ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В А ШЕВЕЛЬ ДОЦЕНТ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В. А. ШЕВЕЛЬ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Ор. ГМА

ХОБЛ

ХОБЛ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких – хроническое воспалительное прогрессирующее заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся неполностью обратимой бронхиальной обструкцией и эмфиземой, проявляющееся нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и существенными внелёгочными проявлениями

ХОБЛ ТЕРМИНОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХОБЛ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

ХОБЛ ЭТИОЛОГИЯ • Генетические факторы • Вдыхание вредоносных частиц • • Табакокурение • • Производственные пыли (органические и неорганические) • • Домашние пыли (экология жилища) • • Пыли вне дома (экология окружающей среды) • Рост и развитие легких • Пол • Возраст • Респираторные инфекции • Социоэкономический статус • Питание • Коморбидные состояния

ХОБЛ ЭТИОЛОГИЯ ИНДЕКС КУРЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА ИКЧ = КОЛ-ВО СИГАРЕТ В ДЕНЬ Х 12 ИКЧ > 200 – ЗЛОСТНЫЙ КУРИЛЬЩИК АНАМНЕЗ КУРЕНИЯ Кол-во сигарет в день х число лет Количество, пачки/лет = -------------------------20 10 – 25 пачек/лет – «безусловный курильщик» Более 25 пачек/лет – злостный курильщик

ХОБЛ ЭТИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ИЗУЧЕННЫЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР – ДЕФИЦИТ АЛЬФА-1 - АНТИТРИПСИНА

ЭТИОЛОГИЯ ХОБЛ ОФВ 1 (% к долж. ) 100 Некурящий или курильщик не чувствительный к табаку 90 80 70 Курильщик чувствительный к табаку 60 50 40 30 одышка инвалидность 20 10 смерть 0 25 35 45 55 65 Возраст (годы) 75 85

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ хронический обструктивный бронхит, вторичная (центриацинарная) эмфизема первичная эмфизема (панацинарная) дыхательная недостаточность легочная гипертензия хроническое легочное сердце (компенсированное) легочно-сердечная недостаточность (декомпенсированное легочное сердце)

ХОБЛ • • • ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Хроническое воспаление Ремоделирование бронхов Эмфизема легких Нарушения бронхиального секрета Инфекция Бронхиальная обструкция (обратимый и необратимый компоненты) Дыхательная недостаточность Вторичные факторы патогенеза (легочная гипертензия, легочное сердце) Системные (внелёгочные) поражения

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ • НЕЙТРОФИЛЫ • МАКРОФАГИ • Т-ЛИМФОЦИТЫ (СD 8+) _________________ • ЭОЗИНОФИЛЫ • ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ СИГАРЕТНЫЙ ДЫМ АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК ВОСПАЛЕНИЯ (протеолитические ферменты – НЭ и др. , оксидативный стресс - СРК) СПАЗМ, ОТЕК, НАРУШЕНИЕ МЦК ПОВРЕЖДЕНИЕ МОРФОЛОГ. СТРУКТУР ГЕНЕТИЧ. ФАКТОРЫ ИСТОЩЕНИЕ АНТИПРОТЕАЗ, АНТИОКСДАНТОВ РЕПАРАЦИЯ ИНФЕКЦИЯ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ БРОНХОВ, ЭМФИЗЕМА БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ГИПОКСИЯ, ГИПОКСЕМИЯ, ГИПЕРКАПНИЯ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЕ ЭНДОБРОНХИТ ПАНБРОНХИТ ПЕРИБРОНХИТ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ БРОНХОВ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОДСЛИЗИСТОГО И АДВЕНТИЦИАЛЬНОГО СЛОЯ УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ И ЧИСЛА СЛИЗИСТЫХ И БОКАЛОВИДНЫХ КЛЕТОК УВЕЛИЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ МИКРОСОСУДИСТОЙ СЕТИ ГИПЕРТРОФИЯ И ГИПЕРПЛАЗИЯ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ Соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток 3 -5: 1 норма Атрофия реснитчатого эпителия, гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток, многослойный кубический эпителий хобл

