Хроническая пневмония группа 4 МС Гордиенко Ольга Кудрицкая

Хроническая пневмония группа 4 МС Гордиенко Ольга, Кудрицкая Мария

Понятие о хронической пневмонии было впервые введено Bayle (1810) для обозначения нетуберкулезного хронически протекающего процесса в легких. С середины 50 х годов в отечественной литературе стали развиваться представления о стадийном, прогрессирующем те чении хронической пневмонии, выдвигавшиеся вначале педиатрами, а затем терапевтами и некоторыми хирургами. Патогенез (что происходит? ) во время Хронической пневмонии: Поскольку в соответствии с приведенным выше определением хроническая пневмония является следствием острого инфекци онного воспаления легкого, ее этиология соответствует этиологии острой пневмонии. Вопрос о патогенезе неполного разрешения острой пневмонии и перехода ее в хроническую изучен далеко не полностью. По всей вероятности, в данном случае речь идет о необратимой утрате части нормальных структур легкого в период острого про цесса. Если при этом происходит массивное омертвение участка ткани легкого с последующим нестерильным его рас падом, то пневмония осложняется абсцессом. Если же погибает относительно небольшая часть тканевых элементов, причем погибшие, менее устойчивые к вредному воздействию клетки чередуются с жизнеспособными то в легком развивается пневмосклероз.

• Большую, а быть может и главную, роль в происхождении повторных вспышек инфекции в зоне перенесенной в прошлом пневмонии играют и остающиеся после необратимые измене ния в соответствующем участке бронхиального дерева (локаль ный хронический бронхит), ведущие прежде всего к местному нарушению очистительной функции бронхов. Интенсивность повреждающего воздействия инфекционного фактора на легочную ткань зависит как от вирулентности микроорганизмов, так и от реактивности организма больного. Любые факторы, снижающие реактивность больного (старческий возраст, интоксикация, в том числе вирусная, гиповитаминозы, алкоголизм, переутомление и т. д. ), могут способствовать переходу острой пневмонии в хроническую форму. Наконец, чрезвычайно важное и, возможно, определяющее значение в патогенезе хронической пневмонии имеет хронический обструктивный бронхит, резко нарушающий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне острого воспаления легкого. По всей вероятности, именно тем, что у мужчин чаще наблюдается бронхит, обусловленный курением и профессиональными вредностями, объясняется большая частота у них хронической пневмонии,

Необратимые изменения, развивающиеся в легком при пере ходе острой пневмонии в хроническую (пневмосклероз, локаль ный бронхит), обусловливают нарушения дыхательной функции, протекающие преимущественно по ограничительному типу. Гиперсекреция слизи в отделах бронхиального дерева с нарушенной дренажной функцией, нарушение расправления и что пораженный участок легочной ткани стано вится местом наименьшего сопротивления в отношении дальней ших неблагоприятных воздействий. По аэрации альвеол в зоне пневмосклеротических изменений определяют то обстоятельство, современным представлениям, в качестве этиологического фактора обострений наибольшее значение имеют пневмококк и гемофильная палочка. Причиной их активации чаще всего бывают вирусная инфекция, переохлаждение ( «простуда» ) и ряд других факторов. В результате обострения инфекционного процесса возникают повторные локальные вспышки воспаления, которые могут локализоваться как в бронхиальном дереве, так и в легочной паренхиме (так называемые «бронхитический» и «паренхиматозный» типы обострения).

Симптомы Хронической пневмонии: В зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений хроническую пневмонию можно разделить на: а) и интерстициальную (с преобладанием интерстициального склероза) и б) кар инфицирующую (с преобладанием кариификации альвеол). Обе эти формы отличаются доволь но четкими клинико рентгенологическими характеристиками. В зависимости от распространенности следует различать: а) очаговую (чаще карнифицирующую), б) сегмен тарную, в) долевую хроническую пневмонию. В диагнозе следует также указывать локализацию изменений (по долям и сегментам) и, кроме того, фазу процесса (обострение, ре миссия). Прежде всего возникает вопрос о границе между затянув шейся острой пневмонией и пневмонией хронической. В прошлом в качестве критерия использовались сроки, прошедшие с начала заболевания. Длительные наблюдения за больными, перенесшими затяжную пневмонию, показали, что остаточные рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении многих месяцев, а затем бесследно исчезнуть.

