Хроническая обструктивная болезнь легкихпервично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.
Факторы риска ХОБЛ Вероятность значения ФР Внешние факторы Внутренние факторы Установленная • Курение • Профессиональные вредности (кадмий, кремний) • Дефицит альфа-1 – антитрипсина Высокая вероятность • Загрязнение воздуха (особенно SO 2) • Бедность, низкое социально-экономическое положение • Пассивное курение в детском возрасте • Другие профессиональные вредности • Недоношенность • Высокий Ig. E • Бронхиальная гиперреактивность • Семейный характер заболевания Возможная вероятность • Аденовирусная инфекция • Генетическая • Дефицит витамина С предрасположенность (группа крови А, отсутствие Ig. A)
Основные патогенетические механизмы ХОБЛ Группы механизмов Уровни нарушения 1. Воспаление -Увеличение числа клеток воспаления и их активация: CD 8+ лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы -Увеличение продукции медиаторов воспаления: IL-8, TNF 6, LTB-4, оксиданты -Нарушения баланса протеазы/антипротеазы -Колонизация микроорганизмов 2. Мукоцилиарная дисфункция -Гиперсекреция бронхиальной слизи -Редукция мукоцилиарного транспорта -Повреждение слизистой 3. Структурные изменения -Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток -Гипертрофия слизистых желез -Гипертрофия гладкой мускулатуры -Фиброз воздухоносных путей -Разрушение альвеол 4. Обструкция воздухоносных путей -Нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам -Потеря эластической тяги -Спазм гладкой мускулатуры 5. Системные (внелегочные) механизмы -Гипотрофия -Снижение индекса массы тела -Повреждение скелетных мышц: слабость гипотрофия
Клинические проявления ХОБЛ n Симптомы - одышка при нагрузке - кашель - отхождение мокроты Ухудшение самочувствия (качества жизни) n Обострения по мере прогрессирования заболевания n
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ФЕНОТИПОВ ХОБЛ Признаки Преимущественно бронхитический Преимущественно эмфизематозный Соотношение основных симптомов Кашель>одышки Одышка>кашля Обструкция бронхов Выражена Гипервоздушность Слабо выражена Сильно выражена Окраска кожных покровов Диффузный синий цианоз Розово-серый оттенок кожи Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Легочное сердце Развивается в среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация Развивается в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
продолжение Признаки Преимущественно бронхитический Преимущественно эмфизематозный Полицитемия, эритроцитоз Характерна, вязкость крови повышена Может быть Кахексия Не характерна Чаще имеется Вес больного Тучные больные Снижение веса Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и СЗН Уменьшение диффузионной способности легких по СО. Преобладание ДН Продолжительность жизни Меньше Больше Нарушения газообмена ра. О 2 < 60, ра. СО 2 >45 ра. О 2 < 60, ра. СО 2 <45
Диагностика ХОБЛ : суммирование следующих данных Наличие факторов риска, в т. ч. табакокурения Клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы Неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости, оцениваемое по данным ФВД Наличие частично (слабо) обратимой обструкции Исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению вышеуказанных симптомов
Диагноз ХОБЛ: cпирометрия При подозрении на ХОБЛ провести спирометрию q Обструктивные нарушение при ХОБЛ должны подтверждаться проведением постбронходилатационной спирометрии q Спирометрию следует проводить после применения ингаляционного бронходилататора в адекватной дозе с целью минимизации вариабельности проходимости дыхательных путей. q Отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 70 после ингаляции бронходилататора подтверждает наличие обструкции дыхательных путей и, таким образом – диагноз ХОБЛ. q
Классификация ХОБЛ по степени тяжести обструкции Степень Характеристика I. Легкая ОФВ 1/ФЖЕЛ 70% ОФВ 1 80% от должных величин II. Среднетяжелая ОФВ 1/ФЖЕЛ 70% 50% ОФВ 1 80% от должных величин III. Тяжелая ОФВ 1/ФЖЕЛ 70% 30% ОФВ 1 50% от должных величин IV. Крайне тяжелая ОФВ 1/ФЖЕЛ 70% ОФВ 1 30% от должных величин или ОФВ 1 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью Все значения являются постбронходилататорными
Новые рекомендации GOLD 2011, 2013: Показатели постбронходилатационного значения ОФВ 1 отражают только степень нарушения бронхиальной проходимости, значения которой колеблются от I – IV степени Спирометрия требуется для постановки диагноза ХОБЛ (ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%) данные спирометрии больше не являются единственным критерием тяжести ХОБЛ.
