Скачать презентацию Хроническая почечная недостаточность Камалтынова Е М Почечная Скачать презентацию Хроническая почечная недостаточность Камалтынова Е М Почечная

lekzija ОПН ХПН.ppt

  • Количество слайдов: 47

Хроническая почечная недостаточность Камалтынова Е. М. Хроническая почечная недостаточность Камалтынова Е. М.

Почечная недостаточность ПН ОПН Может развиваться у здорового человека или на фоне заболевания почек Почечная недостаточность ПН ОПН Может развиваться у здорового человека или на фоне заболевания почек ХПН Рассматривается в рамках ХБП, которая отражает стадию почечного поражения Company Logo

Стадии хронической болезни почек Стадии СКФ (мл /мин/1, 73 м²) Характеристика Терапевтическая тактика Стадии Стадии хронической болезни почек Стадии СКФ (мл /мин/1, 73 м²) Характеристика Терапевтическая тактика Стадии 1 >90 Почечное паренхиматозное заболевание Лечение основного заболевания 2 60 -90 Появление отдельных Б/Х изменений в крови Снижение скорости прогрессирования 3 30 -60 Б/Х изменения, нарушение роста и аппетита Терапия основных проявление ХПН 4 15 -30 Усиление симптомов Подготовка к заместительной почечной терапии 5 <15 (т. ХПН) Заместительная терапия Company Logo

Основные симптомы ХПН Анемия, задержка роста Артериальная гипертензия Нарушение фосфорно-кальциевого обмена Метаболический ацидоз, электролитные Основные симптомы ХПН Анемия, задержка роста Артериальная гипертензия Нарушение фосфорно-кальциевого обмена Метаболический ацидоз, электролитные нарушения Уремическая интоксикация Company Logo

Анемия v Нормохромная, нормоцитарная ренальная анемия § Препубертатный возраст Hb<110 г/л § Пубертатный возраст Анемия v Нормохромная, нормоцитарная ренальная анемия § Препубертатный возраст Hb<110 г/л § Пубертатный возраст Hb<120 г/л v Причины § Особенности основного заболевания (СКВ) § Дефицит железа, белково-энергетическая недостаточность § Кровопотеря( в т. ч. и при диализе) § Снижение продолжительности жизни Эр § Дефицит образования эритропоэтина Company Logo

Эритропоэтин v Единственный фактор гемопоэза, способный стимулировать его в зависимости от уровня потребности тканей Эритропоэтин v Единственный фактор гемопоэза, способный стимулировать его в зависимости от уровня потребности тканей в кислороде § Способствует созреванию стволовых клеток до клеток эритроидного ростка § Стимулирует включение железа в гем § Подавляет апоптоз клеток прогениторного ряда v Продуцируется фибробластами I типа, находящимися в ткани почки Company Logo

Проявления ХПН, связанные с анемией • • • • Бледность Снижение толерантности к физическим Проявления ХПН, связанные с анемией • • • • Бледность Снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость Одышка, боль в грудной клетке Нарушение внимания и конгитивных функций Головная боль, бессонница Сонливость и депрессия Анорексия Непереносимость холода Склонность к кровотечениям Желудочно-кишечные расстройства Снижение иммунологической реактивности Эндокринные и метаболические расстройства Нервномышечные и скелетные нарушения Снижение сексуальной функции Снижение Hb на 10 г/л увеличивает риск смерти на 18% Company Logo

Основные лабораторные тесты включают: § Определение уровней Hb и Ht § Среднего объема (MCV) Основные лабораторные тесты включают: § Определение уровней Hb и Ht § Среднего объема (MCV) и средней концентрации Hb эритроцитов (MCHC) § Количество ретикулоцитов § Сывороточного железа § С-реактивного белка Company Logo

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин v Внедрен в клиническую практику в 1986 г § Стартовая доза Рекомбинантный человеческий эритропоэтин v Внедрен в клиническую практику в 1986 г § Стартовая доза 50 -100 МЕ/кг 2 -3 раза в неделю, на гемодиализе и детям раннего возраста § В додиализном периоде и после трансплантации 25 -50 МЕ/кг § Гемоглобин должен возрастать на 10 г/л в месяц до достижения целевого уровня § Поддерживающая доза в среднем 120 МЕ/кг в неделю детям с m>30 кг и до 300 МЕ/кг в неделю детям с m<20 кг v Основные способы введения р. ЭПО § Подкожный § Внутривенный Company Logo

