ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ Ставропольская государственная медицинская

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович Ставрополь, 2006

Сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения) - патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального функционирования в покое или в условиях физических, эмоциональных нагрузок (повышенных требований к системе кровообращения). Данный синдром может появляться как завершение естественного течения целого ряда патологических процессов, например, коронарного атеросклероза, артериальной гипертензии, клапанных пороков сердца, алкогольного поражения или инфекционных заболеваний сердца.

ФОРМА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. ОСТРАЯ сердечная астма отек легких кардиогенный шок 2. ХРОНИЧЕСКАЯ 1. ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ 2. ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ • систолическая (характерно снижение сократительной способности - уменьшение выброса) • диастолическая - 20 -30% (характерно нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, приводящее к увеличению конечного диастолического давления/)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Teerlink J. R. et al. , 1991) • Ишемическая болезнь сердца – 50, 3% • Идиопатическая (первичная) кардиомиопатия – 18, 2% • Клапанные пороки сердца – 4, 0% • Артериальная гипертензия – 3, 8% • Алкогольная кардиомиопатия – 1, 8% • Вирусные миокардиты – 0, 4% • Беременность – 0, 4% • Амилоидоз сердца – 0, 1% • Другие заболевания сердца, эндокринных органов – 7, 6% • Неуточненная – 13, 3%

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Заболевания сердечной мышцы – с преимущественным нарушением систолической функции (ИБС, дилатационная КМП, миокардит, алкогольная кардиомиопатия, гипотиреоидное сердце) – с преимущественным нарушением диастолической функции (гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиальный фиброз, фиброэластоз, фибропластический эндомиокардит Леффлера, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз сердца, выраженная гипертрофия миокарда в рамках артериальной гипертензии) • Гемодинамическая перегрузка сердца – перегрузка давлением (системная и легочная гипертензия, стеноз устья аорты или легочной артерии) – перегрузка объемом (недостаточность клапанов сердца с регургитацией крови, внутрисердечные и артерио-венозные шунты) – комбинированная перегрузка (сложные пороки сердца) • • • Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца (констриктивный перикардит, митральный и трикуспидальный стенозы, миксома сердца) Заболевания с высоком сердечным выбросом (тиреотоксическое сердце, анемия Тахи- или брадиаритмии

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Ухудшение функции миокарда Снижение сердечного выброса Уменьшение перфузии сердца почек мышц Стимуляция симпатической нервной системы Накопление лактата, атрофия Периферическая вазоконстрикция Увеличение концентрации ренина, ангиотензина II Увеличение периферического сопротивления Увеличение концентрации альдостерона АДГ Задержка ионов Na, воды Отеки Увеличение постнагрузки на сердце Увеличение объема плазмы Увеличение преднагрузки на сердце Утомляемость

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРИНЯТАЯ НА XII ВСЕСОЮЗНОМ СЪЕЗДЕ ТЕРАПЕВТОВ (Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко, 1935) I стадия (начальная) - скрытая сердечность недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью). В покое симптомы отсутствуют II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение органов и обмена веществ выражены и в покое Период А - начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца преимущественно правого или левого желудочка Период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система – имеется недостаточности обоих желудочков III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО БОЛЬНОГО (Нью-Йоркская классификация NYHA), 1964 I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения II класс - легкое ограниченное физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли III класс - выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к проявлению симптоматики IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА БОЛЬНОГО ХСН (тест с 6 -минутной ходьбой) 0 ФК – пациент проходит за 6 мин более 550 м 1 ФК – пациент проходит 550 -426 м 2 ФК – пациент проходит 425 -301 м 3 ФК – пациент проходит 300 -151 м 4 ФК – пациент проходит 150 м и менее При формулировке диагноза больного с ХСН необходимо отражать и стадию недостаточности кровообращения (I-III), и функциональный класс пациента (I-IV)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (фремингемские) Большие критерии Малые критерии Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ Набухание шейных вен Хрипы в легких Кардиомегалия Отек легких Патологический III тон сердца Увеличение венозного давления (более 160 мм вод. ст. ) Время кровотока более 25 сек Положительный «гепатоюгулярный рефлюкс» Отеки на ногах Ночной кашель Одышка при нагрузке Увеличение печени Гидроторакс Тахикардия более 120 в минуту Уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на 1/3 от максимальной а также цианоз, асцит, нарушение функции почек

