Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХСН — патофизиологический Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХСН — патофизиологический

KhSN-lektsia.ppt

  • Количество слайдов: 72

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 «ХСН - патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой «ХСН - патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» .

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др. ), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Патофизиологическое определение ХСН, как… Годы Определение 1908, J. Mac. Kenzie …следствия истощения резервной силы Патофизиологическое определение ХСН, как… Годы Определение 1908, J. Mac. Kenzie …следствия истощения резервной силы сердечной мышцы… 1964, А. Л. Мясников …следствия ослабления сократительной способности сердечной мышцы… Модель патогенеза Кардиальная (сердце-насос) 1978, P. Poole -Wilson …совокупности гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций. Кардиоренальная (сердце, почки) 1982, J. Cohn …заболевания, вовлекающего сердце, периферическое сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему… Циркуляторная (периферическ ие сосуды) …комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца… Нейрогумораль ная (РААС, САС) 1989, E. Braunwald

 Эпидемиология ХСН характеризуется: увеличением числа больных ХСН; плохим прогнозом заболевания; увеличением числа госпитализаций Эпидемиология ХСН характеризуется: увеличением числа больных ХСН; плохим прогнозом заболевания; увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН; неудовлетворительным качеством лечения; рост затрат на борьбу с ХСН.

Эпидемиология ХСН Распространенность ХСН в популяции не менее 1, 8 -2%. Среди лиц старше Эпидемиология ХСН Распространенность ХСН в популяции не менее 1, 8 -2%. Среди лиц старше 65 лет число больных ХСН возрастает до 6 -10%. Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка более чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН ниже 50%. Риск внезапной смерти при ХСН в 5 раз выше, чем в популяции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХСН Лечение ХСН вне обострения 11% от общей стоимости лечения, а лечение обострений ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХСН Лечение ХСН вне обострения 11% от общей стоимости лечения, а лечение обострений 60 -70% общей стоимости лечения. 16% больных ХСН имеют обострение уже в 1 месяц после выписки из стационара, 37% - в первые три месяца после выписки. В России приблизительно 3 -3, 5 млн человек с ХСН. Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явными симптомами ХСН. Примерно столько же больных с ХСН и нормальной систолической функцией ЛЖ и вдвое больше больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

1) Поражение сердечной мышцы: первичное (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия) вторичное (постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, метаболическая 1) Поражение сердечной мышцы: первичное (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия) вторичное (постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, метаболическая кардиомиопатия (при сахарном диабете, гипотиреозе), алкогольная кардиомиопатия). 2) Гемодинамическая перегрузка миокарда: перегрузка вследствие повышения сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки, перегрузка давлением) – системная артериальная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, стеноз легочной артерии; перегрузка увеличенным наполнением камер сердца (увеличение преднагрузки, перегрузка объемом) – недостаточность митрального или трехстворчатого клапана, клапана аорты или легочной артерии.

3) Нарушение диастолического наполнения желудочков (стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия, экссудативный и констриктивный 3) Нарушение диастолического наполнения желудочков (стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия, экссудативный и констриктивный перикардит, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия). 4) Повышение метаболических потребностей тканей (ХСН с высоким минутным объемом) В настоящее время главными причинами ХСН остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия.

Физическое и психоэмоциональное перенапряжение; Прогрессирование ИБС (развитие ИМ, ОКС, НС); Нарушения сердечного ритма (мерцательная Физическое и психоэмоциональное перенапряжение; Прогрессирование ИБС (развитие ИМ, ОКС, НС); Нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, тахикардия, брадикардия) ТЭЛА; Гипертонические кризы;

 ОРВИ, воспаление легких; Выраженная анемия; ОПН, ХПН; Злоупотребление алкоголем; Выраженное и быстрое увеличение ОРВИ, воспаление легких; Выраженная анемия; ОПН, ХПН; Злоупотребление алкоголем; Выраженное и быстрое увеличение массы тела; Нерегулярный прием лекарственных препаратов.