Новые подходы к оценке (классификации) степени тяжести ХОБЛ 1. Оценка симптомов 2. Оценка спирометрических показателей 3. Оценка риска обострений 4. Наличие сопутствующих заболеваний GOLD 2011
Формулировка диагноза ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь лёгких С низким (высоким) индексом симптомов С низким (высоким) риском обострений С определённой (I – IV) степенью тяжести нарушения бронхиальной проходимости С перечислением сопутствующих заболеваний С указанием фенотипа - ? ? ?
Обязательный диагностический минимум n n n n Анамнез Физикальное обследование Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1, МСВ 75 -25) Рентгенография грудной клетки Общий анализ крови Цитологическое исследование мокроты ЭКГ
Дополнительные методы исследования (по специальным показаниям) Пробы с бронхолитиками При показателях ОФВ 1 менее 80% должного Определение газового состава крови При ОФВ 1 менее 40% или несоответствии одышки стандартным показателям ФВД Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты При неконтролируемом прогрессировании респираторной инфекции для идентификации инфекционного агента и установления чувствительности к этиотропным средствам Сканирование легких с Тх99 Оценка легочной микроциркуляции Сканирование легких с ксеноном Оценка вентиляционно-перфузионных соотношений Определение основных показателей ЦГД и измерение давления в легочной артерии методом Доплер-ЭХОКГ При признаках формирования легочного сердца и для подбора средств адекватного контроля легочной гипертензии
Бронхологическое Для уточнения характера воспаления исследование (осмотр, лаваж, (цитологическая характеристика); для биопсия) дифференциальной диагностики Иммунологическое исследование крови и бронхоальвеолярного содержимого При неуправляемом прогрессировании инфекционных осложнений ХОБЛ. Для уточнения характера нарушения иммунорегуляторных функций и подбора средств Компьютерная томография легких Для дифференциальной диагностики, для уточнения выраженности эмфиземы Исследование диффузионной Для уточнения характера вентиляционных способности легких расстройств (на уровне альвеолокапиллярной мембраны) Коагулогическое исследование При полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии Исследование качества жизни Оценка степени адаптации. (Анкета Госпиталя Св. Георгия)
Анамнез, клинические проявления БА и ХОБЛ Признаки БА ХОБЛ Анамнестические данные Аллергическая конституция, Начало в первой половине жизни Курение, возраст >40 лет, Медленное нарастание симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем Выделение мокроты Скудная стекловидная мокрота Скудная вязкая мокрота Одышка Приступообразная, Постоянная, медленно прекращающаяся спонтанно прогрессирующая или под влиянием лечения Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается Внелегочные проявления Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность
Функциональные признаки БА и ХОБЛ Признаки БА OФВ 1 и OФВ 1/ФЖЕЛ Снижаются и восстанавливаютс я в соответствии с тяжестью БА ХОБЛ Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни Изменение OФВ 1 Прирост более 15% Прирост менее 15% после пробы с бета 2 -агонистами Суточные колебания ПСВ 15% и более в зависимости от тяжести БА Менее 15% Гипоксия, гиперкапния Редко, при тяжелых У большинства обострениях больных 3 стадией ХОБЛ Формирование легочного сердца Не характерно Обязательный признак
Лабораторные признаки БА и ХОБЛ Признаки БА ХОБЛ Эозинофилия крови Нередко связана с патогенезом Может быть, но не связана с патогенезом Эозинофилия мокроты Часто, особенно без Редко, не связана с кортикостероидов патогенезом ХОБЛ Гипер-Ig. E Часто, особенно при Может быть, но не атопии связана с патогенезом ХОБЛ Эритроцитоз Практически не бывает Характерен при хронической гипоксии Сенсибилизация к стандартным аллергенам Характерна Не характерна
Отличительные признаки некоторых хронических заболеваний, протекающих со сходной с ХОБЛ симптоматикой (по GOLD) Группы заболеваний Основные дифференциальные признаки Застойная сердечная • Характерные базальные хрипы при недостаточность аускультации. • Рентгенография – расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани. • ФВД – рестрикция, отсутствие обструкции Бронхоэктазии • Большое количество гнойной мокроты • Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции • Грубые разнотембровые сухие и разнокалиберные хрипы при аускультации. • Рентгенологическое исследование (КТ) – расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулез • Начало в любом возрасте. • Характерные рентгенологические признаки. • Микробиологическое подтверждение. • Эпидемиологические признаки (распространенность в регионе) Облитерирующий бронхиолит • Начало в молодом возрасте у некурящих. • Указание на ревматоидный артрит или вдыхание дыма в анамнезе. • КТ обнаруживает зоны пониженной плотности Диффузный панбронхиолит • Некурящие мужчины. • У подавляющего большинства хронические синуситы. • КТ – диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени
Лечение ХОБЛ Цель лечения: • Основная – предупреждение прогрессирования заболевания Краткосрочные цели Долгосрочные цели • Облегчение симптомов • Предотвращение и лечение осложнений • Улучшение переносимости физической нагрузки • Улучшение качества жизни • Предотвращение и лечение обострений • Снижение смертности GOLD guidelines, 2010. www. goldcopd. org