Побочные эффекты р. ЭПО § Артериальная гипертензия § Образование тромбов в гемодиализатном контуре § Побочные эффекты р. ЭПО § Артериальная гипертензия § Образование тромбов в гемодиализатном контуре § Тромбоз артериовенозной фистулы § Развитие дефицита железа § Гиперкалиемия § Тромбоцитоз § Гиперфосфатемия § Головная боль § Боль в местах инъекций § Гриппоподобный синдром Company Logo

Лечение анемии v. Новый препарат - Дарбэпоэтин Особенности фармакокинетики: увеличение времени полувыведения в 2 Лечение анемии v. Новый препарат - Дарбэпоэтин Особенности фармакокинетики: увеличение времени полувыведения в 2 раза, с чем связана возможность введения с частотой 1 раз в 2 -4 недели. v. Препараты железа - 3 -6 мг/кг через рот или внутривенно Company Logo

Нутритивный статус у детей с ХПН v Для ХПН типично развитие белковоэнергетической недостаточности. Основной Нутритивный статус у детей с ХПН v Для ХПН типично развитие белковоэнергетической недостаточности. Основной признак - потеря массы тела v Методы оценки нутритивного статуса: антропометрический, клинический, лабораторый v Субъективная глобальная оценка по Detsky § Потеря массы за последние 6 месяцев § Оценка диеты § Гастроинтестинальные симптомы(анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 х недель § Функциональные возможности § Активность заболевания Company Logo

Лабораторные критерии диагностики недостаточности питания Стандарты Степень недостаточности питания легкая Показатели средняя тяжелая Альбумин, Лабораторные критерии диагностики недостаточности питания Стандарты Степень недостаточности питания легкая Показатели средняя тяжелая Альбумин, г/л >35 35 -30 30 -25 <25 Трансферрин, г/л >2, 0 -1, 8 -1, 6 <1, 6 Лимфоциты, 109/л >1800 -1500 -900 <900 Company Logo

Коррекция недостаточности питания v Преддиализная стадия ХПН: белок - 1, 5 г/кг у детей Коррекция недостаточности питания v Преддиализная стадия ХПН: белок - 1, 5 г/кг у детей раннего возраста и менее 0, 8 г/кг у подростков § 70% белка с высокой биологической ценностью - рыба, мясо, сыр, яйца, молоко (ограничение при гиперфосфатемии) § Коррекция энергетической ценности пищи – углеводами и жирами растительного происхождения v Диализная стадия ХПН: повышенная потребность в белке, ограничение фосфатов, контроль жидкости и электролитов Company Logo

Коррекция недостаточности питания v Коррекция кальция -1000 -1500 мг/в сутки v Кальцийсодержащие препараты и Коррекция недостаточности питания v Коррекция кальция -1000 -1500 мг/в сутки v Кальцийсодержащие препараты и витамин D v Калий - 2000 -2500 мг/сут - на гемодиализе, и 3000 -4000 мг/сутки – на перитонеальном диализе v Витамины : А, С, В 1, при снижении СКФ до 40 мл/мин и менее показано назначение фолиевой кислоты Company Logo

Электролитные расстройства v. Гиперкалиемия § Задержка калия вследствие падения СКФ и развития гипоренинемического гипоальдостеронизма Электролитные расстройства v. Гиперкалиемия § Задержка калия вследствие падения СКФ и развития гипоренинемического гипоальдостеронизма на фоне общей гипергидратации и гиперволемии с подавлением РААС § Усугубляющие факторы: цитолиз и метаболический ацидоз § Коррекция – ограничение продуктов, богатых калием ( мясо, птица, рыба, картофель, бананы, бобовые, шпинат, сухофрукты, брокколи, морковь, киви) § Исключение препаратов, задерживающих калий (ингибиторы АПФ, спиронолактон, НПВС) § Применение ионообменных смол (Кайэксилат) § Коррекция ацидоза Company Logo

