Хроническая сердечная недостаточность М Г Омельяненко заведующий

«Хроническая сердечная недостаточность» М. Г. Омельяненко заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней

Определение l ХСН – синдромокомплекс (заболевание? ) характерных признаков (одышка, отеки, утомляемость, снижение физической активности и др. ), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей (в покое или при нагрузке), а также часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной ХСН является снижение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда и дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

l «Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006)»

Эпидемиология ХСН l l l Распространенность ХСН в РФ – 5, 6% ( «ЭПОХАХСН» , 2002) В 2002 году в РФ больных с четкими признаками ХСН – 8, 1 млн, из них у 3, 4 млн – терминальная ХСН. Ежегодный прирост – 0, 5 млн. человек В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций 49% больных в кардиологические отделения В 80% случаев ХСН ассоциирована с АГ и у 65% с ИБС Ежегодная смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 26 -29% или 880 -986 тысяч человек

Этиология ХСН Поражение миокарда любой этиологии (ИБС, ГБ и АГ, кардиомиопатии, миокардиты, алкоголь, амилоидоз, СД, анемии, авитаминозы, сепсис и т. д. ) l Нарушения ритма и проводимости (МА, тахикардии, АВ блокады) l Поражение клапанов (ХРБС, врожденные пороки) l Заболевания перикарда (констриктивный перикардит) l Лидируют ИБС, в первую очередь ИМ, ГБ (гипертоническое сердце), пороки сердца и кардиомиопатии l

l Провоцирующие факторы – транзиторная ишемия миокарда, тахи брадиаритмии, ТЭЛА, митральная регургитация, ХПН, заболевания щитовидной железы, лекарственные ятрогении, чрезмерное употребление соли и воды, респираторные инфекции, алкоголь

Клинические проявления ХСН Ведущие клинические признаки ХСН Чувств. Специф. Одышка Ночное удушье Ритм галопа Отек легких Ортопное Хрипы в легких Периферические отеки Пульсация яремных вен Тахикардия более 100 ударов в 1 мин. ФВ ЛЖ менее 45% Кардиомегалия Рг-признаки застоя ДЗ ЛА более 22 мм рт. ст. 66% 33% 31% 23% 21% 13% 10% 7% 66% 62% 50% 42% 52% 76% 95% 80% 81% 93% 97% 99% 67% -

Критерии диагноза ХСН 1. 2. 3. Наличие симптомов и/или клинических признаков СН в покое или при нагрузке (одышка, утомляемость и ограничение физической активности, отеки ног). Наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое (при исключении других её причин – патологии легких, анемии, почечной недостаточности). Положительный ответ на терапию ХСН (например, диуретики) в сомнительных случаях. Наличие 1 и 2 критериев обязательно.

Электрокардиография Самый доступный метод l Нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил l Наиболее частые изменения на ЭКГ – признаки ГЛЖ и отклонение ЭОС влево l ЭКГ-признаки объективизации ХСН: рубцы миокарда, блокада ЛН пучка Гиса при ИБС; перегрузка ЛП и ГЛЖ; аритмии, особенно МА; электролитные расстройства, медикаментозные влияния l

Лабораторные анализы (стандартные) Гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ – анемия, эритроцитоз, воспалительные поражения миокарда l Креатинин и его клиренс (по формуле Cokroft Gault) – первичное поражение почек, АГ, СД, вторичная гипоперфузия почек, передозировка диуретиков и и. АПФ l Глюкоза – СД, гипогликемия l Печеночные ферменты, билирубин – застойная печень l Калий, натрий, кальций, магний l Общий анализ мочи (протеинурия, глюкозурия) – первичное поражение почек, СД l

Лабораторные (по показаниям) С РБ – воспалительные поражения миокарда l Т 3, Т 4, ТТГ – гипотиреоз, тиреотоксикоз l Мочевина, мочевая кислота l МВ КФК, тропонины – инфаркт миокарда l Д димер – ТЭЛА l

Эхокардиография l l l Ведущая доступная безопасная неинвазивная высокоинформативная методика Объективизация сердечной дисфункции и её варианта (систолическая, диастолическая, смешанная) Динамическая оценка состояния сердца и гемодинамики Систолическая дисфункция по ФВ ЛЖ – более 45 50% (по Simpson) Диастолическая дисфункция ЛЖ – трансмитральный диастолический поток и скорость движения МК. Три типа наполнения ЛЖ – с замедленной релаксацией (незначительная ДД), псевдонормальный (умеренная ДД) и рестриктивный (тяжелая ДД)