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Тест Применение Анализ крови Выявление факторов, осложняющих течение заболевания Определение степени тяжести сердечной недостаточности Мониторинг побочных эффектов терапии сердечной недостаточности Рентгенография органов грудной клетки (сердце, легкие) Нормальная рентгенологическая картина в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии сердечной недостаточности Застой в легких или кардиомегалия могут свидетельствовать о наличии сердечной недостаточности Изменения в легких предполагают наличие самостоятельной легочной патологии, которая может быть альтернативным или сопутствующим заболеванием Эхокардиография Оптимальное выявление сердечной недостаточности Информация об этиологии, патофизиологии и степени тяжести сердечной недостаточности Информация о прогнозе, развитии и ответе на лечение Выявление источников эмболии

ВОЗМОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АНАЛИЗЕ КРОВИ ПРИ ХСН • • • Анемия (Нt≤ 25%) Эритроцитоз Уменьшение СОЭ Повышение активности ГГТ Изменение Т 3, Т 4, ТТГ Повышение мочевины, креатинина, снижение КФ, Na+ и др.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭКГ) При ХСН на ЭКГ в покое редко отсутствуют изменения Электролитные нарушения: изменение высоты Т, продолжительности QT Специфические нарушения: • низкий вольтаж комплекса QRS в отведениях от конечностей ( < 0, 8 m. V) • высокий вольтаж комплекса QRS в прекардиальных отведениях (индекс Соколова > 3, 5 m. V) • отсутствие нарастания амплитуды зубца R в отведениях от V 1 до V 4 • зубец Q, признаки перегрузки желудочков ЭКГ необходима для диагностики нарушений сердечного ритма: мерцательной аритмии, блокад ножек пучка Гиса и др. Сочетанный анализ результатов ЭКГ и эхокардиографии оказывает существенную помощь в определении этиологии сердечной недостаточности: гипокинезия + Q, высокий R + гипертрофия желудочков Важна динамика ЭКГ для уточнения факторов, усугубляющих ХСН (повторные ИМ, ТЭЛА, аритмии)

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СН Необходимые данные Клинические симптомы сердечной недостаточности Наличие сердечной дисфункции (по данным эхокардиографии): снижение ФВЛЖ Данные, свидетельствующие против диагноза Нормальная ЭКГ, нормальные размеры сердца, его камер, стенок Данные, свидетельствующие в пользу диагноза Улучшение клинической симптоматики в ответ на терапию Кардиомегалия на рентгенограмме органов грудной клетки Уменьшение продолжительности нагрузки проведении нагрузочной пробы Повышенный уровень натрий-уретических пептидов Исключение альтернативных диагнозов Биохимический анализ крови, общий анализ мочи и общий анализ крови (исключение почечной патологии и анемии) Рентгенография органов грудной клетки (исключение легочной патологии) Легочные функциональные пробы (исключение легочной патологии)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СН I. Симптомы хронической сердечной недостаточности одышка при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа» , хрипы в легких, отек легких II. Снижение, как правило значительное (менее 40%) фракции выброса левого желудочка III. Увеличение, как правило, диастолического размера и объема ЛЖ, сохранение (при отсутствии сопутствующей диастолической дисфункции) времени изоволюмического расслабления левого желудочка Состояние, при котором фракция выброса ЛЖ снижена до 40% и менее и при этом отсутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, называется СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СН I. Симптомы хронической сердечной недостаточности одышка при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа» , хрипы в легких, отек легких II. Наличие нормальной или только слегка сниженной сократительной функции левого желудочка • • Фракция выброса левого желудочка не менее 45% Уменьшение конечного диастолического размера и объема ЛЖ III. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка • • • Уменьшение времени изоволюмического расслабления ЛЖ Уменьшение соотношения амплитуды пика Е и пика А на Эхо. КГ Увеличение конечного диастолического давления ЛЖ

