Хроническая обструктивная болезнь лёгких 17 ноября

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

17 ноября всемирный день борьбы с ХОБЛ В мире насчитывается более 210 млн больных ХОБЛ

В 2000 г. от ХОБЛ в мире умерло 2 млн 740 тыс. человек. В США заболеваемость ХОБЛ около 15 млн человек. В России – более 11 млн человек.

Определение ХОБЛ -хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание дыхательной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, прогрессирующей ДН и системными проявлениями.

При ХОБЛ имеет место: Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких Обструктивные нарушения не менее 3 раз в год, несмотря на проводимую терапию, говорит о трансформации ХНБ в ХОБЛ

этиология Врожденный дефицит альфа 1 антитрипсина Активное и пассивное курение Атмосферное и домашнее загрязнение Длительное воздействие профессиональных факторов (пыль, химические раздражители) Частые респираторные инфекции Пары кислот и щелочей

Легкие при ХОБЛ и в норме

Патогенез ХОБЛ составляет: Хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, лёгочной паренхимы и сосудов Повышенное количество воспалительных клеток (макрофаги, Т- лимфоциты и нейтрофилы) Дисбаланс протеолитических и антипротеолитических ферментов Оксидативный стресс

Движение воздуха по воздухоносным путям осуществляется за счет перепада давления

Вдох Активный с участием дыхательных мышц. Давление в трахее выше, чем в альвеолах.

Выдох Пассивный. Давление в альвеолах выше, чем в трахее. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме 1: 1.

При развитии обструктивных нарушений Снижается скорость движения воздуха на выдохе Усиливается обструкция и редукция капиллярного русла Сдавливаются легочные капилляры и соседние бронхиолы Повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток Альвеолы увеличиваются в объёме

Формируется легочная гиперинфляция (повышенная воздушность легких) вследствие потери эластической тяги легких

Необходимый кровоток обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения Развивается легочное сердце Формируется эмфизема лёгких

Этапы в развитии ХОБЛ Гиперсекреция слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, отек, гипертрофия мышц дыхательных путей – формирование бронхиальной обструкции Формируется эмфизема легких Нарушается газообмен Развивается дыхательная недостаточность Легочная гипертензия Легочное сердце

Патологические деструктивные изменения при ХОБЛ имеются в: Центральных дыхательных путях (трахея, бронхи и бронхиолы с d >2 мм); Периферических дыхательных путях (мелкие бронхи и бронхиолы d < 2 мм) – их сужение; Паренхиме легких (респираторные бронхиолы и альвеолы) и легочных капиллярах.

Центрилобулярная эмфизема – дилатация и деструкция респираторных бронхиол

Жалобы Кашель – ранний симптом. Ежедневно, чаще днём, редко ночью. Мокрота – в небольшом количестве, утром, слизистая. Гнойная мокрота и увеличение её количества – признак обострения заболевания. Одышка – основной клинический симптом. Непрерывно нарастает, ежедневна, усиливается при физической нагрузке.

Анамнез Рассчитать индекс курящего (ИК) человека. ИК > 10 пачка-лет – достоверный фактор риска ХОБЛ. Экзогенные повреждающие факторы. Выяснить частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Наличие сопутствующих заболеваний. Необъяснимое снижение массы тела. Эффективность назначавшейся терапии.

Осмотр Деформированная, «бочкообразная» , малоподвижная при дыхании грудная клетка, западение межрёберных промежутков. Значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – признак тяжелого течения ХОБЛ. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Центральный серо-пепельный цианоз – результат артериальной гипоксемии

Аускультация легких Ослабление дыхательных шумов Сухие хрипы на выдохе Сердечные тоны лучше выслушиваются над грудиной

Клинические формы ХОБЛ Признаки Эмфизематозная форма Бронхитическая форма Анамнез Начало заболевания с прогрессирующей одышки (в 3040 лет) Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка с 50 л Конституция астеническая, часто кахексия гиперстеническая Кашель Малопродуктивный , без мокроты Выражен, с мокротой Одышка Резко выражена, постоянна (в покое) Выражена умеренно, усиливается при обострении Толерантность к нагрузке Резко снижена (при движении – цианоз и одышка) Умеренно снижена Признаки легочного сердца В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация Декомпенсация среднем и пожилом возрасте. Более ранняя Клинические признаки эмфиземы Выражены Не выражены

