Хроническая почечная недостаточность НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ. Айтбаева Б. С.
Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: § признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др. ) И / ИЛИ § снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев
Факторы риска хронической болезни почек Сердечно-сосудистые заболевания Артериальная гипертония Распространенный атеросклероз Сердечная недостаточность Нарушения обмена веществ Сахарный диабет Ожирение Повышение холестерина Нарушения пуринового обмена Другие заболевания Образ жизни, характер питания и вредные привычки Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Малоподвижный образ жизни Аутоиммунные болезни Хронические вирусные и бактериальные инфекции Злокачественные опухоли Обструктивные заболевания мочевых путей Перенесенная острая почечная недостаточность, нефропатия беременных Перенесенные хирургические операции на почках Демографические показатели Возраст старше 50 лет Мужской пол Принадлежность к этническим меньшинствам Низкий социальный и образовательный уровень Наследственность и нарушения развития Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых родственников Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия Аплазия, гипоплазия почки
Стадии хронической болезни почек Стадия Описание СКФ мл/мин/1, 73 м 2 Дополнительный риск ССО 1 Признаки повреждения почек с нормальной/повышенной СКФ >90 Небольшой 2 Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60 -89 Умеренный 3 Умеренное снижение СКФ 30 -59 3 А 45 -59 Высокий 3 Б 30 -44 Очень высокий 4 Выраженное снижение СКФ 15 -29 Очень высокий 5 Терминальная почечная недостаточность <15 / начало ЗПТ Очень высокий 4
• ■ Ежегодно на миллион населения регистрируется до 13 новых случаев хронической почечной недостаточности у детей до 18 лет, то есть эти 2 -3 пациента на момент их классификации будут соответствовать III-IV стадии ХБП. Основными клиническими проблемами на фоне т. ХПН как до диализа, так и у получающих диализ являются: • · анемия; • · артериальная гипертензия; • · нарушения фосфорно-кальциевого обмена; • · метаболический ацидоз; • · электролитные нарушения; • · задержка роста; • · уремическая интоксикация (результат комплекса метаболических и циркуляторных нарушений).
Анемия • Одним из характерных клинических признаков данной стадии болезни является нормохромная нормоцитарная ренальная анемия, существенно ухудшающая не только состояние и самочувствие пациента, но и приводящая к нарушению когнитивных процессов, умственного и физического развития, что особо драматично в детском возрасте.
• Единственной причиной формирования ренальной анемии у детей, как и у взрослых, является дефицит образования эритропоэтина (ЭПО). ЭПО, представляющий собой гликопротеин, является единственным фактором гемопоэза, способным стимулировать его в зависимости от уровня потребности тканей в кислороде. ЭПО способствует созреванию стволовых гемопоэтических клеток до клеток эритроидного ростка, стимулирует включение железа в гем и подавляет апоптоз клеток прогениторного ряда. Основными клетками, продуцирующими до 90% ЭПО, являются фибробласты I типа, располагающиеся в перитубулярном интерстицип коркового и наружного мозгового слоя почек. Гипоксия приводит к активации экспрессии гена ЭПО и усилению его транскрипции. При ХПН этот механизм нарушается в силу того, что часть фибробластов, ответственных за синтез ЭПО, разрушается, а часть трансформируется в миофибробласты. Это ведет к нарушению стимуляции синтеза ЭПО, опосредованному отсутствием адекватной реакции на гипоксию при анемии ренального и другого характера при ХПН.
Проявления ХПН, связанные с анемией: • • • • · бледность; · снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость; · одышка, боль в грудной клетке; · нарушение внимания и когнитивных функций; · головная боль, бессонница; · сонливость и депрессия; · анорексия · непереносимость холода; · склонность к кровотечениям; · желудочно-кишечные расстройства; · снижение иммунологической реактивности; · эндокринные и метаболические расстройства; · нервно-мышечные и скелетные нарушения; · снижение сексуальной функции.
Нутритивный статус у детей с ХПН • При ХПН типично развитие белковоэнергетической недостаточности (БЭН)- состояния, когда поступление белка и калорий с пищей не покрывает потреб- ности организма. Основным признаком БЭН является потеря массы тела.