ОСЛОЖНЕНИЯ СН Осложнение Причина Механизм Нарушение сердечного ритма Болезни миокарда, клапанов сердца, перикарда Активация симпато-адреналовой системы Гипокалиемия (диуретики, активация симпато-адреналовой системы) Тромбоз глубоких вен Венозный застой Неподвижность, замедление кровотока Тромбоэмболия Тромботические процессы в полостях сердца Дилатация полостей сердца Замедление кровотока Мерцательная аритмия Недостаточность жизненно важных органов Уменьшение поступления Уменьшение сердечного выброса кислорода Гипотензия Вазоконстрикция Внезапная смерть Желудочковая аритмия Активация симпато-адреналовой системы Гипокалиемия

ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Несердечные причины Несоблюдение режима (избыточное потребление поваренной соли, жидкости) Отсутствие лечения Прием лекарства, которых следует избегать при лечении хронической сердечной недостаточности Употребление алкоголя Почечная недостаточность Инфекции ТЭЛА Дисфункция щитовидной железы (невыявленная или некорригированная) Анемия (невыявленная или некорригированная) Артериальная гипертензия Сердечные причины Фибрилляция предсердий Другие аритмии Брадикардия Усиление недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов (увеличение клапанной регургитации) Инфаркт миокарда Чрезмерное уменьшение преднагрузки (применение диуретиков, ингибиторов АПФ в больших дозах)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХСН И ЛЕГОЧНОЙ (ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ Хроническая сердечная недостаточность Легочная недостаточность Возраст Разный Старше 40 -50 лет Анамнез Сердечные боли, ревматизм, суставной синдром Частые простудные заболевания, длительный кашель Осмотр Ортопноэ, акроцианоз, facies mitralis, холодный цианоз Увеличение размеров грудной клетки, втяжение межреберных промежутков, теплый диффузный цианоз, дистанционные сухие хрипы, эпигастральная пульсация Непосредственное обследование Изменение характера АД, положения и величины толчка, аритмия, шум трения перикарда, систолический и диастолический шумы, щелчок открытия митрального клапана и др. , мелкопузырчатые хрипы в легких с обеих сторон Коробочный оттенок звука над легким, ослабление дыхания, сухие хрипы с обеих сторон – свистящие на вдохе и выдохе, акцент 2 тона над легочной артерией, стойкая, резистентная к гликозидам тахикардия Данные ЭКГ, рентгеноскопии Очаговые и диффузные изменения на ЭКГ (зубец Q!), гипертрофия левого желудочка, предсердия, аритмия, застойные легочные корни, выпот в плевральных полостях Признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, эмфизематозность легочных полей, усиленный и деформированный легочный рисунок

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХСН Прекращение курения (риск повторного ИМ, усугубление ишемии, провокация вазоспазма) Изменение диеты Алкоголь Поваренная соль и жидкость Калорийность (снижение массы тела!) Изменение физической активности (дозированные физические нагрузки при легкой и среднетяжелой ХСН) Иммунопрофилактика (против гриппа) Трудовая деятельность (стресс!) Поездки, развлечение и отдых (тромбоз глубоких вен, изменение водно-солевого баланса)

Немедикаметозное лечение СН Лечение Механизм Больной с выраженным отечным синдромом Постельный режим Уменьшение работы сердца Улучшение перфузии почек Приподнятая голова Коррекция ортопноэ Оксигенотерапия Аспирация большого плеврального выпота Коррекция гипоксемии Ограничение приема жидкости (<1 л/день) Уменьшение перегрузки объемом Ограничение потребления соли Уменьшение задержки натрия и воды в организме Улучшение соответствия вентиляции перфузии Амбулаторный больной Не досаливать пищу Уменьшение задержки натрия и воды в организме Регулярная ходьба Уменьшение утомляемости при физической нагрузке за счет улучшения утилизации кислорода и предупреждения атрофии мышц

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЕЕ ВЫРАЖЕННОСТИ Мероприятия Стадия III Ограничение поваренной соли Нет Да Ограничение жидкости Нет Да Ограничение калорий При ожирении Нет Оптимизация липидного обмена Да При необходимости Нет Ходьба Да Да Нет Покой Нет Да