Тремя ключевыми событиями на пути развития ХСН становятся: заболевания сердечно-сосудистой системы; снижение сердечного выброса; Тремя ключевыми событиями на пути развития ХСН становятся: заболевания сердечно-сосудистой системы; снижение сердечного выброса; задержка натрия и воды в организме.

Заболевания сердца Дисфункция желудочков Снижение сердечного выброса Компенсаторная (патологическая) реакция САС, РАС, Метаболизма Гуморальные Заболевания сердца Дисфункция желудочков Снижение сердечного выброса Компенсаторная (патологическая) реакция САС, РАС, Метаболизма Гуморальные и органные нарушения СВР ремоделинг сердца эндотелиальная дисфункция Централлизация кровообращения Задержка воды и натрия Ремоделинг Сосудов,

Систолическая дисфункция неспособность левого желудочка при его сокращении изгонять в аорту объем крови, достаточный Систолическая дисфункция неспособность левого желудочка при его сокращении изгонять в аорту объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса. Диастолическая дисфункция неспособность левого желудочка наполняться достаточным объемом крови для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах.

Типы ремоделирования левого желудочка Норма Концентрическое ремоделирование Эксцентрическое ремоделирование Типы ремоделирования левого желудочка Норма Концентрическое ремоделирование Эксцентрическое ремоделирование

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой и обеспечивающий вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность Первое описание и введение термина в практику – H. F. Weismann et al. , 1985

ИБС Острая ишемия Оглушенный миокард ИМ Дисфункция левого желудочка Ремоделирование сердца ХСН Хроническая ишемия ИБС Острая ишемия Оглушенный миокард ИМ Дисфункция левого желудочка Ремоделирование сердца ХСН Хроническая ишемия Спящий миокард

АНГИОТЕНЗИН II И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ АII AT 1 Водно-электролитный баланс ИНСУЛЬТ Нейро-эндокринная функция Активность АНГИОТЕНЗИН II И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ АII AT 1 Водно-электролитный баланс ИНСУЛЬТ Нейро-эндокринная функция Активность автономной нервной системы ГИПЕРТОНИЯ Вазоконстрикция Гипертрофия Эндотелиальная дисфункция ГЛЖ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Фиброз ИНФАРКТ МИОКАРДА Апоптоз ремоделирование СКФ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ протеинурии áвысвобождения альдостерона гломерулосклероз

(НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ) слабость левого желудочка при достаточном притоке крови к сердцу (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ) слабость левого желудочка при достаточном притоке крови к сердцу и при сохраненной сократительной функции правого желудочка; увеличением конечного диастолического объема и давления левого желудочка; повышаются давление и объем в левом предсердии, которое начинает сокращаться более энергично →

МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОГО ЗАСТОЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ) ретроградно возрастает давление в легочных венах МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОГО ЗАСТОЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ) ретроградно возрастает давление в легочных венах и затем в капиллярном русле легочной артерии повышается кровенаполнение легких (венозный застой) → возрастает ригидность и понижается растяжимость легких → затрудняется дыхание больного (одышка при нагрузке и в покое) → в горизонтальном положении увеличивается приток крови к сердцу, которое не способно справляться с дополнительной нагрузкой → пароксизмальная ночная одышка, интерстициальный и альвеолярный отек легких.

 Одышка, удушье по ночам Кашель вначале непродуктивный, затем с обильной пенистой мокротой Акроцианоз Одышка, удушье по ночам Кашель вначале непродуктивный, затем с обильной пенистой мокротой Акроцианоз Ортопноэ Симметричные хрипы в нижних отделах легких

снижение сердечного выброса (снижение минутного объема при физической нагрузка или его недостаточное возрастание → снижение сердечного выброса (снижение минутного объема при физической нагрузка или его недостаточное возрастание → неадекватный приток крови к сокращающимся (двигательным) мышцам → анаэробный метаболизм в мышцах (накопление лактата, переход жидкости в интерстициальное пространство) → гипоперфузия почек, усиленная выработка ренина, увеличение образования ангиотензина II и секреции альдостерона → задержка ионов натрия и воды в почках → недостаточное выделение задержанных в организме ионов натрия (воды) вследствие: а) снижения почечного кровотока; б) гиперальдостеронизма; в) продолжающейся усиленной реабсорбции натрия в почках.