Гипонатриемия и метаболический ацидоз v Следствие преобладания задержки воды над задержкой натрия v Метаболический Гипонатриемия и метаболический ацидоз v Следствие преобладания задержки воды над задержкой натрия v Метаболический ацидоз в результате усиленного катаболизма при нутритивной недостаточности и недостаточности реабсорбции бикарбонатов и ионов водорода § На ранних стадиях - увеличение потребления жидкости и устранение гиперкалиемии § При выраженных проявлениях - пероральное назначение бикарбоната натрия в дозе от 0, 25 до 1, 0 г четыре раза в день с подбором дозы до адекватной § Некорригируемый ацидоз - показание к гемодиализу Company Logo

Нарушения костного минерального метаболизма v Снижение продукции 1, 25(OH)2 D 3 активного метаболита витамина Нарушения костного минерального метаболизма v Снижение продукции 1, 25(OH)2 D 3 активного метаболита витамина D, образующегося в клетках проксимальных канальцев (нарушение метаболизма кальция и фосфора) v Вторичный гипопаратиреоидизм (изменение морфологии и функции паращитовидной железы) v Гиперфосфатемия v Гипокальциемия Company Logo

Почечная остеодистрофия v Остеомаляция витамина D вследствие дефицита v Osteitis fibrosa (нарушение структуры костной Почечная остеодистрофия v Остеомаляция витамина D вследствие дефицита v Osteitis fibrosa (нарушение структуры костной ткани) – вследствие вторичного гиперпаратиреоидизма v Васкулярная кальцификация Company Logo

Клинические проявления v Боль в костях v Уплощение эпифизов v Почечная остеодистрофия ( снижение Клинические проявления v Боль в костях v Уплощение эпифизов v Почечная остеодистрофия ( снижение прочности костей и микропереломы и их быстрое сращение – деформации) v Задержка роста v Кардиоваскулярная кальцификация v Кальцифилаксия Company Logo

Лечение v Контроль сывороточного уровня фосфата v Кальций сыворотки – на нижней границе нормы Лечение v Контроль сывороточного уровня фосфата v Кальций сыворотки – на нижней границе нормы § Диета и диализ (ограничение мяса, молока и молочных продуктов) § Фосфат-связывающие препараты «Фосфат-биндеры» (соли кальция, аллюминий содержащие препараты – Севеламер § Активные стеролы витамина D § Кальцимиметики (связываются с рецепторами паращитовидных желез, повышая чувствительность к к кальцию. Позволяют эффективно контролировать функцию). Препарат «Синкальцет» § Паратиреоидэктомия (показание персистирующая и рецидивирующаягиперкальциемия и прогрессирующая внекостная кальцификация) Company Logo

Задержка роста при ХБП § Генетические факторы (рост родителей, пол, синдромальное заболевание) § Возраст Задержка роста при ХБП § Генетические факторы (рост родителей, пол, синдромальное заболевание) § Возраст начала ХПН § Продолжительность ХПН § Остаточная почечная функция § Методы лечения ХПН § Недостаток энергии и питания § Водные и электролитные нарушения § Метаболический ацидоз § Гормональные нарушения (ренальная остеодистрофия, нарушение продукции соматотропного гормона, нарушение продукции гонадотропного гормона, нарушение метаболизма инсулина) Company Logo

Терапия задержки роста v. Используют гормон роста § Терапия должна начинаться рано - до Терапия задержки роста v. Используют гормон роста § Терапия должна начинаться рано - до начала заместительной почечной терапии § Приводит не только к улучшению роста, но и к снижению катаболизма белков и остеопороза § После трансплантации лечение не проводится, поскольку неизвестно влияние ГР на иммуносупрессию Company Logo

Острая почечная недостаточность Камалтынова Е. М. Острая почечная недостаточность Камалтынова Е. М.

Определение v Острая почечная недостаточность характеризуется острым, в основном обратимым снижением уровня клубочковой фильтрации Определение v Острая почечная недостаточность характеризуется острым, в основном обратимым снижением уровня клубочковой фильтрации с повышением азотистых шлаков крови и олигурией Олигурия - <1 мл/кг/ч у младенцев < 0, 5 мл/кг/ч у детей и Повышение уровня креатинина или Мочевины >50% от возрастной нормы Company Logo

Причины острой почечной недостаточности Преренальные: Гиповолемия (диарея, кровотечения, шок, . . ) Ренальные : Причины острой почечной недостаточности Преренальные: Гиповолемия (диарея, кровотечения, шок, . . ) Ренальные : ГУС, ГН, отравления, медикаменты… ОПН Постренальные: Обструкция мочевых путей Company Logo