Таким образом, критерием для диагноза хронической пневмонии может служить не столько срок с начала заболевания, сколько длительное динамическое наблюдение за больным. Только отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной рентгенологической динамики, а главное повторные вспышки воспали тельного процесса в том же участке легкого позволяют говорить о переходе пневмонии в хроническую форму. В фазу ремиссии жалобы больных хронической пневмонией могут быть чрезвычайно скудными или же отсутствовать вовсе. Типичным является малопродуктивный кашель преимущественно по утрам при удовлетворительном общем состоянии и хорошем самочувствии. Физикальные данные также скудны. Иногда в зоне поражения удается определить притупление перкуторного тона и необильные хрипы. Для крупно очаговой карнифицирующеи пневмонии характерно отсутствие жалоб. Рентгенологически отмечаются уменьшение объема соответствующего отдела легкого и усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений. При карнифицирующеи форме могут наблюдаться интенсивные, достаточно четко очерченные тени, дающие повод для дифференциальной диагностики с периферической опухолью. Не редко отмечаются высокое стояние соответствующего купола диафрагмы, облитерация синусов и другие плевральные изменения. При бронхографии выявляются сближение бронхиальных ветвей в области поражения, неравномерность их заполнения и неровность контуров (деформирующий бронхит).

Бронхоскопически обнаруживается катаральный (в период обострения иногда гнойный) эндобронхит, наиболее выраженный в соответствующей доле или сегменте. При спирографическом исследовании находят, как правило, рестриктивные изменения вентиляции, а у больных с одно временно существующим хроническим бронхитом также и явления обструкции. В фазу обострения самочувствие больных ухудшается, появляются слабость, потливость, температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр. Усиливается или появляется кашель, количество мокроты увеличивается, она может становиться гнойной. Иногда возникают боли в груди на стороне поражения. Физикальные находки могут напоминать острую пневмонию (притупление, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы), а рентгенологически в зоне пневмосклероза появляется свежая инфильтрация легочной ткани. В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, а также биохимические критерии обострения (гипоальбуминемия, увеличение фибриногена, сиаловых кислот, гаптоглобина). При стихании обострения биохимические тесты нормализуются медленнее, чем клинические показатели. Диагностика Хронической пневмонии: Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз хронической пневмонии и рака легкого; хорошо известно, что больные раком нередко месяцами наблюдаются с ошибочным диагнозом хронической пневмонии, в результате чего возможности лечения оказываются упущенными. Следует хорошо помнить, что рак легкого встречается весьма часто, а хроническая пневмония значительно реже. Поэтому в любых случаях затянувшегося или рецидивирующего воспалительного процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и курильщиков, следует в первую очередь исключить опухоль, стенознрующую бронх и вызывающую явления так называемой параканкрозной пневмонии.

• Дифференциальный диагноз хронической пневмонии и хронического бронхита устанавливается на основании отсутствия у больных бронхитом прямой связи начала заболевания с острой пневмонией, а также локальных изменений типа инфильтрации легочной ткани при обострениях. Для бронхита характерны диффузность поражения и типичные функциональные изменения (обструктивные нарушения вентиляции, легочная и легочно сердечная недостаточность). • Для бронхоэктазий, в отличие от хронической пневмонии, характерны более молодой возраст больных с нарушением проходимости дистальнее расположенных ветвлений, а также типичные расширения бронхов, выявляемые при бронхографии. Следует, впрочем, заметить, что по бронхографическим данным существуют н переходные формы между этими двумя состояниями. • Хронический абсцесс легкого отличается от хронической пневмонии типичной клиникой острого легочного нагноения в начале заболевания, а также наличием на фоне пневмосклероза полости, выявляемой рентгенологически (томография, бронхография). • Определенные трудности нередко возникают при дифференцировании хронической пневмонии и некоторых форм туберкулеза легких. Для последнего характерны отсутствие острого неспецифического процесса в начале заболевания, преимущественно верхнедолевая локализация поражений, петрификаты в легочной ткани и прикорневых лимфоузлах. Диагноз туберкулеза подтверждается повторным исследованием мокроты, проведением кожных туберкулиновых проб, а также серологическими методами.