Чувствиительность Специфичность Предсказующее значение Одышка 66 52 23 Ночное удушье 33 76 26 Ритм Чувствиительность Специфичность Предсказующее значение Одышка 66 52 23 Ночное удушье 33 76 26 Ритм галопа (S 3) 31 95 61 Отек легких 23 80 22 Ортопноэ 21 81 2 Хрипы в легких 13 91 27 Периферические отеки 10 93 3 Пульсация яремных вен 10 97 2 Тахикардия (>100 уд/мин) 7 99 6 ФВ ЛЖ <45% 66 – – Кардиомегалия 62 67 32 Рентгенографические признаки застоя 50 – – ДЗЛЖ >22 мм Hg 42 – – Симптомы и признаки Harlan WR. et al. , 1977; Aguirre FV. , 198 9; Chakko S. , 1992

Классификация ХСН по Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, 1934 СТАДИЯ I (компенсированная) Классификация ХСН по Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, 1934 СТАДИЯ I (компенсированная) – проявляется возникновением при умеренной физической нагрузке одышки, тахикардии, утомляемости, которые выражены резче и дольше, чем у здоровых лиц, выполняющих такую же работу. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. СТАДИЯ II – признаки выраженной длительной ХСН в покое. Гемодинамика нарушена. Стадия II А (декомпенсированная обратимая) – в покое признаки ХСН выражены умеренно, имеются нарушения гемодинамики в одном из отделов ССС (в большом или в малом круге кровообращения). Стадия II Б (декомпенсированная малообратимая) – окончание длительной стадии. Глубокое нарушения гемодинамики. Вовлечение обоих кругов кровообращения. СТАДИЯ III (декомпенсированная необратимая) – дистрофическая.

Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца Класс I Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца Класс I Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Класс II Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Класс III Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. Класс IV Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения) Стадии ХСН (не меняются на фоне Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения) Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) I ФК. Ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки, сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая ак-тивность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением. IIА ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симпомов IIБ ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов – мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирование органов.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2 -х ключевых критериев: 1 – характерных симптомов Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2 -х ключевых критериев: 1 – характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничения физической активности, отеков лодыжек); 2 – объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). В качестве дополнительного (третьего, но необязательного) критерия предлагается использовать результативность проводимой терапии ХСН (в частности, позитивный эффект от применения диуретиков).

 1. Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением, данным выше). 3. 1. Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением, данным выше). 3. Оценить тяжесть ХСН 4. Определить этиологию СН. 5. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания. 6. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и ее лечением. 7. Оценить прогноз. 8. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания.

Критерии диагностики ХСН: жалобы больного: одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, Критерии диагностики ХСН: жалобы больного: одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ, отеки;

Рентгенография нормальное сердце Кардиомегалия (кардиоторокальный индекс>50%), Рентгенография нормальное сердце Кардиомегалия (кардиоторокальный индекс>50%),

ЭХОКАРДИОГРАММА ЭХОКАРДИОГРАММА

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ХСН: данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки: застой в КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ХСН: данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки: застой в легких (хрипы, рентгенография), периферические отеки, тахикардия (>90 -100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа (S 3), кардиомегалия;

 1) данные инструментальных методов обследования: ЭКГ (признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ при 1) данные инструментальных методов обследования: ЭКГ (признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ при ИБС, признаки перегрузки ЛП и ГЛЖ, обнаружение аритмий (МА), признаки электролитных расстройств; 2) рентгенография органов грудной клетки (кардиомегалия, венозный легочный застой); 3) оценка функции легких с помощью пиковой объемной скорости выдоха для исключения легочного генеза одышки

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА: ЭКГ, Рентгенография Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция (ДЭХОКГ) Гиперактивность мозгового натрийуретического ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА: ЭКГ, Рентгенография Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция (ДЭХОКГ) Гиперактивность мозгового натрийуретического пептида

более 551 м - не имеют признаков сердечной недостаточности; от 426 до 550 м более 551 м - не имеют признаков сердечной недостаточности; от 426 до 550 м - относятся к I ФК; от 301 до 425 м - относятся ко II ФК; от 151 до 300 м - относятся к III ФК; менее 150 м - относятся к IV ФК.

