого таза определялся лишь у женщин со средней толщиной эндометрия 9, 2 мм, при этом, в группе, где толщина эндометрия была в среднем 6, 7 мм , т. е. эстрогенное влияние было меньше выражено - варикоза вен таза не отмечалось *Diagn Interv Radiol 2006; 12: 34 -38 Pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency , 2006

Методы лечения тазовой боли, связанной с варикозом • Хирургическое лечение • применяется в случаях, когда варикоз тазовых вен признается ведущей причиной боли • Флебоактивные препараты (флеботоники) • используются для лечения варикозной болезни вен конечностей, геморроя, недостаточности тазовых вен • Гормональное лечение • (преимущественно аналоги Гн. РГ-Диферелин) обосновывается зависимостью тазовой боли от гормонов, применяется, при сочетании варикозной болезни с эндометриозом, миомой

Использование венотоников в комплексной терапии ХТБ • Венотоники относятся к средствам патогенетической терапии ХТБ • Цель применения венотоников: нормализация биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор, улучшение микроциркуляции Н. М. Подзолкова

Когда назначать венотоники при ХТБ, связанной с варикозом вен таза • ХТБ + эндометриозмиома ( применение венотоников возможно в сочетании с агонистами) • При ХТБ + варикозные изменения вен таза ( до 6 мес) • При приеме гестагенов и комбинированных гормональных средств (курсами по 2 мес) • При ХТБ и исключении др причин боли • Пациентки с диспареунией • Пациентки с бесплодием ( в комплексной терапии)

Механизмы действия Флебодиа 600 при хронической тазовой боли • Противовоспалительное действие: • уменьшение лейкоцитарной инфильтрации, • снижение отека стромы – болевого синдрома • Улучшает микроциркуляцию, воздействуя как на эндотелий, так и на стенку сосудов • Прямое действие на тонус вен ( повышение тонуса) • Снижение проницаемости сосудов • Активизирует пролиферацию лимфатического эндотелия путем почкования, что приводит к образованию новых капиллярных лимфатических сетей (неоангиогенез) • Опосредованное улучшение реологических свойств крови • Дополнительные механизмы: • Антиоксидантное действие • Улучшение обмена веществ (аминокислот) в тканях Lahouel M, Boulkour S, Segueni N, Fillastre JP. The flavonoids effect against vinblastine, cyclophosphamide and paracetamol toxicity by inhibition of lipid peroxidation. Pathol Biol. 2004; 52: 314– 22 Каткова Н. Ю. , Панова Т. В. , Ильина Л. Н. , 2011 Шишло К. В. , Малинин А. А. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 19 № 2/2013

Эффекты Флебодиа 600 при варикозной болезни Флебодиа 600 мг назначается по 1 таблетке в день курсом 2— 3 месяца и обеспечивает: уменьшение растяжимости вен; улучшение лимфатического дренажа; снижение проницаемости капилляров; улучшение диффузии кислорода и его перфузии в ткани; улучшение дренажной функции венозных сосудов матки, малого таза и нижних конечностей.

Дополнительные эффекты диосмина Диосмин как антиоксидант • Диосмин защищает гепатоциты от токсического действия винбластина, циклофосфамида и парацетамола благодаря повышению концентрации глутатиона • Оказывает протективное действие на клетки печени, защищая их от ишемии после оперативных вмешательств • Диосмин, в числе других антиоксидантов (витамины Е и С, рутин и др), оказывает достоверный протективный эффект от повреждения, например, вызванного ионизирующим излучением Yusuf Tanrikulu. Th e protective eff ect of diosmin on hepatic ischemia reperfusion injury: an experimental study Bosn J Basic Med Sci 2013; 13 (4): 218 -224 M Alcaraz, D Armero, Y Mart ınez-Beneyto, J Castillo, O Benavente-Garc ıa, H Fernandez, M Alcaraz-Saura and M Canteras. Chemical genoprotection: reducing biological damage to as low as reasonably achievable levels. Dentomaxillofacial Radiology (2011) 40, 310– 314).