Стадии ОПН Медленное восстановление функций. Продолжительность 6 -24 мес Постепенное восстановление водовыделительной функции почек. Стадии ОПН Медленное восстановление функций. Продолжительность 6 -24 мес Постепенное восстановление водовыделительной функции почек. Астенический синдром Чаще на 3 -4 сутки от Начала заболевания. Нарастание симптомов гипергидратации и уремии Клиническая картина определяется вызвавшим патологическим процессом Восстановления Полиурическая Олигоанурическая Начальная Company Logo

Анамнез и симптомы v История гиповолемии (диарея, кровотечение, большие операции на сердце) указывает на Анамнез и симптомы v История гиповолемии (диарея, кровотечение, большие операции на сердце) указывает на преренальную ОПН v Кровавая диарея - ГУС v Информация о приеме медикаментов (ингибиторы АПФ, анальгетики, нефротоксичные препараты) v Обширные повреждения мышц или наличие метаболических заболеваний – ОПН, индуцированная миоглобином v Отеки с нарастанием массы тела или дефицит массы тела v Болевой синдром v Семейный анамнез Company Logo

Симптомы и результаты исследований v. Недомогание, бледность v. Отеки v. Лихорадка v. Гипертензия v. Симптомы и результаты исследований v. Недомогание, бледность v. Отеки v. Лихорадка v. Гипертензия v. Отек легких v. Плевральный выпот v. Гепатоспленомегалия Company Logo

Лабораторные исследования при ОПН Комментарии Кислотноосновное состояние Определяют у всех пациентов Анализ крови Анемия Лабораторные исследования при ОПН Комментарии Кислотноосновное состояние Определяют у всех пациентов Анализ крови Анемия – ХПН, кровотечение или гемолиз. Лейкоцитоз – сепсис. Анемия+тромбоцитопения ГУС Другие исследования Креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, ЛДГ, билирубин, КК Иммунологические Комплемент, антитела( АНА, анти-ДНК, анти-ГМБ) исследования Анализ мочи БХ анализ мочи Включая микроскопию (L, Эр, бактерии …. ) Определение Na и креатинина, протеинурии Company Logo

Лабораторные исследования при ОПН v. Ультразвуковое исследование почек и мочевой системы v. Рентгенологическое исследование: Лабораторные исследования при ОПН v. Ультразвуковое исследование почек и мочевой системы v. Рентгенологическое исследование: грудной клетки, кисти, живота v. Эхокардиография и ЭКГ v. Биопсия почки Company Logo

Лечение v. Специфическая терапия (лечение заболевания, вызвавшего ОПН) v. Поддерживающая терапия (симптоматическая) Company Logo Лечение v. Специфическая терапия (лечение заболевания, вызвавшего ОПН) v. Поддерживающая терапия (симптоматическая) Company Logo

Симптоматическая терапия v. Жидкости § Шок и дегидратация (↓АД, холодные конечности, тахикардия) – 0, Симптоматическая терапия v. Жидкости § Шок и дегидратация (↓АД, холодные конечности, тахикардия) – 0, 9% р-р Na. Cl - 10 мл/кг или 5% альбумин § При отсутствии гиповолемии – равновесие между введенной и выведенной жидкостью § При анурии – 300 -400 мл/м² поверхности тела (возмещение невидимых потерь) § По мере увеличения диуреза – перерасчет жидкости Company Logo

Симптоматическая терапия v. Диуретики § Петлевые диуретики иногда в сочетании с другими препаратами (последовательная Симптоматическая терапия v. Диуретики § Петлевые диуретики иногда в сочетании с другими препаратами (последовательная блокада канальцев тиазидами и спиронолактонами). Разовая доза фуросемида может быть 2 -5 мг/кг массы (суточная до 10 мг/кг массы). § Иногда удается трансформировать олигурическую стадию ОПН в неолигурическую, которую легче контролировать Company Logo