Основные направления лечения Снижение влияния факторов риска n Образовательные программы n Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии (базисная терапия) n Лечение обострения ХОБЛ n
Фармакологическая терапия ХОБЛ n Бронхолитическая терапия - антихолинергические препараты - b 2 -агонисты - теофиллины n Противовоспалительная терапия ИГКС - Ингибитор ФДЭ-4 - антиоксиданты -
Базисная ингаляционная терапия ХОБЛ* Бронхолитические М-холинолитики Тиотрипия бромид препараты длительного действия Гликопиррония бромид длительного действия β 2 -агонисты длительного действия Формотерол, Индакатерол Бронхолитические препараты короткого действия М-холинолитики Ипратропия бромид короткого действия β 2 -агонисты короткого Сальбутамол, Фенотерол действия Комбинации β 2 -агонисты длительного действия + и. ГКС Формотерол/Будесонид Сальметерол/Флютиказон Метилксантины Теофиллины с медленным высвобождением Ингибитор фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт * - в таблице, представлены лекарственные препараты, зарегистрированные в России
Определение обострения ХОБЛ • Обострение ХОБЛ – «острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии» Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. www. goldcopd. com
Критерии обострения ХОБЛ Критерии Anthonisen et al. , 1987 год Большие критерии Усиление одышки Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Малые критерии Инфекция верхних дыхательных путей Лихорадка Свистящее дыхание Усиление кашля Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и более Критерии BTS (Британское Критерии рабочей Торакальное Сообщество), 1997 группы, 2000 год Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Усиление одышки Свистящее дыхание Заложенность в грудной клетке Задержка жидкости Респираторные признаки Усиление одышки Увеличение количества и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные признаки Повышение температуры тела Учащение ЧСС Нарушение сознания Выделяют также 3 типа обострения ХОБЛ: • обострение I типа — сочетание всех трёх больших критериев; • обострение II типа — наличие двух из трёх больших критериев; • обострение III типа — сочетание одного большого критерия с одним или несколькими малыми критериями.
Классификация тяжести обострения ХОБЛ n n n Легкая степень – незначительное нарастание симптоматики, купируемое усилением терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного. Среднетяжелая степень – требует врачебной коррекции терапии и может быть купирована в амбулаторных условиях. Тяжелая степень – усиление симптомов основного заболевания, появление новых или усугубление тяжести имевшихся осложнений. Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного.
Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое n Тяжелые формы ХОБЛ n Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков) n Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами n Серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии) n Частые обострения n Пожилой возраст n Недостаточная помощь дома n
Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии n n n тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии; спутанное сознание, кома; постоянная или нарастающая гипоксемия (Pa. O 2<50 mm Hg) несмотря на применение оксигенотерапии и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (Pa. CO 2>70 mm Hg) и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (p. H<7. 25). необходимость в искусственной вентиляции легких гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах
Терапия обострения ХОБЛ • Контролируемая О 2 -терапия • Респираторная поддержка • Бронходилататоры - 2 -агонисты - антихолинергики - теофиллины (? ) • Кортикостероиды • Мукоактивные препараты (? ) • Антибиотики
Антибактериальная терапия неосложненных обострений ХОБЛ Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ 1 Наиболее частые микроорганизмы ХОБЛ лёгкого и > 50% Haemophilus influenzae среднетяжёлого Moraxella catarrhalis течения, без Streptococcus pneumoniae факторов риска Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Факторы риска терапевтической неудачи: - возраст ≥ 65 лет - сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания - частые обострения (≥ 2 в год) Выбор антибактериальных препаратов Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III-го поколения (цефиксим и др. )
Осложненные обострения ХОБЛ Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ 1 ХОБЛ лёгкого и > 50% среднетяжёлого течения, c факторами риска ХОБЛ тяжёлого течения Наиболее частые микроорганизмы Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP (пенициллинрезистентные Streptococcus pneumoniae) 30– 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грам - Факторы риска терапевтической неудачи: - возраст ≥ 65 лет - сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания - частые обострения (≥ 2 в год) Выбор антибактериальны х препаратов амоксициллин/клав. респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)
Неприемлемо! n Длительное лечение системными ГКС при стабильном течении ХОБЛ; n Применение системных ГКС более 14 суток при обострении ХОБЛ; n Назначение ингаляционных ГКС в качестве монотерапии ХОБЛ; n Использование антибиотиков при стабильном течении ХОБЛ.
Скачать презентацию Хроническая обструктивная болезнь легкихпервично хроническое воспалительное заболевание с
ХОБЛ поликлиника.ppt