Лечение Хронической пневмонии: Лечение хронической пневмонии в фазу обострения в принципе должно быть таким же, как и острой пневмонии, однако все же отличается некоторыми особенностями. В связи с тем, что наиболее частыми возбудителями обострений являются пневмококк и гемофильная палочка, антибактериальное лечение осуществляется с помощью препаратов пенициллннового и тетрациклинового ряда, а также эритромицина в достаточных дозировках. Эффективными могут оказаться также сульфаниламидные препараты, например сульфадиметоксин. Длительность применения антибактериальных препаратов в зависимости от клинического эффекта составляет от 1 2 до 3 4 нед. В случае недостаточной эффективности состав антибактериальных средств корригируется с учетом результатов посева мокроты на специальные среды, который рекомендуется производить в начале лечения, до применения антибактериальных средств. Важным элементом терапии являются средства, направленные на улучшение бронхиальной проходимости и бронхиального клиренса: бронхолитические препараты, отхарки вающие средства, уколитики. Многие авторы м реко мендуют при обострении хронической пневмонии использовать эндотрахеальные и эндобронхиальные санации с тщательным промыванием пораженных отделов бронхиального дерева 3 % раствором бикарбоната натрия и последующим введением в них антибактериальных, бронхолитических и муколитических препаратов.

• • • Определенную роль в лечении обострения хронической пневмонии играет назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, пипольфен, 10% раствор Са. С 12 внутривенно). Питание больных должно быть полноценным и достаточно богатым витаминами. Целесообразно применение витаминных препаратов внутрь и парентерально. В фазе стихающего обострения рекомендуются ингаляции фитонцидов лука и чеснока, массаж грудной клетки, дыха тельная гимнастика и физиотерапевтические проце дуры (УВЧ, диатермия, индуктотермия, электрофорез дионина и витамина С); можно добавить к этому электрофорез алоэ, хлорида кальция, йодида калия, гепарина, панкреатина и дру гих медикаментов. Лечение хронической пневмонии в фазу ремиссии представляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение обострения, т. е. мер вторичной профилактики. Больной должен постоянно состоять на учете в пульмонологическом кабинете поликлиники. Он нуждается в рациональном трудоустройстве (исключение резких колебаний температуры, производственных загрязнений воздуха и т. д. ). Крайне необходимо прекращение курения. Показаны курсы противорецидивной терапии в ночных профилакториях, специализированных санаториях и т. д. При частых обострениях и малой эффективности или невозможности проведения противорецидивнои терапии можно ставить вопрос об использовании хирургических методов. Радикальная резекция легкого возможна у лиц молодого и среднего возраста при достаточно четкой локализации процесса и отсутствии общих противопоказаний к вмешательству на органах грудной полости. Прогноз хронической пневмонии в большинстве случаев благоприятен для жизни. Однако заболевание может течь неопре деленно долгое время и требовать продолжительной диспансеризации и периодического лечения.

Профилактика Хронической пневмонии: • Основными мерами профилактики хронической пневмонии являются предупреждение, раннее выявление, а также своевре менное и рациональное лечение острых пневмоний.

Сестринский диагноз • 1. Преоритетные проблемы: • • • Кашель: Сухой или влажный с отделением мокроты, больше утром, усиливается в сырую и холодную погоду, после переохлаждения, причиняет неудобства, усиливается на фоне длительного курения, при переходе из теплого помещения на холод. Недомогание: Снижение трудоспособности, хочется больше находиться дома, апатия. Слабость: Желание полежать, нагрузка вызывает потливость, ограничение способности к самообслуживанию. Одышка: ЧДД составляет 20 и более, усиливается при физической нагрузке. Тахикардия: ЧСС составляет 100 и более, усиливается при нагрузке. Лихорадка: Температура тела 37 39° С Плохой сон; Головная боль, разбитость, ломота в теле и т. п. нарушают сон, трудно заснуть, просыпается ночью из за кашля. Мокрота; Слизистого, слизисто гнойного или гнойного характера, количество от небольшого трудно отделяемого до значительного. Быстрая утомляемость; Ограничение физической нагрузки, снижение работоспособности. Потливость: Частая смена нательного белья, влажные кожные покровы.

