Хроническая почечная недостаточность ХПН симптомокомпекс развивающийся

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомпекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

ПРИЧИНЫ ХПН: 1. Поражение клубочков, канальцев, интерстиция почек: хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, туберкулез и амилоидоз почек. 2. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия, синдром Альпорта (наследственный гломерулонефрит с прогрессирующей почечной недостаточностью в сочетании с понижением остроты слуха и реже зрения)

ПРИЧИНЫ ХПН: 3. Системные заболевания: системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит, геморрагический и другие васкулиты, миеломная болезнь. 4. Заболевания сердца и сосудов: артериальная гипертензия, стеноз почечных артерий. 5. Эндокринные заболевания и нарушение обмена веществ (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, подагра).

ПРИЧИНЫ ХПН 6. Обструктивные заболевания верхних мочевых путей (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктуры уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) с присоединением хронического пиелонефрита.

КЛАССИФИКАЦИЯ Международная классификация болезней N 18 Хроническая почечная недостаточность N 18. 0 Терминальная стадия поражения почек N 18. 8 Другие проявления хронической почечной недостаточности N 18. 9 Хроническая почечная недостаточность неуточнённая N 19 Почечная недостаточность неуточнённая

Классификация по С. И. Рябову Стад Фаза Название Лабораторные критерии Форма ия креатинин, фильтрация ммоль/л I А Б II А III Б А Б Латентная Норма — до 0, 18 Норма до 50% Обратимая от должной Азотемиче 0, 19 -0, 44 ская 0, 45 -0, 71 20 -50% от должной Стабильная Уремическ 0, 72 -1, 24 ая 5 -10% от должной Прогрессиру ющая ниже 5% от должной 1. 25 и выше

КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ПО М. Я. РАТНЕР: 1 I стадия – креатинин 177 -442 мкмоль/л 2 II стадия – 443 – 884 мкмоль/л 3 III стадия – 885 - 1326 мкмоль/л 4 IV стадия – 1327 мкмоль/л и выше

СТАДИИ ХПН (РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЛОПАТКИНУ): – латентная – компенсированная – интермиттирующая – терминальная

ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ – жалоб нет; – диурез и проба Зимницкого в норме; – мочевина до 8, 8 ммоль/л, креатинин до 0, 18 ммоль/л; – СКФ 45– 60 мл/мин – Нb более 100 г/л; – К, Nа, Са в норме; – р. Н крови в норме.

КОМПЕНСИРОВАННАЯ – жалобы: тошнота, сухость во рту, быстрая утомляемость; – диурез: легкая полиурия (2– 3 л/сут); – проба Зимницкого: разница в цифрах относительной плотности мочи менее 8 ед. ; – мочевина 8, 8– 10, 0 ммоль/л, креатинин 0, 2 – 0, 28 ммоль/л; – СКФ 40– 30 мл/мин – Нb 80– 100 г/л; – Nа незначительно снижен, К, Са в норме; – р. Н крови в норме

ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ – жалобы: резкая слабость, постоянная жажда, частая рвота, отсутствие аппетита, нарушение сна, головная боль; – диурез: выраженная полиурия (> 3 л); – проба Зимницкого: изостенурия, гипостенурия (относительная плотность мочи 1012– 1010); – мочевина 10, 1– 19, 9 ммоль/л, креатинин 0, 3– 0, 6 ммоль/л; – СКФ 20– 30 мл/мин – Нb менее 80 г/л; – Nа, К, Са снижены; – умеренный метаболический ацидоз (р. Н крови 7, 3)

ТЕРМИНАЛЬНАЯ – жалобы: постоянная рвота, поносы, головная боль, судороги, сонливость, зуд, кахексия; – диурез: олигурия, переходящая в анурию; – проба Зимницкого: относительная плотность мочи 1008 и ниже; – мочевина более 20 ммоль/л, креатинин более 0, 6 ммоль/л; – скорость клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин – Нb 40 г/л и ниже; – Nа снижен, затем повышен, К и Са повышены; – выраженный метаболический ацидоз

