Хроническая сердечная недостаточность Д м н профессор

Хроническая сердечная недостаточность Д. м. н. , профессор 3 -й кафедры внутренних болезней БГМУ Губкин С. В.

Хроническая сердечная недостаточность синдром различных заболеваний сердечнососудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Формуляр по лечению ХСН, Россия

Пат ХС огене Н з

Основные причины ХСН l l l ИБС Заболевания миокарда Артериальная гипертензия Пороки сердца Кардиомиопатии При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

Обратимые факторы прогрессирования ХСН l l l l Транзиторная ишемия миокарда, Тахи-брадиаритмии, Тромбоэмболии легочной артерии, Увеличение митральной регургитации, Дисфункция почек, Патология щитовидной железы, Побочные эффекты лекарственных средств, Чрезмерное употребление поваренной соли и воды

Диагностика ХСН l l l Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке) Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое) Положительный ответ на терапию ХСН

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН l l l Симптомы (жалобы) Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН l l l l Клинические признаки Застой в легких (хрипы) Периферические отеки Тахикардия (>90 -100 уд/мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа Кардиомегалия

Инструментальные методы диагностики ХСН 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ЭКГ Холтеровское мониторирование R -ОГК Эхо. КГ и Доплер – Эхо. КГ Уровень натрийуретических пептидов ФВД КТ, МРТ Нагрузочные тесты Катетеризация камер сердца и коронарная ангиография Контроль веса пациента

Эхо. КГ и доплер-Эхо. КГ в диагностике ХСН l l l l Уточнение причины, осложнений и характера дисфункции миокарда (систолическая, диастолическая, смешанная) Состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки) Изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда) Патологии крупных сосудов Источник тромбоэмболии Глобальную и региональную сократимость Размера полостей, геометрии камер, толщины стенок, диаметра отверстий, параметров внутрисердечных потоков и чресклапанных градиентов давления

При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию: l l l Наличие причин развития ХСН (АГ), гиперхолестеринемия, конституционально-алиментарное ожирение и т. д). Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т. д. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда (ИБС, АГ, пороков сердца, ХОБЛ, СД. ). Наличие симптомов ХСН (одышки, тахикардии, симметричных отеков стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т. д. ). Образ жизни пациента. Личностные, психосоциальные факторы (уровень интеллекта, обстановка в семье, личная мотивация к лечению и т. д. )

Диагностика ХСН

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко I - начальная, скрытая НК, симптомы которой проявляются только при физической нагрузке, когда у пациента появляется одышка, сердцебиение, чрезмерная усталость, исчезающие в состоянии покоя. II - выраженная длительная НК, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения). А: клинические признаки СН в состоянии пациента в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов ССС (в большом или малом круге кровообращения). Б: окончание длительной стадии; выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ССС (и большой и малый круги кровообращени. III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Классификация хронической сердечной недостаточности по NYHA I класс – бессимптомная дисфункция левого желудочка, заболевания сердца, не повлекшие ограничения физической активности. II класс – легкая сердечная недостаточность, заболевания сердца, приводящие к умеренному ограничению физической активности. III класс – сердечная недостаточность средней степени, заболевания сердца, которые приводят к выраженному ограничению физической активности. IV класс – тяжелая сердечная недостаточность, заболевания сердца, приведшие к невозможности осуществлять минимальную физическую активность. (ассоциация кардиологов Нью-Йорка 1969 г. )

6 -минутный тест ходьбы для оценки толерантности к физической нагрузке Суть метода: измеряется дистанция ходьбы в течении 6 мин в темпе, удобном для пациента. l l ФК I: от 426 м до 550 м, ФК II: от 300 м до 425 м, ФК III: от 150 м до 300 м, ФК IV: < 150 м.

