Хроническая патология билиарной системы диагностика стандарты лечения Лекция

Хроническая патология билиарной системы диагностика, стандарты лечения Лекция для 4 педфака Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии

Билиарный тракт Проток желчного пузыря Желчный пузырь Спиральная складка Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы Двенадцатиперстная кишка Ампула печеночного и панкреатического протоков

Анатомические элементы сфинктера Одди 1. Сфинктер холедоха 1 2 3 2. Сфинктер панкреатического протока 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

Внепеченочная билиарная система: • Общий печеночный проток • Желчный пузырь и проток желчного пузыря со сфинктером Люткенса • Общий желчный проток • Печеночно - поджелудочная ампула (ампула большого дуоденального сосочка) со сфинктером Одди

Сбалансированное действие симпатической и парасимпатической НС Импульсы симпатической НС высвобождение ацетилхолина высвобождение норадреналина связывание со специфическими мускариновыми рецепторами вход натрия в клетку связь с α 1 -адренорецепторами выход кальция из кальциевого депо, сопряженного с α 1 -адренорецептором выход калия из клетки открытие кальциевых каналов закрытие кальциевых каналов сокращение мышц релаксация мышц

Влияние гормонов на моторную функцию желчного пузыря

Классификация заболеваний желчевыделительной системы 1. 2. 3. 4. 5. Функциональные нарушения (дискинезии) Воспалительные (холецистит, холангит) Обменные (ЖКБ) Паразитарные и опухолевые Аномалии развития (отсутствие пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, аплазия и гипоплазия внутренних и внешних протоков) 6. Сочетанные

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Обязательные • Клиника • Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление - слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование желчные кислоты, холестерин) • Определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа • УЗИ • ЭГДС

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Дополнительные по показаниям • • УЗИ с оценкой функции желчного и сфинктера Одди ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди Гепатобилисцинтиграфия с 99 m Tc Медикаментозные тесты (с холецистокинином, морфино - простигминовый провокационный тест) • Компьютерная томография • Ядерно - магнитный резонанс

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта • Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий • Дисфункция желчного пузыря • Дисфункция сфинктера Одди • Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди

Клинические типы дисфункции сфинктера Одди • Билиарный • Панкреатический • Смешанный

Клинические проявления ДСО Рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся 3 и более месяцев • Дисфункция сфинктера холедоха - боли билиарного типа, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье, иррадиирующие в спину или правую лопатку. • Дисфункция сфинктера панкреатического протока боли панкреатического типа, локализующиеся в левом подреберье, иррадиирующие в спину, уменьщающиеся при наклоне вперед. • Дисфункция общего сфинктера - сочетанная (билиарно панкреатическая) боль опоясывающего характера

Клинические проявления ДСО Боль может сочетаться со следующими признаками: • Начало после приема пищи • Появление в ночные часы • Тошнота и/или рвота

Этиопатогенетические механизмы дисфункции сфинктера Одди (СО)

Больные с дисфункцией сфинктера Одди билиарного типа (по Green - Hogan)

Дисфункции билиарного тракта сопровождаются: • Нарушением процессов переваривания и всасывания • Развитием избыточного бактериального роста • Нарушением моторной функции желудочно - кишечного тракта

Лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди Цель лечения: восстановить нормальное поступление лечения желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в ДПК Задачи лечения: • нормализовать химический состав желчи • восстановить проходимость сфинктера Одди • восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры • нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии

Признаки, учитывающиеся при выборе тактики лечения дисфункции сфинктера Одди • Классический приступ билиарных или панкреатических болей • Изменение активности печеночных и/или панкреатических ферментов (двукратное увеличение) • Замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (> 45 мин. ) • Расширение холедоха (> 12 мм) или главного панкреатического протока

Лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди Консервативное медикаментозное лечение: 1. Снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди (дюспаталин, одестон) 2. Снижение уровня давления в двенадцатиперстной кишке ( универсальные миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин, дицетел, дебридат, метеоспазмил; холинолитики)

Дисфункция желчного пузыря, обусловленная повышением тонуса сфинктеров билиарной системы 1. Диета с низким содержанием жира (40 г в сутки растительных жиров), исключением жареных, острых, кислых продуктов. 2. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим эффектом (желчные кислоты, в т. ч. и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др. ) 3. Спазмолитики: • Нитраты • Антихолинергические средства (неселективные - метацин, платифиллин, бускопан; селективные - гастроцепин) • Блокаторы медленных кальциевых каналов ( дицетел) дицетел • Миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), дюспаталин альверина цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат), метеоспазмил гимекромон (одестон), дротаверин (но - шпа), папаверин, бенциклан (галидор), дицикловерин (триган - Д)