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ А- норма Б- хобл

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ МЕХАНИЗМЫ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ ВОСПАЛЕНИЕ ДЕСТРУКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ СТЕНОК СНИЖЕНИЕ ЭЛАСТИЧЕСКОЙ ТЯГИ ЛЕГКИХ ЭКСПИРАТОРНЫЙ КОЛЛАПС БРОНХИОЛ ПОВЫШЕНИЕ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ГИПОКСИЯ

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ механизмы бронхиальной обструкции обратимый компонент необратимый компонент бронхоспазм отек гиперсекреция ремоделирование бронхов эмфизема перибронхиальный фиброз

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ % 100 обратимая необратимая 0 годы болезни

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА ГИПЕРКРИНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ ДИСКРИНИЯ НАРУШЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ИНФЕКЦИЯ НАРУШЕНИЕ ЗАЩИТНЫХ СВ-В

ХОБЛ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ K. pneumoniae E. coli Энтеробактерии Chl. pneumoniae P. aeruginosa

ХОБЛ ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ КЛИНИКА ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ • ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ • ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ • ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ***КОМПЕНСИРОВАННОЕ, ***ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ • СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

КЛИНИКА ХОБЛ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ • КАШЕЛЬ • МОКРОТА БОЛЬШИНСТВО ДНЕЙ 3 МЕСЯЦА ПОДРЯД ПРОТЯЖЕНИИ 2 -Х ПОСЛЕДУЮЩИХ ЛЕТ НА БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ • ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА • СВИСТЯЩИЕ ДЫХАНИЕ • ДЫХАНИЕ СКВОЗЬ СОМКНУТЫЕ ГУБЫ • НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН НА ВЫДОХЕ • АУСКУЛЬТАТИВНО - СУХИЕ СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ

КЛИНИКА ХОБЛ • • ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ БОЧКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА КОРОБОЧНЫЙ ЗВУК ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ХОД РЕБЕР РАСШИРЕННЫЕ МЕЖРЕБЕРЬЯ ОПУЩЕНИЕ НИЖНИХ КРАЕВ ЛЕГКИХ ОГРАНИЧЕНИЕ ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ

ХОБЛ КЛИНИКА Бочкообразная грудная клетка

ХОБЛ • • КЛИНИКА ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОДЫШКА ДИФФУЗНЫЙ ТЕПЛЫЙ ЦИАНОЗ «БАРАБАННЫЕ ПАЛОЧКИ» «ЧАСОВЫЕ СТЕКЛА» ЭРИТРОЦИТОЗ ПРИЗНАКИ УТОМЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

ХОБЛ КЛИНИКА СИМПТОМ «БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК» И «ЧАСОВЫХ СТЕКОЛ»

ХОБЛ КЛИНИКА ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • АКЦЕНТ II ТОНА НАД ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ • СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НАД ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ (РЕДКО) ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСАЦИЯ) • ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ

КЛИНИКА ХОБЛ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) • • • АКРОЦИАНОЗ ОТЕКИ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН АСЦИТ

ХОБЛ КЛИНИКА Эмфизематозный тип ХОБЛ Розовые пыхтельщики Бронхитический тип ХОБЛ Синие отечники

ХОБЛ КЛИНИКА СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХОБЛ • • • КАХЕКСИЯ ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ОСТЕОПОРОЗ ПАТОЛОГИЯ С-С. С (ИБС, АГ И др. ) ДЕПРЕССИИ

ХОБЛ КЛИНИКА

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ОФВ 1 ФЖЕЛ МОС 25 -75 ОФВ 1/ФЖЕЛ ПСВ

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД MAКС. ВДОХ ДО 1 сек. МАКС. ВЫДОХ ЖЕЛ ФВ- норма ФВ при ХОБЛ

ХОБЛ КЛИНИКА

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА ВЫБУХАНИЕ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ) ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА Н О Р М А ВОСПАЛЕНИЕ