 данные инструментальных методов обследования: 4) ЭХО-КГ. С её помощью можно: ü ü ü данные инструментальных методов обследования: 4) ЭХО-КГ. С её помощью можно: ü ü ü ü ü уточнить причину поражения миокарда и характер дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная); оценить состояние клапанного аппарата; выявить изменения перикарда и эндокарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда); выявить патологию крупных сосудов; выявить источник тромбоэмболии; оценить глобальную и региональную сократимость; оценить размеры полостей и геометрию камер; оценить толщины стенок и диаметры отверстий; оценить параметры внутрисердечных потоков; оценить давление в полостях магистральных сосудов;

 Лабораторные: ü гемоглобин; количество эритроцитов; количество лейкоцитов; количество тромбоцитов; электролиты плазмы; креатинин; глюкоза; Лабораторные: ü гемоглобин; количество эритроцитов; количество лейкоцитов; количество тромбоцитов; электролиты плазмы; креатинин; глюкоза; печеночные ферменты; С-реактивный белок; общий анализ мочи. при наличии возможности в лаборатории – определение содержания натрийуретических пептидов в плазме в качестве «золотого стандарта» лабораторной диагностики ХСН. ü ü ü ü ü

 Для учреждений первичной медицинской помощи в качестве первого диагностического шага при подозрении на Для учреждений первичной медицинской помощи в качестве первого диагностического шага при подозрении на СН уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретических пептидов, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (> 18 pgml) следует провести ЭХОКГ или любое другое исследование с целью оценки функции сердца. При нормальном содержании пептидов следует рассмотреть другие причины одышки.

 несоблюдение диеты, увеличение приема поваренной соли, прием большого количества жидкости в течение суток несоблюдение диеты, увеличение приема поваренной соли, прием большого количества жидкости в течение суток (2— Зл и более), низкая мотивация к лечению.

 несоблюдение режима приема лекарств, сохранение избыточной физической нагрузки в период декомпенсации, хроническое употребление несоблюдение режима приема лекарств, сохранение избыточной физической нагрузки в период декомпенсации, хроническое употребление алкоголя, токсикомании, ишемия и инфаркт миокарда, неконтролируемая артериальная гипертензия.

 желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярная блокада III степени, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярная блокада III степени, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет, болезни щитовидной железы,

ОСЛОЖНЕНИЯ ХСН Внезапная смерть Аритмии Тромбоэмболия Дисфункция печени Мальабсорбция Кахексия Слабость дыхательной мускулатуры ОСЛОЖНЕНИЯ ХСН Внезапная смерть Аритмии Тромбоэмболия Дисфункция печени Мальабсорбция Кахексия Слабость дыхательной мускулатуры

Больные с ХСН, имеющие повышенный риск тромбоэмболических осложнений Больные с мерцательной аритмией Пожилые больные Больные с ХСН, имеющие повышенный риск тромбоэмболических осложнений Больные с мерцательной аритмией Пожилые больные > 65 лет Пациенты уже перенесшие инсульт или ТНМК Больные с наличием внутрисердечных тромбов Пациенты с выраженной дилатацией камер сердца (КДР ЛЖ > 8, 0 см) и низкой ФВ (<20%) Перенесшие операции на сердце

ФАКТОРЫ РИСКА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ГОЛОВНОЙ МОЗГ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 4 Полиорганная недостаточность ФАКТОРЫ РИСКА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ГОЛОВНОЙ МОЗГ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 4 Полиорганная недостаточность 4 Низкая фракция выброса 4 Нарушения сердечного ритма 4 Острый инфаркт миокарда 4 Системные тромбоэмболические осложнения.