Эхокардиография при ХСН l Диагностические возможности Эхо. КГ 1. Уточнение причины и осложняющих факторов: характер поражения миокарда и вид дисфункции; состояние клапанного аппарата состояние эндокарда и перикарда патология крупных сосудов, наличие тромбов 2. Параметры оценки (в покое и динамике): глобальная и локальная сократимость размеры полостей и их геометрия толщина полостей, диаметр отверстий параметры внутрисердечных потоков давление в полостях и крупных сосудах чресклапанный градиент давления

Дополнительные методы (по показаниям) l l l l Чреспищеводная Эхо. КГ – при низкой информативности трансторакальной Эхо. КГ Стресс Эхо. КГ – уточнение причины ХСН МРТ – недостаточная информативность визуализации Радиоизотопные ФВД – исключение легочного генеза одышки Нагрузочные тесты – оценка функционального состояния Рг графия – признаки кардиомегалии и венозного застоя Натрийуретические пептиды – мозговой НУП и его предшественник

Натрийуретические пептиды Предсердный натрийуретический пептид l Мозговой натрийуретический пептид НУП – маркеры нарушения сократительной функции миокарда, прогностические показатели исхода ХСН. НУП неспецифичны и увеличиваются при заболеваниях почек, АГ, ЛГ, ХОБЛ, циррозе печени, острой дисфункции ЛЖ при ИМ и ХСН. l

Классификация ХСН Классификация по Стражеско Василенко l Классификация NYHA Между ними существуют параллели, но в ряде клинических ситуаций они могут не совпадать. Поэтому в диагнозе возможно использование обеих классификаций. l

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Стражеско Н. Д. , Василенко В. Х. ) l l I стадия. Период скрытой недостаточности сердца, когда объективные признаки расстройства кровообращения отсутствуют. Они могут быть обнаружены только при физической нагрузке (одышка, быстрая физическая утомляемость, сердцебиение, головная боль и т. д. ). II А стадия. К субъективным явлениям (одышка, сердцебиение) присоеди няются симптомы, выявляемые при осмотре: сердце расширяется за счет миогенной дилатации. При левожелудочковой недостаточности развиваются застойные явления в легких, при правожелудочковой – увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Эта стадия обычно обратима, после адекватного лечения все проявления застоя исчезают. II Б стадия. Все выше указанные признаки недостаточности кровообращения резко выражены: тотальная недостаточность кровообращения. III стадия (дистрофическая) Характеризуется глубокими изменениями всех органов, нарушением обмена и питания. Развивается застойный фиброз печени. Кардиомегалия. Асцит. Анасарка. Кахексия.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (NYНA) Функцио нальный класс I II IV Определение Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение активности Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт Потребление Дистанция кислорода, 6 -минутной (VO 2 max) ходьбы, м мл×кг-1×мин-1 426 -550 18, 1 -22, 1 301 -425 14, 1 -18, 0 151 -300 10, 1 -14, 0 < 150 < 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2002) Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) I Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка. II А Клинически выраженная стадия II Б III Функциональные классы ХСН (могут измениться на фоне лечения) I Ограничение ФА отсутствует: II привычная ФА не сопровождается быстрой утомляемостью, появлени ем одышки или сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровож даться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. Незначительное ограничение ФА: в покое симптомы отсутствуют, привычная ФА сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. Тяжелая стадия заболевания III Заметное ограничение ФА: в покое (поражения) сердца. Выраженные симптомы отсутствуют, ФА меньшей изменения гемодинамики в обоих интенсивности по сравнению с кругах кровообращения. Дезадап привычными нагруз ками тивное ремоделирование сердца и сопровождается появлением сосудов. симптомов. Конечная стадия поражения IV Невозможность выполнить какую сердца. Выраженные изменения либо физическую нагрузку без появ гемодинамики и тяжелые (необра ления дискомфорта; симптомы сер тимые) структурные изменения дечной недостаточности присутст органов мишеней (сердца, легких, вуют в покое и усиливаются при ми сосудов головного мозга, почек) нимальной физической активнос ти.

Шкала оценки клинического состояния (Мареев В. Ю. , 2000) Признак 0 балл 1 балл 2 балл 3 балл Одышка Нет При нагрузке В покое Изменение веса Нет Увеличился - Перебои в сердце Нет Есть Положение в постели Гориз- С приподняонтал. тым концом + просыпа Сидя ется ночью Набухание шейных вен Нет Лежа Стоя Хрипы в легких Нет Нижние отделы (1/3) До лопаток (2/3) Ритм галопа Нет Есть Печень Не ув. До 5 см Более 5 см Отеки Нет Пастозность Есть АД сист. > 120 100 -120 < 100 Над всей повер-стью Анасарка I ФК ≤ 3 баллов, II ФК 4 -6 баллов, III ФК 7 -9 баллов, IV ФК > 9 баллов. Максимально может быть 20 баллов.