ЛЕЧЕНИЕ ПРИЧИНЫ ХСН Причины СН Возможность успешной коррекции Лечебная тактика Фактор, определяющий прогноз ИБС Ишемия ЛЖ Инфаркт ЛЖ Аневризма ЛЖ Низкая Очень низкая Значительная АКШ ТЧКА Аневризмэтомия Гибернация миокарда Сохраненная функция ЛЖ АГ Значительная АД Регрессия ГЛЖ Абстинеция Уменьшение динамической обструкции Стаж алкоголизма Неизвестен Низкая Изменение фиброзного эндокарда неизвестен Пороки сердца хорошая Протезирование клапана Степень дисфункции ЛЖ легочная гипертензия Констриктивный перикардит хорошая перикардэктомия Степень дисфункции ЛЖ объем перикардэктомии КМП Дилатационная большинство случаев алкогольного генеза гипертрофическая рестриктивная большинство случаев эндомиокардиальный фиброз Нет Низкая Очень низкая Нет

НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Улучшение сократительной функции миокарда 2. Уменьшение ОЦК (снижение преднагрузки) 3. Уменьшение ОПСС (снижение постнагрузки) 4. Устранение влияния на сердце симпатической нервной системы 5. Антикоагулянтная терапия 6. Антиаритмическая терапия

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Диуретики 2. Сердечные гликозиды 3. Ингибиторы АПФ 4. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 5. Периферические вазодилататоры (антагонисты Са, нитраты, апрессин) 6. Негликозидные кардиотонические средства (добутамин, амринон, симдакс, ибопамин) 7. Бета-адреноблокаторы 8. Другие лекарственные средства

ДИУРЕТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Петлевые диуретики Первого поколения (такие как фуросемид*) Второго поколения (такие как торасемид и буметанид*) Тиазидовые диуретики * Калийсберегающие диуретики Антагонисты альдостерона Комбинированная терапия Петлевой диуретик + тиазидовый диуретик Петлевой диуретик + калийсберегающий диуретик Петлевой диуретик + спиронолактон Петлевой диуретик + тиазидовый диуретик + спиронолактон (в дополнение к ингибитору АПФ) * эти препараты вызывают нейроэндокринную активацию

ДИУРЕТИКИ ПРИ СН • Тиазидные диуретики. Применяют гидрохлортиазид в дозе от 25 до 100 мг/сут. При скорости клубочковой фильтрации почек менее 30 мл/мин использовать тиазиды нецелесообразно. • Петлевые диуретики начинают действовать быстрее, диуретический эффект у них сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных. Применяют фуросемид в дозе 20 -200 мг/сут в/в в зависимости от проявлений отечного синдрома, диуреза. Возможно назначение внутрь в дозе 40 -100 мг/сут. • Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, комбинированный препарат триампур) дают более слабый мочегонный эффект, чем петлевые и тиазидные. Уменьшение активности альдостерона применении спиронолактона благоприятно при хронической сердечной недостаточности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДИУРЕТИКАМИ 1. Назначать утром (натощак) и не позже 16 часов 2. При наличии отеков использовать активную терапию – ежедневное назначение диуретиков 3. Начинать лечение с небольших доз (от меньших к большим) особенно при неизвестной индивидуальной чувствительности 4. Осуществлять ежедневное взвешивание больного или оценивать количество потребленной и выделенной жидкости. Потеря массы тела должна быть до 1 кг/сут. Взвешивать до завтрака, после мочеиспускания. Если масса больного возрастает на 0, 5 кг и более – увеличить дозу мочегонного 5. Назначить соли калия, комбинировать салуретики с калийсберегающими диуретиками и ИАПФ 6. После схождения чувствительности отеков уменьшить дозу для сохранения 7. Периодически менять препараты для сохранения чувствительности 8. Если больной с отеками принимал диуретики раньше, то начальная (первая) доза должна быть больше в два раза (по сравнению с обычной ежедневной)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДИУРЕТИКОВ • Нарушение электролитного обмена (гипокалиемия) • Нарушение толерантности к глюкозе • Гиперурикемия • Нарушения ритма • Утомляемость • Гиперкалиемия при сочетании калийсберегающих диуретиков и ИАПФ (особенно при нарушенной функции почек)

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ 1. Увеличение силы сокращения (положительный инотропный эффект) 2. Замедление сердечного ритма – увеличение продолжительности диастолы (отрицательное хронотропное действие) 3. Угнетение проведение импульса в а-в узле, снижение активности синусового узла (отрицательное дромотропное действие)