Клинические формы ХОБЛ Признаки Эмфизематозная форма Бронхитическая форма Кожные покровы Розовый цвет лица ( «розовые пыхтельщики» ). Достаточная оксигенация крови. Диффузный цианоз. Уменьшена оксигенация крови. Аускультативные данные Дыхание ослаблено. Дыхание жесткое, сухие хрипы, особенно в нижних отделах. Гипоксемия и гиперкапния Только при нагрузке (оксигенация крови за счет гипервентиляции) В покое. Соотношение основных симптомов Кашель больше одышки Одышка больше кашля Продолжителшьность жизни меньше Больше

.

Эмфизематозный и бронхитический фенотипы ХОБЛ

Инструментальная диагностика Исследование функции внешнего дыхания выявляет частично необратимую бронхиальную обструкцию. ОФВ 1 уменьшается при прогрессировании заболевания < 80% от должного.

Портативный спирометр и пикфлоуметры

ЖЕЛ-жизненная емкость легких ФЖЕЛ-функциональная жизненная емкость легких ОФВ 1 -объем форсированного выдоха за первую секунду

Классификация ХОБЛ по степени тяжести Степень тяжести Клинические признаки Функциональные показатели Лёгкая Непостоянный кашель. Одышка при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. ОФВ 1 >70% от должной. Средняя Постоянный кашель, в основном по утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной физ. нагрузке. ОФВ 1 – 50 -69% от должной. Перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ. Тяжёлая Постоянный кашель. ОФВ 1 <50% от должной. Одышка в покое. Гипоксия, гиперкапния. Цианоз. Дистанционные Признаки лёгочного хрипы. сердца на ЭКГ. Правожелудочковая Эритроцитоз. недостаточность.

Инструментальная диагностика Рентгенография органов грудной клетки (даёт возможность исключить другие заболевания); Компьютерная томография информативна для выявления эмфиземы; Бронхоскопическое исследование – для проведения дифф. диагноза; ЭКГ – выявляет признаки лёгочного сердца.

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ с выраженной эмфиземой 1 –уплощение куполов диафрагмы, 2 – реберно-диафрагмальный угол <90 гр. , 3 – увеличение размеров легочных полей

Лабораторная диагностика Исследование мокроты (судим о характере воспалительного процесса, его выраженности); Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и увеличение СОЭ. Полицитемический синдром – признак развития гипоксими.

Пульсоксиметр –показатель сатурации крови ( насыщение кислородом гемоглобина)

Формулировка диагноза Тяжесть заболевания (лёгкое течение – 1 стадия, среднетяжелое – 2 стадия, тяжелое – 3 стадия и крайнетяжелое течение – 4 стадия); Обострение или ремиссия; Осложнения (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Примерные диагнозы Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести. Фаза обострения. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая степень. ДН III. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное II Б.

Лечение Бронхорасширяющие препараты – основа симптоматической терапии ХОБЛ. Симпатомиметические препараты короткого действия (4 -6 ч): фенотерол, сальбутамол, тербуталин; Холинолитические препараты: атровент и беродуал (атровент и фенотерол). Это ингаляционные аэрозоли. Используют спейсер, небулайзер.

Спейсер

Небулайзер

М-холинолитики: атровент и спирива

Комбинорованный препарат

Лечение Пролонгированные симпатомиметические препараты (12 ч): формотерол, сальметерол; Антибактериальная терапия – при увеличении количества мокроты, изменении её цвета, появлении лихорадки (амоксициллин/клавуланат, доксициклин, цефалоспорины, фторхинолоны); При тяжёлой дыхательной недостаточности – длительная кислородотерапия

Больной ХОБЛ – какой он? Курильщик, среднего или пожилого возраста Страдает одышкой Хроническим кашлем с мокротой, особенно по утрам Жалуется на регулярные обострения бронхита Имеет не полностью обратимую бронхиальную обструкцию.