Цели лечения ХСН Предотвращение развития симптомной ХСН l Устранение симптомов ХСН l Замедление прогрессирования ХСН путем защиты сердца и органов-мишеней (мозг, почки, сосуды, печень, легкие) l Улучшение качества жизни l Уменьшение госпитализаций и расходов l Улучшение прогноза l

Экономические затраты на ХСН l В 2001 году в РФ 45 рублей/сутки на 1 больного l Общие затраты 130 млрд. рублей в год l 62, 5% средств на госпитальный этап l В США – 38 млрд. $ в год l Средняя продолжительность жизни больного с декомпенсацией ХСН не превышает 5 лет

Пути достижения целей лечения l Диета l Физическая активность l Психологическая реабилитация, наблюдение врача (не кардиолога!), организация школы для больных ХСН l Медикаментозная терапия l Электрофизиологические методы l Хирургические и механические методы

Диета Ограничение потребления соли (меньше 3 г/с) l Водный режим (от 1, 5 до 2 л), ограничение только при декомпенсированной ХСН на вв введении диуретиков l Контроль веса, как при избытке веса, так и при дефиците l Нутритивная поддержка – питательные смеси l Алкоголь – до 20 мл этанола, кроме алкогольной миокардиодистрофии l

Физическая активность Физическая реабилитация показана всем стабильным больным, независимо от ФК ХСН l Физическая реабилитация противопоказана: активный миокардит стеноз клапанов ВПС с цианозом аритмии высоких градаций стенокардия с низкой ФВ l

Объем физических нагрузок l l I ФК – упражнения для мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой, плавание брассом II ФК - упражнения для мышц с утяжелением, ходьба, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой III ФК - упражнения для мышц, ходьба, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения IV ФК - упражнения для мелких групп мышц, дыхательные упражнения

Препараты для лечения ХСН Основные (А) Эффект доказан Дополнительные (В) Эффективность требует уточнения Вспомогательные (С) Эффективность не доказана

Особенности ХСН у женщин Женщины с ХСН старше, чем мужчины l Ведущая причина ХСН – ГБ и СД l Чаще диастолическая СН l Чаще ХСН сопровождается депрессией l Чаще используют НПВП l Чаще госпитализируются l

Основные препараты Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, спираприл) l Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол) l Антагонисты альдостерона (спиронолактон) l Диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид, торасемид, диакарб) l Гликозиды (дигоксин) l Антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан) l

Дополнительные средства Статины – у больных с ХСН ишемического генеза l Антикоагулянты низкомолекулярные гепарины у больных на постельном режиме оральные непрямые антикоагулянты (варфарин) у больных с МА. Нельзя заменять их на антитромботические средства (аспирин, клопидогрель) l

Вспомогательные средства l l l Периферические вазодилататоры (нитраты) – при наличии стенокардии Блокаторы кальция (амлодипин, фелодипин) – стенокардия, АГ, ЛГ, клапанная регургитация Антиаритмические средства (амиодарон, соталол) – I-II ФК ХСН, опасные желудочковые аритмии Антиагреганты – негативное влияние АСК на и. АПФ, диуретики, бета-блокаторы. Необходимо также избегать назначение НПВП. Негликозидные инотропные препараты (добутамин, левосимендан) – при критическом ухудшении состояния больного

Препараты, не рекомендованные при ХСН l НПВП (селективные и неселективные) l Глюкокотикостероиды l Трициклические антидепрессанты l Антиаритмические I класса l Блокаторы кальция короткодействующие (нифедипин, верапамил, дилтиазем, l Нитраты, гидралазин

Хирургическое лечение АКШ и МКШ – нет убедительных данных об эффективности l Клапанная коррекция – улучшает состояние больных l Кардиомиопластика – не рекомендуется l Частичная вентрикулотомия – не рекомендуется l Трансплантация сердца – хорошая эффективность, улучшение прогноза, но есть ограничения и противопоказания l Механические – ограничительная эластичная сетка вокруг сердца l

Электрофизиологические методы Имплантация кардиостимулятора в режиме «по требованию» l Ресинхронизация работы сердца – трехкамерная стимуляция сердца (ПП, ПЖ и ЛЖ) с установкой оптимальной АВзадержкой l Имплантация кардиовертерадефибрилятора в сочетании с сердечной ресинхронизацией – улучшение прогноза на 43% l