• • • 2. Потенциальные проблемы: Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Абсцесс легких. Бронхоэктатическая болезнь. Рак лёгких. • 3. Цели краткосрочные и долгосрочные: В течение суток одышка значительно уменьшится: 1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Подавать увлажненный кислород (через 2% раствор настоя гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5~ 10 минут. 4. Наблюдать за общим состоянием пациента: цветом кожных покровов, характером дыхания Через 2 3 часа пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и кашле: 5. Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли) 6. Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни. 7. При снижении температуры тела применить круговые горчичники. 8. По назначению врача применить: анальгетики внутрь или парентерально (анальгин, баралгин, трамал и др. ) и в первые дни противокашлевые средства кодтерпин, либексин)

Температура тела будет постепенно снижаться, не вызывая осложнений: 9. На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи раствором воды с добавлением спирта, холодную примочку на лоб. 10. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. 11. Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 12 Приготовить: для внутримышечного введения 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола (ввести по назначению врача). 13. Вводить антибактериальные препараты по назначению врача и в строго назначенное врачом время. 14. Регулярно измерять АД, следить за пульсом, дыханием пациента, за его внешним видом. 15. Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач) В период обострения диета № 13, по мере выздоровления диета № 15 16. Постоянно следить за психическим состоянием пациента индивидуальный nocт (возможен психоз)

Сухой кашель в течении 3 х дней перейдёт во влажный со свободным откашливанием мокроты: 17. Давать пациенту тёплое щелочное питьё. 18. По назначению врача осуществить постановку грчичников, подачу противокашлевых средств (бромгексин успокаивает кашель и способствует отхождению мокроты) 19. При появлении влажного кашлявыполнять массаж грудной клетки. 20. Обучить пациента дыхательной гимнастике. 21. По назначению врача применять отхаркивающие муколитики (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и бронхолитические (эуфиллин) средства.

• ЛФК при пневмонии: • • • Задачи лечебной физкультуры при пневмонии — усилить крово и лимфообращение в легких, чтобы быстрее рассосался экссудат и выделилась мокрота; предупреждать осложнения (атеросклероз легких, спайки в полости плевры); нормализовать тканевый обмен для ликвидации интоксикации организма; восстановить нормальное дыхание и приспособить организм к физическим нагрузкам; улучшить нервно психическое и общее состояние. При крупозной пневмонии лечебной физкультурой можно заниматься, когда температура снизится до 37, 5 градуса и если сердцебиение не учащенное; при очаговой пневмонии — при нормальной или субфебрильной (37, 5 градуса и ниже) температуре. В первом периоде (постельный режим) занятия проводят в исходном положении лежа на спине, включают общеразвивающие упражнения, способствующие движениям грудной клетки в разных направлениях, для мышц брюшного пресса и дыхательные упражнения. Во втором периоде (полупостельный режим) упражнения выполняют в исходных положениях сидя и стоя. В занятия входят упражнения с предметами (резиновый и волейбольный мячи и палка). В третьем периоде (тренировочный) упражнения выполняют в различных исходных положениях, с предметами и без них, на гимнастической стенке, во время ходьбы. Рекомендуются пешеходные прогулки, игры (волейбол, теннис, настольный теннис), гребля. Величину и продолжительность физических нагрузок поможет определить врач.

• Оценка результатов: • • При своевременном обращении в стационар, правильном уходе, соблюдении и выполнении всех рекомендаций по лечению заболевания, развитие и течение болезни будет проходить по плану и с благоприятным исходом для больного. Эффективность лечения зависит не только от действий медперсонала, но и от поведения и желания выздороветь самого пациента, от наличия у него вредных привычек и сопутствующих заболеваний. В период выздоровления необходимо как можно больше бывать на свежем воздухе. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение пневмонии в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. Это происходит через 3– 4 нед после начала заболевания. После выздоровления особое внимание нужно уделять профилактическим мероприятиям, чтобы предотвратить повторное заболевание. В случае осложненного течения пневмонии больному необходимо в течение 6 – 12 мес находиться под наблюдением врача, периодически проходить контрольные рентгенологические обследования легких, а также сдавать анализ крови.

• Рекомендации: 1. Пройти санаторно курортное лечение. 2. Помочь пациенту с получением путёвки для прохождения лечения в санатории. 3. Борьба с вредными привычками. 4. Провести беседу с родными и близкими пациента, дать рекомендации по проживанию пациента в домашних условиях на период восстановления после обострения болезни.