Цели лечения при ХСН l l l Устранение симптомов ХСН Защита органов - мишеней (мозг, почки, сосуды, сердце) Улучшение качества жизни Уменьшение госпитализаций Улучшение прогноза

Общие мероприятия при лечении больных ХСН l l l Диета с ограничением соли и умеренным ограничением жидкости. Контроль за весом и, ежедневное взвешивание длявыявления скрытых отеков, коррекция диуреза мочегонными преп. Физическая реабилитация (5 дней в неделю ходьба на тредмиле или велотренировки на 80% от максимальной мощности) Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН Медикаментозная терапия, но избегать приема антиаритмических средств, большинства антагонистов кальция, НПВП. Хирургическое лечение

Диета l l l У больных существенных ограничений в диете нет, за исключением соли и жидкости: – при I и II ФК. рекомендуется ограничить жидкость до 1 -1, 2 литров в сутки, соль 0, 5 чайной ложки (2 -3 г), – при III и IV ФК жидкость ограничивается до 0, 5 -0, 6 л, соль исключается полностью. Пища рекомендуется в вареном, печеном виде с исключением экстрактивных веществ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5 -6 раз в сутки.

Физическая реабилитация противопоказана при: l l l Активном миокардите; Стенозе клапанных отверстий; Цианотических врожденных пороках; Нарушениях ритма высоких градаций; Приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ левого желудочка

Медикаментозное лечение ХСН по рекомендации экспертов АКК/ААК 2006. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Основные препараты Ингибиторы АПФ β – адреноблокаторы Диуретики Сердечные гликозиды (Дигоксин) Спиронолактон АРА II - Сартаны

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ l l Ингибиторы вазопептидаз (Нисеритид) Антикоагулянты

Система натрийуретических пептидов (НП) l l Представлена тремя гормонами – предсердным (ПНП), мозговым (МНП) и Ц- концевым (ЦНП). Эффекты НП при стимуляции): 1. 2. 3. 4. 5. Подавление активности РААС (блокада синтеза альдостерона); Снижение активности симпатоадреналовой системы (блокада синтеза норадреналина). Вазодилатация и блокада пролиферации гладкомышечных клеток периферических сосудов для ЦНП; Нарушение процессов ремоделирования сердца (ПНП + МНП); Повышение экскреция натрия (почечная фракция НП уродилатин);

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ средства для лечения ХСН Применение и влияние на прогноз диктуется клиникой l l l l Нитраты или др. периферические вазодилататоры Антагонисты Са 2+ Антиаритмики Аспирин Негликозидные инотропные средства Стероиды Статины Цитопротекторы

Ингибиторы АПФ – препараты выбора в лечении больных с ХСН l Расширяют периферические сосуды, ↓ преднагрузку и ↓ постнагрузку, АД ↓ ЧСС ↓ l ↓ дилатацию камер сердца и ↓ ремоделирование l сократительную способность миокарда и объем СВ Оказывают диуретическое и нефропротективное действие, ↓ клубочковую гипертензию Оказывают антиаритмический эффект Улучшают функцию эндотелия и оказывают антиишемический эффект l l l

Классификация ингибиторов АПФ (Opie, 1999)

Рекомендуемые дозы и. АПФ Доза (мг) Стартовая Терапевтическая Макс При ↓АД Каптоприл 6, 25 x 3 50 x 3 3, 125 x 3 Эналаприл 2, 5 x 2 10 x 2 20 x 2 1, 25 x 2 Лизиноприл 2, 5 x 1 10 x 1 20 x 1 1, 25 x 1 Рамиприл 2, 5 x 2 1, 25 x 2 Периндоприл 2 x 1 4 x 1 8 x 1 1 x 1 Фозиноприл 5 x 1(2) 10 -20 x 1(2) 2, 5 x 1 (2) Квинаприл 5 x 1(2) 10 -20 x 1(2) 40 x 1(2) 2, 5 x 1 (2)

Побочные эффекты и. АПФ – – – сухой кашель до 3% протеинурия и азотемия 1. 5 -2% гипотония аллергические реакции гиперкалиемия, синкопальные состояния

Противопоказания к назначению и-АПФ – – – Двухсторонний стеноз почечных артерий Индивидуальная непереносимость Беременность и кормление грудью Склонность к ангионевротическим отекам Лейко- и тромбопения

Применение β–блокаторов у больных ХСН 1. 2. 3. 4. Назначение ББ осуществляется дополнительно к ингибиторам АПФ и диуретикам Преимущественно назначаются после стабилизации состояния больного Назначать лечение ББ необходимо с минимальной дозы препарата ББ с осторожностью у больных с ХСН IV ФК