Симптоматическая терапия v Электролитные нарушения: гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия, гипо- или гипернатриемия § Гиперкалиемия Симптоматическая терапия v Электролитные нарушения: гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия, гипо- или гипернатриемия § Гиперкалиемия – необходим мониторинг ЭКГ!!!! § Инсулин (разведенный в растворе глюкозы) и/или ß 2 симпатомиметики § Кальций – при изменении на ЭКГ § Коррекция ацидоза бикарбонатом § Диализ § Ограничение жидкости § Ионнообменные смолы § Фуросемид § Предотвращение запоров Company Logo

Симптоматическая терапия v Коррекция метаболического ацидоза v Гиперфосфатемия § Ограничение потребления фосфора § Препараты, Симптоматическая терапия v Коррекция метаболического ацидоза v Гиперфосфатемия § Ограничение потребления фосфора § Препараты, связывающие фосфор – карбонат кальция и севеламер v В случае симптоматической гипокальциемии в условиях гиперфосфатемии - Диализ!!!! v Коррекция путем в/венного введения кальцияпротивопоказана. Показание - судорожный синдром. Осложнение - тканевый кальциноз Company Logo

Симптоматическая терапия v. Гипонатриемия § Результат задержки жидкости v. Гипернатриемия § Результат дегидратации – Симптоматическая терапия v. Гипонатриемия § Результат задержки жидкости v. Гипернатриемия § Результат дегидратации – нуждается в замещении изотоническим раствором Na. Cl v. Гиперурикемия § В тяжелых случаях (синдром лизиса опухоли) – ощелачивание и интенсивная гидратация. Возможно назначение аллопуринола Company Logo

Симптоматическая терапия v. Гипертензия § Антагонисты кальция. Блокаторы РАС обычно не применяются v. Питание Симптоматическая терапия v. Гипертензия § Антагонисты кальция. Блокаторы РАС обычно не применяются v. Питание § Предотвращение катаболизма. Расчет калорийности, калия, фосфора Company Logo

Показания к заместительной почечной терапии при ОПН v Абсолютные § Электролитные - гиперкалиемия с Показания к заместительной почечной терапии при ОПН v Абсолютные § Электролитные - гиперкалиемия с нарушением ЭКГ, симптоматическая гипокальциемия с гиперфосфатемией § Задержка жидкости – отек мозга и/или легких, плевральный и перикардиальный выпот § Повышение уровня мочевины>40 ммоль/л или на 21 -28 ммоль/л/сут, креатинина 0, 18 -0, 44 ммоль/л/сут, калия >7 ммоль/л v Относительные § Невозможность коррекции электролитных нарушений консервативными методами и/или неконтролируемая гипертензия Company Logo

Показания к заместительной почечной терапии при ХПН v Уровень клубочковой фильтрации <10 мл/мин на Показания к заместительной почечной терапии при ХПН v Уровень клубочковой фильтрации <10 мл/мин на 1, 73 м³ поверхности тела § Биохимические нарушения, гипергидратация или гипертензия, не корригируемые терапевтическими методами § Выраженные признаки уремии (тошнота, рвота, анорексия, потеря веса, отставание роста) Company Logo

Виды заместительной почечной терапии v. Перитонеальный диализ § Острый § Хронический v. Гемодиализ § Виды заместительной почечной терапии v. Перитонеальный диализ § Острый § Хронический v. Гемодиализ § Острый § Хронический v. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация Company Logo

Перитонеальный диализ v Принцип: диффузия растворенных веществ через полупроницаемую мембрану брюшины v Основные преимущества: Перитонеальный диализ v Принцип: диффузия растворенных веществ через полупроницаемую мембрану брюшины v Основные преимущества: § § § Непрерывность терапии Отсутствие необходимости антикоагуляции Отсутствие сосудистого доступа Простая техника Не требует дорогостоящего оборудования Company Logo

Перитонеальный диализ v Company Logo Перитонеальный диализ v Company Logo

Гемодиализ Company Logo Гемодиализ Company Logo

Гемофильтрация Company Logo Гемофильтрация Company Logo

Трансплантация почки v Внедрена в 1960 г. Оптимальный метод лечения ХПН v Почечная выживаемость Трансплантация почки v Внедрена в 1960 г. Оптимальный метод лечения ХПН v Почечная выживаемость к 5 годам-83% v Средняя продолжительность жизни трансплантата - 15 лет v Противопоказания: § Множественные пороки развития § Активный инфекционный процесс § Активный нефротический синдром Company Logo

Камалтынова Е. М. Камалтынова Е. М.