ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ к мед н Баташова-Галинская

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ к. мед. н. Баташова-Галинская В. А.

Определение • Хроническая обструктивная болезнь легкого (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, которое характеризуется стойким, как правило прогрессирующим, ограничением проходимости дыхательных путей, и ассоциируется с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие вредных частиц и газов. Тяжесть течения заболевания у отдельных пациентов обусловлена его рецидивом и наличием сопутствующих заболеваний. • Заболевание вызывается главным образом курением. Другие факторы, например проффессиональные факторы ризка, также могут способствовать развитию ХОБЛ.

Мета-анализ, совокупная популяция > 4 млн. 100 тыс. человек во все мире РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОЗЛ Всего в мире В Европе У городских жителей М: Ж Возраст ≥ 40 лет Возраст ≥ 65 лет Курильщики Экс-курильщики Никогда не курившие 7, 6% 7, 4% 10, 2% 9, 8% : 5, 6% 10% 14, 2% 15, 4% 10, 7% 4, 3% Eur Respir J Vol 28. pp 523– 532, 2006

Кашель с мокротой (хронический бронхит) Бронхо- обструкция 1 Деструкция альвеол (эмфизема ) 2 ХОЗЛ 5 3 6 8 4 7 9 Бронхиальная гиперреактивность (астма)

… Системный компонент Мукоцилиарная дисфункция Воспаление дыхательных путей Бронхоспазм Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005 Структурные изменения

… Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОЗЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1 Воспаление ↓Функция легких ↑Симптомы ↑Частоты обострений ↓Качество жизни ↑Заболеваемость ↑Смертность 1. GOLD 2005

… Системное воспаление – распространенное явление при ХОЗЛ Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии: oксидативного стресса: дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания патологической регенерации: остеопороз, атеросклероз 1. Agusti AG et al. Respir Med 2003 2. Rennard. Eu Respir Rev 2007

Диагноз ХОБЛ: • Диагноз ХОБЛ должен рассматриваться як достоверный у пациентов в возрасте старше 35 лет, у которых есть факторы ризка (курение), и которые имеют затрудненное дыхание, хронический кашель, регулярное выделение мокроты, частый бронхит в зимний период или аускультативные изменения (хрипы). • Наличие обструкции воздухоносных путей должно быть подтверждено постбронходилятационной* спирометрией (*2010).

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ЗАДАВАТЬ ПАЦИЕНТУ С ЦЕЛЬЮ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА Курит/курил ли пациент? Появляется ли у пациента одышка при ходьбе по ступенькам или наклонных поверхностях? • Наличие кашля • Наличие отделяемой мокроты • Часто возникают эпизоды обострения этих симптомов • • Способность осуществлять ежедневную активность Влияние на семейную жизнь/карьеру Семейный анамнез Профессия пациента

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОЗЛ: Табакокурение (индекс пачек-лет > 10) 20 сигарет в день в течение 1 года = 1 пачка-год Профессиональные ингаляционные воздействия Загрязнение воздуха q а/м выхлопные газы q промышленные выбросы q бытовые загрязнения Возраст > 40 лет Перенесенные в детстве тяжелые/повторные респираторные инфекции Аномалии развития органов дыхания Наследственные (дефицит α 1 -антитрипсина, семейный анамнез)

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. Одышка: Прогрессирующая (ухудшающаяся со временем) Обычно усиливается при физической нагрузке Персистирующая Хронический кашель: Может появляться эпизодически и быть непродуктивным Хроническое отхождение мокроты: Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ Воздействие факторов риска в анамнезе: Табакокурение (включая популярные местные смеси) Дым от кухни и отопления в домашних условиях Производственные пылевые загрязнения и химикаты. Семейный анамнез ХОБЛ

