Хроническая сердечная недостаточность Определение ВНОК 1999

Хроническая сердечная недостаточность

Определение ( ВНОК, 1999) l ХСН – это синдром, развивающийся при различных заболеваниях ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации н/г систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, ограничением физической активности, утомляемостью и избыточной задержкой жидкости.

Этиология (в России) l ИБС до 70%, причем в 60% сочетается с ГБ l Клапанные пороки 15% l Кардиомиопатии и др.

Звенья патогенеза l Активация САС, РААС l Увеличение выработки АДГ l Компенсация (гипертрофия, дилатация миокарда) l Ремоделирование миокарда и периферических сосудов

Правило «половинок» (N. Sharpe & R. Doughty, 1998)

Сердечно-сосудистый континуум – звенья патогенеза l Активация САС, РААС l Увеличение выработки АДГ l Компенсация (гипертрофия, дилатация миокарда) l Ремоделирование миокарда и периферических сосудов

Клиническая картина (признаки ЛЖН) Одышка, удушье, тахипноэ, ортопноэ l Акроцианоз (восст. Нв > 50 г/л) l Тахикардия l Крепитация, влажные хрипы l

Клиническая картина (признаки ПЖН) Гепатомегалия l Отеки на ногах, асцит l Набухание шейных вен l С-м Плеше (гепато-югулярный пульс) l

Классификация ХСН (NYHA) I ФК – одышка лишь при значительной физической нагрузке l II ФК – одышка, слабость при обычной физической нагрузке l III ФК – одышка, слабость при малой физической нагрузке l IV ФК – в покое l

Отечественная классификация ХСН (В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, 1935 г. ) СТ I - скрытая Н, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, утомляемость). l СТ II - выраженная длительная Н, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое. l

Отечественная классификация ХСН СТ II А - Н в покое выражена умеренно. Застой в одном, чаще в малом круге кровообращения. l СТ II Б – Н становится постоянной в покое. Застои в обоих кругах l СТ III – конечная дистрофическая с необратимыми структурными изменениями органов. l

Оценка тяжести ХСН (проба 6 -минутной ходьбы): Пациенты, способные пройти: > 426 м – ФК I От 300 до 425 м – ФК II От 150 до 300 м – ФК III < 150 м – ФК IV

Оценка тяжести ХСН (другие способы): l оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменен. массы тела, степень застойных явлений); l динамика ФВ ЛЖ (по ЭХОКГ); l оценка качества жизни больного.

План обследования Диагностические тесты по профилю основного заболевания (ИБС, ревматизм и др. ) l ЭХОКГ l R-графия органов груд полости l

Кардиомегалия

Аортальный стеноз

Эхо-КГ, М-режим: Норма

Эхо-КГ, М-режим, Гипопокинез ЗСЛЖ

Лечебная программа Лечение основного заболевания l Лечение ХСН - Немедикаментозная терапия (режим, диета, физ. реабилитация) - Медикаментозная терапия l

Немедикаментозная терапия (диета): l Главный принцип – ограничение потребления соли и в меньшей степени – воды. При любой стадии больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничение употребления соли для больных ХСН I ФК – до 3 г, II – III ФК – 1 -2 г. , IV ФК – до 1 г в сутки.

Немедикаментозная терапия Физическая реабилитация: l Варианты: ходьба, тредмил, велотренинг 5 раз в неделю по 20 30 мин. Приводит к снижению активности нейрогормонов и восстановлению чувствительности к медикаментам.

Медикаментозная терапия

«Больное» сердце

Сердечные гликозиды

Диуретики

Ингибиторы АПФ

Категории препаратов 1. Основные: Несомненный эффект которых доказан. Они рекомендованы во всем мире 2. Дополнительные: эффективность которых доказана, но требует уточнения 3. Вспомогательные: эффект которых не доказан, но их примененение диктуется определенными клиническими ситуациями.

Основные препараты l l l ИАПФ – всем, вне зависимости от этиологии, стадии и типа ХСН; Диуретики - всем больным с задержкой натрия и воды в организме; СГ - при синусовом ритме с осторожностью, при МА обязательно; β-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ; Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяется вместе с ИАПФ у больных с выраженной ХСН.

Дополнительные препараты АРА II (лосартан и другие) - у больных, плохо переносящих ИАПФ; l Антагонисты Са (амлодипин) "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической ХСН. l

Вспомогательные препараты Нитраты - при сопутствующей стенокардии; l Антиаритмические средства - при желудочковых аритмиях; l Аспирин - после перенесенного ОИМ; l Статины - при гипер- и дислипопротеидемиях и др. l

Классификация ИАПФ Лекарства в активной форме Каптоприл, лизиноприл Пролекарства (метаболизируются в печени) Эналаприл, периндоприл

ИАПФ особенно показаны при сочетании ХСН с: Артериальной и (или) легочной гипертензией l Экстрасистолией l Сахарным диабетом и др. l

Диуретики • Показаны лишь больным с ХСН с клиническими признаками избыточной задержки жидкости.

Классификация диуретиков Тиазид- Петлевые Кные сберегающие Гипотиа- фуросемид Спиронолактон зид (лазикс), (верошпирон), урегит триамтерен Тиазидоподобные: индапамид (арифон), клопамид (бринальдикс).

Принципы терапии диуретиками • Применение мочегонных вместе с ИАПФ; • Назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; • Ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл, при поддерживающей терапии + 200 мл под контролем массы тела).

Сердечные гликозиды (особенно показаны при): l l l Постоян. тахисистолич. форме МА, Выраж. ХСН (III-IV ФК по NYHA), ФВ менее 25%, Кардиоторакал. индексе более 55%, Неишемич. этиологии ХСН (ДКМП)

Опасность дигоксина Гликозидная интоксикация: нарушения СР, проводимости, тошнота и рвота, нарушение зрения. l Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ. l

Классификация β-аб по селективности НКС (β 1, β 2) пропранолол, надолол, соталол КС (β 1) метопролол, атенолол, бисопролол,

Побочные эффекты β-аб (наиболее типичные и опасные) Гипотония; l Обострение ХСН, требующее усиления мочегонной терапии; l Брадикардия и развитие атриовентрикулярных блокад. l

Сочетанная терапия «Золотым» стандартом в настоящее время стала комбинация 4 препаратов ИАПФ + диуретик + β-аб + дигоксин.

Удачи !!!