Цели профилактики: а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и СН; б) предупреждение Цели профилактики: а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и СН; б) предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дисфункции сердца. Цели лечения: Поддержание или улучшение качества жизни больного. Увеличение продолжительности жизни больного (предупреждение осложнений ХСН).

 Цели лечения ХСН: Устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, утомляемости, отеков. Защита органов-мишеней Цели лечения ХСН: Устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, утомляемости, отеков. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения. Улучшение качества жизни. Уменьшение числа госпитализаций. Улучшение прогноза.

 Информированность пациента и его родственников Контроль массы тела Диета Курение Путешествия Вакцинация Сексуальная Информированность пациента и его родственников Контроль массы тела Диета Курение Путешествия Вакцинация Сексуальная активность Прием лекарственных средств Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью Покой, физическая нагрузка и тренировки

Диета (ограничение приема соли, а не жидкости); Физическая реабилитация пациентов (ходьба или тредмил); Психологическая Диета (ограничение приема соли, а не жидкости); Физическая реабилитация пациентов (ходьба или тредмил); Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля и создания школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

 Медикаментозная терапия. Все лекарственные препараты, применяемые при ХСН делят на: ОСНОВНЫЕ – эффект Медикаментозная терапия. Все лекарственные препараты, применяемые при ХСН делят на: ОСНОВНЫЕ – эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы к применения во всем мире (ИАПФ – всем больным, независимо от стадии, этиологии, распространенности процесса и типа декомпенсации;

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН диуретики – показаны всем больным при клинически значимых симптомах декомпенсации, связанных МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН диуретики – показаны всем больным при клинически значимых симптомах декомпенсации, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, при МА – средства выбора; β-адреноблокаторы – применяются «сверху» , дополнительно к ингибиторам ИАПФ; антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон);

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ препараты (эффективность и безопасность исследованы и требуют уточнения) антагонисты рецепторов МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХСН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ препараты (эффективность и безопасность исследованы и требуют уточнения) антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) – используются у больных плохо переносящих ИАПФ; ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ препараты (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой (периферические вазодилататоры (нитраты) – при сопутствующей стенокардии; блокаторы кальциевых каналов при упорной стенокардии и АГ; аспирин и другие антиагреганты для вторичной профилактики после перенесенного ОИМ; непрямые антикоагулянты – при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с МА, дилатации сердца; статины – при гипер- и дислипопротеидемиях.

Эффективность лечения зависит от правильного выбора лекарственных средств и устранения сопутствующих неблагоприятных факторов: тахикардии, Эффективность лечения зависит от правильного выбора лекарственных средств и устранения сопутствующих неблагоприятных факторов: тахикардии, лихорадки, тяжелой физической нагрузки.

 Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии Электрокардиостимуляторы (ресинхронизация). Имплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии Электрокардиостимуляторы (ресинхронизация). Имплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы (ИКД). Трансплантация сердца Искусственный левый желудочек Искусственное сердце. Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

 Оптимальным для хирургического вмешательства считается состояние, когда фракция выброса ЛЖ составляет 50 -55%, Оптимальным для хирургического вмешательства считается состояние, когда фракция выброса ЛЖ составляет 50 -55%, при более значительном падении фракции выброса операция может оказаться безуспешной из-за критического снижения сократительной функции сердца. При острой митральной недостаточности не происходит компенсаторного увеличения податливости левого предсердия и ЛЖ. В результате внезапно повышается давление в легочных венах и возникают отек легких, кардиогенный шок.