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Преимущественно систолическая форма ХСН • Наличие мерцательной аритмии при любой тяжести ХСН • Гипотония и низкая фракция выброса ЛЖ (≤ 25%) даже при синусовом ритме

ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ПРИ ХСН 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Начинать лечение следует с дозы дигоксина 0, 25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней. Обычная суточная доза приеме внутрь – 0, 25 -0, 375 мг (в случае отсутствия ХПН) Критерии достижения эффективной терапевтической дозы Урежение пульса до 70 -55 в 1 минуту, исчезновение его дефицита Уменьшение клинических проявлений ХСН Увеличение суточного диуреза Появление на ЭКГ умеренной депрессии ST в I, a. VL, V 5 -V 6, удлинение PQ, укорочение QT, редкие ЖЭ Повышение ФВ ЛЖ Определение концентрации в крови желательно У пожилых При плохой приверженности к лечению При неадекватном контроле ЧСС в случаях мерцательной аритмии При одновременном приеме кордарона, верапамила, хинидина (изменяют концентрацию дигоксина в крови)

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ • Диспептические расстройства - тошнота, рвота, снижение аппетита • Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том числе многофокусной). Фибрилляция желудочков возникает редко • Нарушения АВ-проводимости различной степени, СА-блокада Наиболее характерным нарушением ритма и проводимости при гликозидной интоксикации считают непароксизмальную наджелудочковую тахикардию с АВ-блокадой, поэтому при лечении сердечными гликозидами и сохранении тахикардии у больного необходимо исключить их передозировку • Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также ухудшением коронарного кровотока, снижением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характерно нарушение зрения в виде появления желтых кругов при взгляде на источник света

ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ ГЛИКОЗИДАМИ 1. Отмена препарата, длительный контроль ЭКГ 2. Введение солей калия и магния (поляризующая смесь) и донатора сульфгидрильных групп унитиола (1, 0 5% на 10 кг массы 3 -4 раза в сут. ) 3. Атропин, ЭКС при брадикардии 4. Дифенин 150 мг, кордарон 150 мг, лидокаин 80 мг в/в при аритмиях. Дифенин, мекситил, атенолол внутрь с учетом ЧСС и выраженности декомпенсации 5. 50 -100 г активированного угля внутрь

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ 1. Брадикардия (ЧСС менее 55 в 1 минуту), СССУ 2. А-в блокада 3. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия (без признаков сердечной недостаточности) 4. Аортальный и митральный стеноз в стадии компенсации 5. Синдромы МЭС и ВПУ 6. Гипокалиемия 7. Хроническая почечная недостаточность 8. Гипотериоз 9. Подклапанный стеноз аорты (гипертрофическая обструктивная КМП) 10. Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков 11. Рестриктивная КМП, амилоидоз сердца 12. Изолированная недостаточность правого желудочка (легочное сердце, стеноз клапана легочной артерии)

Середина 90 -х годов характеризуется повышенным интересом к применению разгрузочной терапии больным с хронической сердечной недостаточностью Основными видами разгрузочной терапии сегодня являются вазодилататоры, в том числе нитраты, донаторы NO-групп (молсидомин) и ингибиторы АПФ Эти препараты, особенно ИАПФ, вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда за счет расширения сосудов, увеличения диуреза, снижения давления наполнения желудочков сердца

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ХСН Нейрогуморальные эффекты Гемодинамические эффекты циркулирующая РАС постнагрузка секреция альдостерона преднагрузка тканевая РАС циркулирующая РАС симпатическая активация сердечный выброс Структурные эффекты обратное развитие сердечного ремоделирования перфузия периферических тканей Улучшение симптомов СН, при долговременной терапии (SOLVD, VHe. FT) улучшение класса СН по NYHA улучшение толерантности к физической нагрузке Увеличение продолжительности жизни больного Предупреждение развития/прогрессирования СН

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИАПФ 1. Клинические признаки СН 2. Снижение фракции выброса ЛЖ Ингибиторы АПФ следует рассматривать в качестве терапии первого ряда у всех больных ХСН, развившейся вследствие систолической дисфункции ЛЖ ИАПФ могут назначаться в виде монотерапии при отсутствии признаков задержки жидкости и в комбинации с диуретиками – в случаях с признаками перегрузки жидкостью

УСЛОВИЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ СН (рекомендации Европейского общества кардиологов, 1997) • Необходимо прекратить прием диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. • Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ, через 1 -2 недели после каждого увеличения дозы. • Лечение назначают с малых доз с постепенным их повышением. • Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3 -5 дней, затем каждые 3 и 6 мес. • Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии или рефрактерности натрийуретиков). • Нужно избегать сочетанного применения НПВС.