Принципы лечения ББ больных с ХСН: 1. 2. 3. 4. 5. начало с минимальной дозы (карведилол- 3, 125 мг, бисопролол- 1, 25 мг, метопролол- 12, 5 мг); удвоение доз не чаще чем через 2 нед; опасность гипотонии; в первые 2 нед возможны задержка жидкости и прогрессирование симптомов ХСН, что может потребовать коррекции доз мочегонных; достигать оптимальные суточные дозы (для карведилола – до 25 мг дважды в день, для бисопролола до 10 мг в сутки и для метопролола до 150 мг в сутки)

Дозировки -блокаторов у больных с ХСН Препарат Недели лечения и дозы препаратов 1 -я Бисопролол 1, 25 Карведилол 3 -я 2, 5 5 -7 -я 9 -11 -я Целевая доза 11 -15 -я 5 7, 5 10 10 3, 125 6, 25 12, 5 25 25 25 Небиволол 1, 25 2, 5 5 -10 10 Метопролол сукцинат 6, 25 12, 5 25 50 50 50 -75

Эффективность терапии ББ у больных ХСН Хороший ответ Менее выраженный Сомнительный эффект сниженная ФВ<40% I-II ФК в стабильном состоянии одновременное лечение и. АПФ, диуретиками и СГ наклонность к АД>100 мм рт. ст. ЧСС >90/мин тяжелая бивентрикулярная дисфункция АДС<100 мм. рт. ст ЧСС<60 ударов/мин возраст>75 лет IV ФК бессимптомная дисфункция ЛЖ тяжелая сопутствующая патология (СД, ХОБЛ, ХПН)

Диуретики l Принципиальные моменты: – – – l l применение мочегонных вместе с и. АПФ; назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; назначение мочегонных препаратов ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл в сутки, для поддерживающей - не более + 200 мл с контролем массы тела). Начальное лечение включает тиазидные или петлевые диуретики. Если диуретический эффект недостаточен, то лечебную тактику изменяют следующим образом: – – – комбинируют петлевые диуретики и тиазиды увеличивают дозы диуретиков назначают петлевые диуретики 2 раза в день

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН: l l l I ФК - не назначать II ФК (без застоя) - не назначать II ФК (застой) - тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах ФК IV (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) ФК IV (декомпенсация) - петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0, 5 г 3 раза/сут в течение 23 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и чувствительности к активным диуретикам).

Основные мочегонные препараты, для лечения ХСН Группа и название препаратов Начальная доза (мг) Макс суточная доза (мг) Петлевые диуретики Фуросемид 20. 0 -40. 0 250. 0 -500. 0 Урегит 25. 0 -50. 0 200. 0 -250. 0 Торасемид 5. 0 -10. 0 100. 0 -200. 0 Тиазидные диуретики Гидрохлортиазид 25 50. 0 -75. 0 Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид 250/сут 250 утром и в обед

Основные мочегонные препараты, для лечения ХСН Калийсберегающие диуретики Начальная доза (мг) Максимальная доза (мг) Амилорид 2, 5 - 5 20 – 40 Триамтерен 25 - 50 100 - 200 Спиронолактон 25 100 -200 Комбинированные препараты Триампур 12. 5+25 (гидрохлортиазид+т риамтерен) До 8 таблеток/сут

Антагонисты альдостерона l l l Рекомендованы в дополнение к и. АПФ, ББ и диуретикам при прогрессировании ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ для увеличения выживаемости (класс I В); Добавляют низкие дозы: 12, 5 -25 мг в день; Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4 -6 дней; При уровне калия 5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия - 5, 5 ммоль/л;

Сердечные гликозиды l l l Рекомендуется при стойкой тахисистолической форме МА или синусовой тахикардии с целью получения нейромодулирующего (но не хроно - или инотропного эффектов). СГ уменьшают ЧСС, улучшают функцию ЛЖ ; СГ не оказывают влияния на смертность, но ↓ число госпитализаций. Противопоказаниями для назначения СГ: брадикардия, АВблокада 2 -3 степени, СССУ, синдром WPW, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия. Рекомендуемая суточная доза дигоксина - 0, 125 -0, 25 мг при нормальном уровне креатинина плазмы крови.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) II Препарат Доза, мг Кандесартан 4 -32 Вальсартан 80 -320 Эпросартан 400 -800 Лозартан 50 -100 Ирбесартан 150 -300 Телмисартан 40 -80