• Во всём мире главным фактором риска ХОБЛ является табакокурение. Бытовые, производственные и атмосферные загрязнения также являются значимыми факторами. У некурящих лиц также может развиться ХОБЛ. • Наиболее доказанным генетическим фактором риска является тяжёлый наследственный дефицит альфа-1 антитрипсина. В сравнении с ним рассматривается влияние других генетических факторов на развитие ХОБЛ. • Риск ХОБЛ напрямую связан с общим количеством вредных частиц, которые человек вдыхает на протяжении всей жизни: • Табакокурение, включая сигареты, трубки, сигары и другие виды, популярные во многих странах. Сюда также относится пассивное курение. • Бытовые загрязнения – продукты сжигания биологического топлива, используемого для приготовления пищи и отопления в плохо вентилируемых помещениях. Этому фактору риска наиболее подвержены женщины в развивающихся странах. • Производственные загрязнения (испарения, дым, пыль) – при длительном и интенсивном воздействии. • Атмосферные загрязнения – также влияют на развитие ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем другие факторы.

• Кашель • Мокрота • Одышка • Курение • Профессиональная деятельность • Домашние/внешние загрязнения

Объем V 1 t 1 Для полного выдоха требуется более длительное время: • Практически тот же объем Большая часть воздуха остается в легких t 2 t 3 t 4 Время Норма ХОЗЛ 1. Fabbri. Lancet 2007

Физикальные изменения При постановке диагноза ХОБЛ патологические физикальные признаки могут отсутствовать, а отдельные клинические признаки малоинформативны. Могут наблюдаться: • эмфизематозная грудная клетка; • хрипы или ослабленное дыхание; • выдох сквозь сомкнутые губы; • использование дополнительной мускулатуры во время дыхания; • парадоксальное дыхание нижних ребер; • уменьшение костно-стернального расстояния; • уменьшение границ сердечной тупости; • периферические отеки; • цианоз; • вибухание яремных вен; • кахексия.

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ «розовые пыхтелки» «синие с одышкой»

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Диагноз Признаки Начало в среднем возрасте Симптомы медленно прогрессируют Анамнез курения Бронхиальная астма Начало в раннем возрасте, часто в детстве Симптоми варьируют день ото дня Симптоми ухудшаются ночью/рано утром Частые аллергия, ринит, и/или экзема Симейный анамнез астмы Сердечная недостаточность На рентгенограмме – расширенное сердце, отек легких ФВД (функция внешнего дыхания) – рестрикция объемов, нет ограничения воздухоносных путей Бронхоэктазы Гнойная мокрота в большом количестве Часто ассоциируется с бактериальной инфекцией При рентгенобследовании/КТ – расширение бронхов, утоньшение стенки бронхов

Диференційна діагностика ХОЗЛ Туберкулез Начало в любом возрасте Наличие инфильтративных изменений при рентген исследовании Микробиологическое подтверждение Высокая локальная распространенность туберкулеза при рентгенологическом исследовании Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте. Не курят Могут иметь в анамнезе ревматоидный артрит или острое вдыхание дыма Часто возникает после трансплантации легких или костного мозга На КТ на вдохе – площади со сниженной плотностью Диффузный панбронхиолит Преимущественно у пациентов азиатской расы Большинство пациентов – мужчины и те, которые не курят Практически у всех хронический синусит При рентген-исследовании и КТ высокой раздилительной способности – маленькие диффузные узлелковоподобные помутнения и легочная гиперинфляция Эти признаки, как правило, характерны для вишеобозначенных заболеваний, но не обязательны. Например, ХОБЛ может развиться у пациентов, которые никогда не курили (особенно в развивающихся странах, где другие факторы ризка более важны, чем курение);

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы. Критерий ХОБЛ Бронхиальная астма Курильцик или бывший курильщик Почти всегда Возможно Симптомы в возрасте после 35 лет Обычно Иногда Хронический кашель Обычно Неизвестно Нарушение дыхания Стойкое и прогрессирует Изменчивое Ночные пробуждения с нарушением дыхания Редко и/или одышкой Обычно Значительное дневное или день ото дня изменение симптомов. Обычно Редко