ПАТОГЕНЕЗ уменьшается количество функционирующих нефронов и снижается клубочковая фильтрация, развиваются фибропластические процессы с замещением нефронов соединительной тканью. В сохранившихся нефронах имеет место компенсаторная гиперфильтрация, что содействует их прогрессирующему поражению и усугублению структурных изменений.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ХПН 1. Нарушение выведения конечных продуктов белкового обмена, что приводит к развитию азотемии. Повышается уровень мочевины и креатинина (в норме в сыворотке крови мочевина 2, 5– 8, 3 ммоль/л, креатинин 0, 08– 0, 1 ммоль/л). 2. Нарушение способности почек к концентрации и выведению мочи. Нарушается ритм выведения мочи (никтурия), изменяется суточный диурез, относительная плотность мочи и ее суточные колебания

3. Нарушение электролитного баланса. В зависимости от стадии хронической почечной недостаточности уровень электролитов в сыворотке крови увеличивается или снижается 4. Нарушение кислотно-щелочного равновесия 5. Нарушение кроветворной функции, что приводит к развитию анемии.

6. Поражения сердечно-сосудистой системы и легких. На функционирование сердечнососудистой системы оказывают влияние многие факторы - нарушения ренин-ангиотензивной системы, дефицит простагландинов, увеличение объема внеклеточной жидкости, колебания экскреции натрия, гиперкалиемия и др. Наиболее распространенным осложнением ХПН является артериальная гипертензия, наблюдаемая у 50 -80% больных. 7. Поражение органов пищеварения. Так называемый диспептический синдром наблюдается практически у всех больных ХПН, хотя его выраженность не всегда коррелирует со степенью азотемии.

ДИАГНОСТИКА 1) мочевина и креатинин; 2) клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (проба Реберга– Тареева: скорость клубочковой фильтрации (в норме 80– 120 мл/мин), канальцевая реабсорбция (в норме 97– 98 %), креатинин (в норме 0, 08– 0, 1 ммоль/л)); 3) относительная плотность мочи (в утренней порции мочи должна быть 1018 и более);

4) относительная плотности мочи в течение суток (проба Зимницкого); 5) суточный диурез; 6) дневной и ночной диурез; 7) р. Н крови; 8) электролитный состав крови (К, Nа, Са); 9) степень выраженности анемии. 10) При КТ и УЗИ определяется значительное уменьшение почек в размерах. Это можно видеть и на обзорной рентгенографии почек.

ЛЕЧЕНИЕ: Лечение ХПН является одновременно патогенетическим и симптоматическим и направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, нормализацию АД, коррекцию анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена. Диета: ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина. Количество белка 0, 8 -0, 6 -0, 4 г/кг/сут. Рекомендовано употреблять рис, овощи, картофель и сладкое. Колтчество фосфора не более 1 г/сут. Снижене употребления зерновых, бобовых, отрубей , рыбы, творога.

Диуретики: петлевые-фуросемид (от 40 мг- до 240 мг. ) Анитигипертензивная терапия: и. АПФ – эналаприл ( не назначают при стенозе почечных артерий и гипрекалиемии) СКФ (мл/мин) Доза (мг/сут) 30 -80 5 -10 10 -30 2, 5 -5 <10 2, 5 Ингибиторы рецепторов ангиотензина 2 лозартан (25 -50 мг/сут) БКК – дилтиазем (160 -320 мг/сут)

Альфа-адреноблокаторы- мг/сут) Бетта- АБ – атенолол доксазозин (2 -8 СКФ мл/мин Доза мг/сут 15 -35 50 Менее 15 50 через день гемодиализ 50 после процедуры Сочетание: БКК+и. АПФ+препарат ценрального действия и. АПФ+диуретик Альфа АБ+бетта АБ Гемодиализ и перитонеальный диализ: показанием для почечнозаместительной терапии является развитие ХПН II Б – III А ст.

ЛЕЧЕНИЕ Абсолютными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа можно считать: 1 эндогенные психические заболевания, реактивные психические заболевания при невозможности устранения их причин, 2 злокачественные новообразования, радикальное лечение которых сомнительно, 3 геморрагический диатез в виде коагулопатий (гемофилия и т. д. ), тромбоцитопатий, устранение которых в ближайшие сроки не возможно, 4 терминальные состояния (агония, клиническая смерть, кома), 5 информированный отказ больного от этого вида лечения.