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ИАПФ 1. Гипотония 2. Синкопальные состояния 3. Почечная недостаточность (особенно у пожилых и приеме высоких доз диуретиков) 4. Гиперкалиемия 5. Ангионевротический отек (ЛОР-органов!) 6. Сухой кашель (15 -20%) 7. Сыпь, нарушение вкуса Альтернативой ингибиторам АПФ при их плохой переносимости, наличии противопоказаний являются блокаторы рецепторов АТ II (лозартан, козаар)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИАПФ 1. Двухсторонний стеноз почечных артерий 2. Ангионевротический отек при ранее проводимой терапии ИАПФ 3. Беременность 4. Кашель в анамнезе на фоне приема ИАПФ (относительное противопоказание)

ИНГИБИТОРЫ АПФ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Препарат Начальная доза, мг/сут Поддерживающая доза, мг/сут Беназеприл Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Квинаприл Периндоприл (престариум ) Рамиприл 2, 5 18, 75 в 3 приёма 2, 5 -5 2 5 -10 в 2 приёма 25 -50 в 3 приёма 10 в 2 приёма 5 -20 5 -10 в 2 приёма 4 1, 25 -2, 5 -5 в 2 приёма

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (снижение пред- и постнагрузки на сердце) 1. Пролонгированные нитраты (изосорбида динитрат до 160 мг/сут, изосорбида-5 -мононитрат). Самостоятельного значения при ХСН не имеют. Применение ограничено тяжелой стенокардией и сформировавшейся ХСН и только в комбинации с ингибитором АПФ или гидралазином 2. Антагонисты кальция. Могут использоваться для лечения диастолического варианта ХСН. При систолической дисфункции не рекомендуются, кроме амлодипина, который может применяться – особенно при сопутствующей АГ и стенокардии 3. Гидралазин – до 300 мг/сут

ОСТОРОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИИ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ 1. У больных с фиксированным сердечным выбросом 2. - стеноз устья аорты 3. - обструктивная КМП 4. При нарушении наполнения левого желудочка 5. - рестриктивная или гипертрофическая КМП 6. - тампонада сердца (перикардит и др. ) 7. 3. При резко выраженном митрально стенозе

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. • • Негативный эффект отрицательное инотропное действие Позитивное действие снижение симпатического тонуса, увеличение диастолы уменьшение ЧСС подавление эктопической активности антиишемическое действие торможение прогрессирования гипертрофии миокарда улучшение диастолической функции торможение процессов пролиферации в миокарде

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ ПРИ ХСН (при отсутствии абсолютных противопоказаний) • Стабильное течение ХСН 2 -4 ФК ишемической и неишемической этиологии с низкой ФВ ЛЖ (особенно с тахикардией, аритмией) на фоне базовой терапии диуретиком, и. АПФ, дигоксином • Систолическая дисфункция ЛЖ после перенесенного ИМ (независимо от симптомов ХСН) в дополнение к и. АПФ • Любое нарушение диастолической функции Наиболее значительный положительный эффект бетаблокаторов у больных ХСН получен при использовании липофильных препаратов, проникающих в ткани и блокирующих локальную (тканевую) выработку катехоламинов • Метапролол (эгилок) • Бисопролол • Карведилол (с альфа-1 -адреноблокирующим эффектом)

ВОЗМОЖНЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ И ОЖИДАЕМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ БЕТА-БЛОКАТОРОВ ПРИЁМЕ ВНУТРЬ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХСН Препарат Начальная доза Ожидаемая эффективная доза (при массе менее 75 кг) Ожидаемая эффективная доза (при массе более 75 кг) Метопролол 50 мг 2 раза в день 50 -75 мг 2 раза в день Лабетолол 6, 25 мг 2 раза в день 50 мг 2 раза в день 100 мг 2 раза в день Бисопролол 1, 25 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Карведилол 3 мг 2 раза в день 25 мг 2 раза в день 50 мг 2 раза в день Буциндолол 3 мг 2 раза в день 50 мг 2 раза в день 100 мг 2 раза в день