Особенности лечения ХСН на фоне различных заболеваний и состояний Особенности лечения ХСН на фоне различных заболеваний и состояний

 При сердечной недостаточности, особенно возникшей вследствие перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой сердца или При сердечной недостаточности, особенно возникшей вследствие перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой сердца или без нее, препараты первого ряда – ИАПФ в виде монотерапии и (или) в комбинации с диуретиками, β-адреноблокаторами, сердечными гликозидами. В случае сочетания сердечной недостаточности с мерцательной аритмией препараты первого ряда – ИАПФ в сочетании с сердечными гликозидами и другими препаратами.

 При сохраненном синусовом ритме сердца предпочтительно применение ИАПФ и диуретических препаратов, так как При сохраненном синусовом ритме сердца предпочтительно применение ИАПФ и диуретических препаратов, так как сердечные гликозиды у таких больных нередко вызывают тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости и могут ухудшать прогноз. Когда сердечная недостаточность сочетается с артериальной гипертонией, необходимо включение в комплекс терапии гипотензивных средств. Наиболее целесообразно использование комбинации ИАПФ с диуретиками и β-адреноблокаторами.

 Страдающим стенокардией и сердечной недостаточностью назначают препараты нитроглицерина или молсидомин. При застое в Страдающим стенокардией и сердечной недостаточностью назначают препараты нитроглицерина или молсидомин. При застое в легких основой лечения являются диуретики. Больным с мерцательной аритмией в связи с повышенным риском тромбоэмболических осложнений показаны антикоагулянты. Гепарин назначают сразу же, в дальнейшем больного переводят на длительное лечение варфарином. Антикоагулянты можно не назначать, если у больного не было тромбоэмболических осложнений, сохранен синусовый ритм, левое предсердие увеличено умеренно, а тромбы в его полости не выявляются.

 Пароксизм мерцательной аритмии, сопровождающийся нарушениями гемодинамики (артериальной гипотонией, отеком легких), требует экстренной синхронизированной Пароксизм мерцательной аритмии, сопровождающийся нарушениями гемодинамики (артериальной гипотонией, отеком легких), требует экстренной синхронизированной электрической кардиоверсии. В менее тяжелых случаях применяют кордарон. При неэффективности дигоксина назначают верапамил 2, 5 -5, 0 мг в/в или по 80 мг внутрь 3 раза в день либо пропранолол 20 мг внутрь каждые 6 часов. Синусовый ритм следует пытаться восстановить во всех случаях, кроме тех, когда левое предсердие значительно увеличено (передне-задний размер более 6 см). Помочь могут антиаритмические препараты класса 1 а (хинидин или прокаинамид). Если восстановить ритм не удается, показана плановая синхронизированная электрическая кардиоверсия. После восстановления синусового ритма прием антиаритмических препаратов класса 1 а продолжают. При митральном пороке сердца, как и при других пороках, важна профилактика бактериального эндокардита.

 Длительная профилактика рецидивов ревматической лихорадки необходима больным молодого возраста при повышенном риске стрептококковой Длительная профилактика рецидивов ревматической лихорадки необходима больным молодого возраста при повышенном риске стрептококковой инфекции и в случаях, когда больной перенес ОРЛ в последние 5 лет. Комиссуротомия или протезирование митрального клапана показаны больным с тяжелыми клиническими проявлениями и критическим митральным стенозом, а также при легочной гипертензии, независимо от выраженности клинических проявлений. При аортальном стенозе следует уделить внимание профилактике бактериального эндокардита, активной борьбе с предсердной и желудочковой аритмией.

 Дигоксин можно назначать больным с дилатацией и сниженной сократимостью левого желудочка (ЛЖ), но Дигоксин можно назначать больным с дилатацией и сниженной сократимостью левого желудочка (ЛЖ), но при тяжелом аортальном стенозе попытки повышения сократительной функции малоэффективны в связи с фиксированной обструкцией выносящего отдела ЛЖ. Диуретики применяют для устранения застойных явлений, но крайне осторожно. В случае тяжелого аортального стеноза следует избегать назначения нитратов и других вазодилататоров, так как они могут резко снизить АД. При стенокардии изредка применяют нитроглицерин, начиная такое лечение только под наблюдением врача в условиях постельного режима.