Основные преимущества препарата Дюспаталин • Избирательно действует на билиарный тракт и кишечник • Отсутствуют системные эффекты • Большой клинический опыт применения препарата Дюспаталин в мире: применяется с 1965 года и назначается 6, 5 миллионам пациентов каждый год во всем мире • Безопасность и переносимость препарата Дюспаталин подтверждена клиническими исследованиями, суммарно на 3 500 пациентов • Дозировка: по 200 мг (1 капсула) 2 раза в день за 20 мин. до еды

ДИЦЕТЕЛ (Пинавериум бромид) • Миотропный спазмолитик: оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта • Механизм действия : селективная блокада медленных потенциалзависимых кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ • Биодоступность менее 10% • Метаболизируется и выводится через гепатобилиарную систему • Нет системных эффектов • Дозировка: по 50 мг (1 табл. ) 3 - 4 раза в день

МЕТЕОСПАЗМИЛ Комбинированный препарат, содержащий: Альверина цитрат – миотропный спазмолитик и Симетикон – «пеногаситель» Дозировка: по 1 капсуле 2 - 3 раза в день

Лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди и другими функциональными нарушениями (дуодено-гастральный рефлюкс) При рефлюксе (забросе) содержимого 12 -перстной кишки в желудок в качестве адсорбентов назначаются антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель - нео, рутацид) или смекта по 1 дозе через 1 час после рутацид завтрака, обеда, ужина и перед сном в течение 5 - 7 дней. После окончания антибактериальной терапии пробиотики (бифиформ, линекс, бификол, бифидумбактерин, лактобактерин и др. ) и пребиотики (дюфалак, хилак - форте) форте

Лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня р. Н, а также нарушения смешивания их с пищевым химусом, является обоснованием для назначения ферментных препаратов. Продолжительность лечения индивидуальна.

Креон ® 10. 000 минимикросферы • Амилаза 8. 000 ЕД • Липаза 10. 000 ЕД • Протеаза 600 ЕД Мезим - форте • Амилаза 4. 200 ЕД • Липаза 3. 500 ЕД • Протеаза 250 ЕД

Ориентировочные схемы лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди Диагноз 1: Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г. 1). Диета с низким содержанием жира (40 г в сутки растительных жиров), исключением жареных, острых, кислых продуктов. 2). Дюспаталин 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды 3). Исключение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др. )

Ориентировочные схемы лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди Диагноз 2: Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Жечнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: Хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке 1). Диета с низким содержанием жира, исключением жареных, острых, кислых продуктов. 2). Дюспаталин 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды 3). Бисептол - 480 по 2 таблетки 2 раза в день 5 - 7 дней, затем доксициклин 0, 1 2 раза в день или ципрофлоксацин 0, 25 2 раза в день 5 дней, с последующим приемом бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день в сочетании с хилаком по 40 -50 капель 3 раза в день 2 недели 4). Панкреатин или креон или мезим - форте по 1 драже и ли 1 капсуле 3 раза вдень во время еды 5). Маалокс 1 -2 дозы 3 раза в день через 1 час после еды

Лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди Для профилактики образования желчных сладжей или камней рекомендуется: • ограничение (но не полное исключение) приёма продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 1000 С - жареные продукты); • медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет (менее 2100 к. Дж/сут), голодании, при проведении шунтирующих операций на желчных путях необходимо дополнительное назначение УДХК (урсосан) 10 мг/кг/сут • регулярный 4 - 6 кратный прием пищи • добавление в пищевой рацион пищевых волокон (овощи, фрукты, травы, лучше запеченные, отварные, отруби) • обеспечение ежедневного эффективного стула

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) урсосан Показания: • Желчнокаменная болезнь • Вирусные гепатиты • Аутоиммунный гепатит с синдромом холестаза • Токсические поражения печени • Неалкогольный стеатогепатит • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • Муковисцидоз • Дискинезии желчевыводящих путей • Гепатопатии беременных • Хронический описторхоз Дозировка: устанавливается индивидуально, в среднем 8 - 10 мг/кг массы тела однократно вечером

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (программа Euricterus)

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (программа Euricterus) До 2 баллов - операция не рекомендуется 3 - 4 балла - относительные показания 5 - 6 баллов - абсолютные показания