Лабораторные критерии диагностики недостаточности питания Показатели Стандарты Степень недостаточности питания легкая средняя тяжелая Альбумин, г/л >35 35 -30 30 -25 <25 Трансферрин, г/л >2, 0 -1, 8 -1, 6 <1, 6 Лимфоциты, 109 /л >1800 -1500 -900 <900
Суточные потребности детей с ХПН в энергии и белке Возраст- Калорийность Белок Недоношенные 120 -180 ккал/кг 2, 5 -3 г/кг 0 -6 мес 115 -150 ккал/кг 1, 5 -2, 1 г/кг 6 -12 мес 95 -150 ккал/кг 1, 5 -1, 8 г/кг 1 -3 года 95 -125 ккал/кг 1, 1 г/кг 4 -6 лет 1460 -1810 ккал 1, 1 г/кг 7 -10 лет 1680 -2040 ккал 28 г/день 11 -14 лет 1845 -2220 ккал 42 г/день 15 -18 лет 2110 -2755 ккал 55 г/день мальчики 45 г/день девочки
Для выявления хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Измерение артериального давления Общий анализ мочи Определение уровня альбумина мочи (тест на альбуминурию) Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также показателей, связанных с риском поражения почек (глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевая кислота) Ультразвуковое исследование почек
Методы оценки функции почек Радиоизотопное исследование – для наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и левой почки Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля
-Цистатин С -Уравнения CKD-EPI *MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study http: //mdrd. com/ 14
Основные направления лечения ХБП: • • Этиотропная и патогенетическая терапия Нефропротективная терапия (и. АПФ, АРА) Дополнительная антигипертензивная терапия Коррекция нарушений липидного обмена Коррекция фосфорно-кальциевого обмена Лечение анемии Дополнительная кардиопротекция (аспирин) Лечение сопутствующих заболеваний 15
16
Методы нефропротекции просты и эффективны: § Ограничение соли <5 г/сут, белка до 0, 6 -0, 8 г/кг, отказ от курения § Максимально раннее назначение и. АПФ и/или АРАII § Строгий контроль АД (< 130/80 мм рт. ст. ) § Назначение статинов при ↑уровне холестерина(<5, 2; ЛПНП <2, 6) § Коррекция анемии § Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена § Важность раннего начала лечения! ü Использование данных методов ↓риск развития ТПН на 30 -50% 17
18
Основной упор при снижении внутриклубочковой гиперфильтрации, уровня активности ренина, ангиотензина II, альдостерона, а также для снижения протеинурии (помимо лечения основного заболевания, приводящего к прогрессированию дисфункции почек) делается на блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновая системы (РААС), которая достигается регулярным и долгосрочным (пожизненным) приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, и. АПФ) или блокаторов AT 1 -ангиотензиновых рецепторов или блокторов ренина на фоне диеты с ограничением поваренной соли. Действие данных препаратов имеет нефропротективный характер благодаря снижению внутриклубочковой гипертензии и нефросклероза, то есть даже в случае нормального уровня системного артериального давления.
• • Схема. Патологическое воздействие ангиотензина II в почках Спазм эфферентных (выносящих) артериол клубочков Развитие внутриклубочковой гипертензии • Констрикция мезангиальных клеток клубочка Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) • • Повышение проницаемости базальной мембраны клубочков для белков Альбуминурия, протеинурия • Активация факторов роста (PDFR, TGF-b) – гиперпродукция вещества мезангиального матрикса Склероз и фиброз почечной ткани • • Стимуляция продукции супероксид аниона (О 2 -) клетками мезангия Оксидативное поражение почечной ткани • • Стимуляция выработки цитокинов, интерлейкина-6 и др. Активация механизма иммунного поражения почек
Комбинированная нефропротекция • Для достижения нефропротективного эффекта часто требуются превышающие среднетерапевтические дозы блокаторов РААС, антагонистов кальция (АК), бета-1 адреноблокаторов (БАБ), диуретиков, статинов, аллопуринола, что при монотерапии может привести к нестабильности гемодинамики, водно-электролитного обмена, острому повреждению почек, печени, других органов.
и. АПФ и АРА II: • Помимо антигипертензивного, оказывают антипротеинурическое и прямое нефропротективное д-е, кардио- и вазопротективное д-е • Не усугубляют метаболические нарушения • У больных с протеинурией являются препаратами выбора: оценивают эффект и подбирают дозы в завис-ти от протеинурии • Переносимость АРАII не отличается от плацебо и лучше и. АПФ • Осторожно при ХБП 4 -5, атеросклерозе и ЗСН! • Противопоказаны при беременности и стенозе поч. артерии • Требуется регулярный контроль калия и креатинина крови 25
Заключение • Нефропротекция результативна при диабетической и недиабетических нефропатиях на разных стадиях хронической болезни почек. • Нефропротекивный эффект может сопровождаться кардиопротекцией. • Наиболее эффективна и безопасна комбинированная нефропротекция — с использованием блокаторов РААС, диуретиков, антагонистов кальция II–III поколения, бета-1 адреноблокаторов, а также препаратов, нормализующих липидный, фосфорно-кальциевый, пуриновый обмен и эритропоэз.
Скачать презентацию Хроническая почечная недостаточность НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Айтбаева Б С
Хроническая почечная недостаточность Нефропротективная терапия.pptx