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ: неробол 10 -30 мг/сут, ретаболил 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в неделю № 4 -6 РИБОКСИН (инозие-f) от 0, 6 до 1, 2 г/сут или в/в капельно ТРИМЕТАЗИДИН (предуктал) 20 мг 3 раза в день / 3 -6 мес. НЕОТОН по 3 г 2 раза в день 5 дней или по 2 г утром + 1 г вечером капельно 10 дней

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ БОЛЬНЫМ С ХСН • • Возраст более 40 лет Недавняя иммобилизация (3 -5 дней) Госпитализация по поводу ХСН III-IV ФК Наличие хотя бы одного из факторов риска: – – – тромбозы и эмболии в анамнезе варикозное расширение вен возраст более 75 лет ожирение гормональная терапия хроническая дыхательная недостаточность мерцание предсердий эндокардиальный тромб большая аневризма дилатация сердца + низкая ФВЛЖ большие дозы диуретиков + обездвиженность больного

АНТИКОАГУЛЯНТЫ И ДЕЗАГРЕГАНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ХСН • Аспирин (неблагоприятное сочетание с и. АПФ) • Непрямые антикоагулянты (фенилин или варфарин) • Гепарин • Низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, эноксапарин (клексан) и др.

ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ + Мерцательная аритмия, трепетание предсердий (удержание ритма, урежение ритма) + Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия + Аритмии, неблагоприятно влияющие на гемодинамику АМИОДАРОН - препарат 3 группы При совместном назначении АА с сердечными гликозидами доза последних уменьшается в 2 раза

ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СН • Выявление и, если возможно, лечение причины СН • Лечение заболеваний, усугубляющих тяжесть СН (аритмии, артериальная гипертензия, тяжелая анемия) • Назначение ингибитора АПФ или диуретика, если есть симптомы задержки жидкости • Добавление к терапии дигоксина, если симптомы не уменьшаются • Решение вопроса о пересадки сердца у молодых больных, не отвечающих на медикаментозную терапию

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ДИАСТОЛИЧЕСКОМ СН • Бета-адреноблокаторы – уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу • Блокаторы медленных кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема) – действие подобное бета-блокаторам • Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию ЛЖ и улучшают его расслабление • Нитраты можно применять при наличии ИБС, но с осторожностью из-за избыточного уменьшения преднагрузки и артериальной гипотензии • Диуретики применять с осторожностью из-за избыточного снижения преднагрузки и сердечного выброса • Сердечные гликозиды при преобладающей диастолической СН противопоказаны – ухудшают диастолическое расслабление ЛЖ. Могут быть назначены при сопутствующей систолической СН Во всех случаях, когда это возможно, устранить тахиаритмию и восстановить синусовый ритм

ТАКТИКА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ ХСН (отсутствие эффекта от обычной терапии) Исключить причины, приводящие к ухудшению состояния больного o несоблюдение режима o алкоголь o ТЭЛА o аритмии, ИМ И воздействовать на них 1. Осуществить коррекцию терапии 2. В/венно периферические вазодилататоры при условии достаточного АД (нитропруссид натрия, нитроглицерин), добутамин, амринон, симдакс или ибопамин коротким курсом 3. Ультрафильтрация крови 4. Трансплантация сердца

ПРЕПАРАТЫ, НЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ У БОЛЬНЫХ СН • НПВС – вызывают ингибирование синтеза в том числе вазодилатирующих Пг и задержку ионов натрия и воды • Антиаритмические средства I класса (хинидин, новокаинамид, аймалин, мекситил) – дают проаритмический эффект • Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда • Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца (амитирптилин) • Глюкокортикоиды (ингибируют образование вазодилатирующих Пг и задерживают ионы натрия и воду).

АППАРАТЫ И ОПЕРАЦИИ 1. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА 2. ВОДИТЕЛИ РИТМА - для коррекции слишком низкой ЧСС - для оптимизации а-в интервала с целью увеличения выброса - хроническая а-в блокада высокой степени - СССУ 3. УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ (при тяжелой, рефрактерной ХСН, эффект временный) 4. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА (5 -летняя выживаемость – 70 -80%)