ХОБЛ ДИАГНОСТИКА • ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВ КРОВИ • • СНИЖЕНИЕ Sa О 2, ГИПОКСЕМИЯ, ГИПЕРКАПНИЯ ОАК – ЭРИТРОЦИТОЗ, ЛЕЙКОЦИТОЗ (редко), СОЭ (редко) АН. МОКРОТЫ – ЛЕЙКОЦИТЫ, БАКТЕРИОСКОПИЯ, ПОСЕВ ЭКГ – ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЭХО-КГ – ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ, ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ СТАДИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КЛИНИКА ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ 1 > 80 % Непостоянный кашель. Одышка только при нагрузке или отсутствует ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % (СРЕД. ТЯЖЕСТИ) 50 % < ОФВ 1 < 80 % Постоянный кашель, особенно по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физ. нагрузке I (ЛЕГКАЯ) II III (ТЯЖЕЛАЯ) IV (КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ) ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % 30 % < ОФВ 1 < 50 % Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % ОФВ 1 < 30% или < 50% при наличии гипоксемии, гиперкапнии или правожелудочковой недостаточности Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности.

ХОБЛ КЛАССИФИКАЦИЯ ФАЗА БОЛЕЗНИ • СТАБИЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ (РЕМИССИЯ) • ОБОСТРЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ЭЛИМИНАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХОБЛ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ значение отказа от курения ОФВ 1 (% к долж. ) 100 90 80 70 Курильщик чувствительный к табаку 60 50 40 30 инвалидность 20 10 смерть 0 25 35 45 55 65 Возраст (годы) 75 85

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛИТИКИ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВАКЦИНАЦИЯ МУКОЛИТИКИ (? ? )

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ К О Р О Т К О Г О Д Е Й С Т В И Я БРОНХОЛИТИКИ МХОЛИНОЛИТИКИ β 2 АДРЕНОМИМЕТИКИ ТЕОФИЛЛИНЫ П Р О Л О Н Г И Р О В А Н Н Ы Е

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ М - ХОЛИНОЛИТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ТИОТРОПИУМ БРОМИД

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ β 2 агонисты короткого действия длительного действия сальбутамол сальметерол фенотерол формотерол

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ ФЕНОТЕРОЛ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД БЕРОДУАЛ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ТЕОФИЛЛИНЫ короткого действия длительного действия эуфиллин (аминофиллин) теопек теотард ретафил

ХОБЛ БРОНХОЛИТИКИ : ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • БРОНХОЛИТИКИ – ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ • ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ • ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ И УДОБНЫ • КОМБИНИРОВАНИЕ БРОНХОЛИТИКОВ УЛУЧШАЕТ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОН ФЛЮТИКАЗОН БУДЕСОНИД

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ формотерол будесонид симбикорт сальметерол флютиказон серетид

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ

ХОБЛ ЛЕЧЕНИЕ + ДЛИТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ + ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС (ПРИ ПОВТОРНЫХ ОБОСТРЕНИЯХ) + РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ БРОНХОЛИТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ; РЕАБИЛИТАЦИЯ ИСКЛЮЧЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА (ГРИППОЗНАЯ ВАКЦИНА 1 РАЗ В ГОД) + БРОНХОЛИТИКИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ СТАДИЯ III СТАДИЯ IV

ХОБЛ ОБОСТРЕНИЕ УСИЛЕНИЕ ОДЫШКИ/КАШЛЯ УВЕЛИЧЕНИЕ МОКРОТЫ УСИЛЕНИЕ ГНОЙНОСТИ МОКРОТЫ

ХОБЛ ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ • ГНОЙНАЯ МОКРОТА • ИНТОКСИКАЦИЯ – ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ПОТЛИВОСТЬ

ХОБЛ ОБОСТРЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИЛИ УСИЛЕНИЕ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НАЗНАЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ (ИГКС и/или парентерально) НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ (при инфекционном обострении) ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