 Если нитроглицерин вызывает артериальную гипотонию, которая не устраняется большим объемом жидкости, показано в/в Если нитроглицерин вызывает артериальную гипотонию, которая не устраняется большим объемом жидкости, показано в/в введение средств с положи тельным инотропным действием (например, добутамина), вазопрессорных средств или их сочетания. Критический аортальный стеноз – показание для протезирования аортального клапана, если позволяет состояние больного. При сопутствующем гемодинамически значимом поражении коронарных артерий одновременно проводят коронарное шунтирование. Внутриаортальная баллонная контрапульсация может до имплантации искусственного клапана стабилизировать состояние больного с критическим аортальным стенозом и декомпенсированной сердечной недостаточностью. При выраженной аортальной недостаточности контрапульсация противопоказана.

 Мерцательная аритмия, выраженное увеличение левого предсердия, тромбоэмболические осложнения в анамнезе – показания для Мерцательная аритмия, выраженное увеличение левого предсердия, тромбоэмболические осложнения в анамнезе – показания для применения антикоагулянтов. Диуретики назначают для устранения застойных явлений, дигоксин - при снижении сократительной функции ЛЖ. Вазодилататоры нормализуют гемодинамику, снижая общее периферичес кое сопротивление сосудов (ОПСС), уменьшая таким образом регургитацию и повышая сердечный выброс (СВ). Положительный эффект отмечен при использовании нитропруссида натрия, гидралазина, ингибиторов АПФ.

Острая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность

 Кардиогенный шок требует неотложного вмешательства. Немедленно назначают нитропруссид натрия. Скорость его введения определяют, Кардиогенный шок требует неотложного вмешательства. Немедленно назначают нитропруссид натрия. Скорость его введения определяют, ориентируясь на АД и показатели центральной гемодинамики. Это позволяет стабилизировать состояние примерно у 50% больных, что дает возможность провести протезирование митрального клапана в более благоприятных условиях.

 Фуросемид, в том числе в сочетании с нитратами, применяют для уменьшения застоя в Фуросемид, в том числе в сочетании с нитратами, применяют для уменьшения застоя в легких, если позволяет АД. Для снижения преднагрузки обычно достаточно нитропруссида. Внутриаортальная баллонная контрапульсация показана при тяжелых нарушениях гемодинамики для снижения ОПСС и повышения СВ. Срочное хирургическое лечение требуется всем больным с острой митральной недостаточностью, если не удается стабилизировать состояние с помощью лекарств. При аортальной недостаточности необходимо лечение основного заболевания – ревматизма, эндокардита, сифилиса и т. д. Если есть клинические проявления сердечной недостаточности, основой лечения становится ограничение потребления соли и воды, диуретики и дигоксин.

 Нитропруссид натрия используют при острой аортальной недостаточности для снижения постнагрузки и стабилизации состояния Нитропруссид натрия используют при острой аортальной недостаточности для снижения постнагрузки и стабилизации состояния перед проведением неотложного протезирования аортального клапана. Протезирование аортального клапана у больных бактериальным эндокардитом со стабильной гемодинамикой можно отложить на несколько суток и начать лечение антибиотиками.

 При дилатационной кардиомиопатии выбор лекарств основывается на индивидуальных особенностях гемодинамических расстройств. Сердечные гликозиды При дилатационной кардиомиопатии выбор лекарств основывается на индивидуальных особенностях гемодинамических расстройств. Сердечные гликозиды не улучшают течение и прогноз, а диуретики хотя и способствуют схождению отеков, но приводят к появлению жизненно опасных аритмий и тяжелых электролитных расстройств. Эффективны ингибиторы АПФ, в отдельных случаях – бета-адреноблокаторы. При легочном сердце в число первоочередных мер входит борьба с гипоксией, эритроцитозом, бронхолегочной инфекцией. Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, нитраты дают умеренный эффект. Вспомогательное значение имеет применение диуретических средств с контролем за гематокритом.