Клинические рекомендации к назначению лекарственных средств при ХСН Ингибиторы АПФ Назначают всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии и типа декомпенсации Бета-адреноблокаторы Назначают “сверху” на и. АПФ Диуретики Назначают всем больным при наличии клинической симптоматики ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме Сердечные гликозиды Назначают всем больным с ХСН на фоне МА и с осторожностью в малых дозах при СР Антагонисты рецепторов к альдостерону Применяют при выраженной ХСН вместе с и. АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина II Используются у больных при непереносимости и. АПФ Кардиопротекторы Применяют курсами для усиления сократительной способности миокарда Периферические вазодилататоры Применяют при сопутствующей стенокардии и в течение короткого времени для гемодинамической разгрузки сердца, особенно малого круга кровообращения

Клинические рекомендации к назначению лекарственных средств при ХСН Блокаторы медленных кальциевых каналов Применяются “сверху” на и. АПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой легочной гипертензии, упорной стенокардии/гипертензии Антиаритмические средства Назначают при жизненноопасных аритмиях Кортикостероидные гормоны Назначают при упорной гипото-нии и в качестве “терапии отчаяния” при неэффективности других препаратов Негликозидные инотропные стимуляторы Назначают короткими курсами при обострении ХСН, протекающей с упорной гипотонией Ацетилсалициловая кислота Применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда Кумарины Показаны при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца

Новые направления в лечении ХСН l l Генная терапия (саркоплазматическая Са 2+-АТФазы (SERCA) Улучшение насосной функции сердца: – Трансплантация сердца – Искусственный левый желудочек – Ресинхронизация работы сердца (метод двукамерной стимуляции с контролируемой атриовентрикулярной задержкой) – Уменьшение ремоделирования сердца (дилатации камер) удаления части стенки ЛЖ для уменьшения размеров полости, снижения миокардиального стресса и пластикой атриовентрикулярных клапанов – Создание новых кардиомиоцитов (трансплантация клеток)

История иcкусственного cepдца (Джapвик-7) l l Изoбpeтaтeль Poбepт К. Джapвик Пaциeнт c иcкyccтвeнным cepдцeм был Уильям Шpeдep (CШA), кoтopый пpoжил 620 днeй в 1986 г. Аппарат изготовлен из полиуретана на алюминиевой рамке, имeл 2 нacoca. В основании каждой камеры была растягивающаяся мембрана, которая соединялись с внешним насосом двумя шлангами, проходящими через брюшную полость. Насос подавал сжатый воздух, под давлением которого резиновые мембраны выталкивали кровь через искусственные клапаны в кровеносную систему.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация l Используется для временной поддержки насосной функции сердца у больных с декомпенсацией ХСН и ОЛЖ. Кардиосинхронизированная система DATASCOPE SYSTEM 97 е

Внутриаортальная баллонная контрапульсация l l l Повышает давление крови во время диастолы (за счет расправления баллона) Используется 2 -3 суток. Наиболее частое осложнение - ишемия конечностей.

Вспомогательное обходное кровообращение для левого желудочка ИНКОР (NASA –М. Де. Бейки). Является мерой интенсивной терапии при несостоятельности функции сердечной мышцы. Кровь извлекается из левого предсердия или желудочка и возвращается в системную циркуляцию, разгружая ЛЖ

Вспомогательное кровообращение l ИНКОР способен перекачивать до 10 литров крови в минуту при потребляемой мощности около 4 - 5 Вт. Благодаря магнитной опоре турбины трение и износ деталей отсутствуют.

Аппараты вспомогательного кровообращения (искусственный левый желудочек) – – – BVAD - бивентрикулярный искусственный желудочек; LVAD - левый искусственный желудочек; RVAD - правый искусственный желудочек; Комбинация – Berlin. Heart или Levitronix RVAD были использованы вместе с LVAD TCI и Incor при правосторонней сердечной недостаточности; TAH – полностью имплантируемое искусственное сердце.