Классификация степеней тяжести нарушения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ 1) У пациентов с ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 70: Приказ МОЗ Украины № 555 от27. 06. 2013 г. GOLD 1 Лёгкая ОФВ 1 > 80% от должного GOLD 2 Средней тяжести 50% < ОФВ 1 < 80% от должного GOLD 3 Тяжёлая 30% < ОФВ 1 < 50% от должного GOLD 4 Крайне тяжёлая ОФВ 1 < 30% от должного

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ОПРОСНИК БРИТАНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО СОВЕТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ ПОЖАЛУЙСТА, ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК, КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК) m. MRC, степень 0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке m. MRC, степень 1. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму m. MRC, степень 2. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе m. MRC, степень 3. Я задухаюся после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности m. MRC, степень 4. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома. Я задыхаюсь когда одеваюсь или раздеваюсь

Интегральная оценка ХОБЛ При оценке степени риска выбирайте наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострения в анамнезе

Медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ Группа Терапия первой линии Терапия второй линии Альтернатива А Антихолинергический препарат КД по необходимости или β 2 -агонист КД по необходимости Антихолинергический препарат ДД или β 2 -агонист ДД или Антихолинергический препарат КД и β 2 -агонист КД Теофиллин В С D Антихолинергический препарат ДД или и β 2 -агонист ДД ИГКС+ + β 2 -агонист ДД или Антихолинергический препарат. ДД ИГКС+ + β 2 -агонист ДД и/или Антихолинергический препарат ДД и β 2 -агонист ДД или антихолинергический препарат ДД и ингибитор ФДЭ-4 или β 2 -агонист ДД и ингибитор ФДЭ -4 ИГКС + β 2 -агонист ДД и антихолинергический препарат ДД или ИГКС + β 2 -агонист ДД и ингибитор ФДЭ-4 или антихолинергический препарат ДД и β 2 -агонист ДД или антихолинергический препарат ДД β 2 -агонист КД и/или Антихолинергический препарат КД Теофиллин Карбоцистенин β 2 -агонист КД и/или антихолинергический препарат КД Теофиллин

• Отказ от курения оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ. Врач обязан оказывать поддержку пациенту в его попытках бросить курить. • Беседа, проведённая врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Даже короткая (3 -минутная) беседа увеличивает частоту отказа от курения на 5 -10%. • Никотинозамещающая терапия (никотиновые жевательные резинки, ингалятор, назальный спрей, накожный аппликатор, сублингвальные таблетки или пластинки), а также фармакотерапия варениклином, бупропионом либо нортриптилином улучшают долговременные результаты отказа от курения, являясь намного более эффективными, чем плацебо. • Профилактика курения: поддерживайте всевозможные стратегии и программы борьбы с курением с чёткой, содержательной и убедительной мотивацией. Сотрудничайте с административными органами для разработки законопроектов о запрете курения в школах, общественных местах, на предприятиях, а также отговаривайте пациентов от курения дома.

• Производственные вредности: подчёркивайте необходимость профилактики основанной на ограничении либо полной ликвидации воздействия различных вредных веществ на рабочих местах. Также важна вторичная профилактика, основанная на наблюдении и раннем выявлении. • Бытовые и атмосферные загрязнения: применяйте меры по снижению либо исключению загрязнений от горючего биотоплива, используемого для приготовления пищи или отопления в плохо вентилируемых помещениях. Рекомендуйте пациентам следить за объявлениями о состоянии окружающего воздуха, и, в зависимости от тяжести заболевания, избегать интенсивных нагрузок на улице, или же наоборот, во время интенсивного загрязнения помещений выходить наружу. • Физические тренировки: состояние всех пациентов с ХОБЛ улучшается от регулярных физических упражнений, поэтому необходима постоянная пропаганда здорового образа жизни.

• Реабилитация: на всех стадиях заболевания наступает улучшение состояния (переносимость физической нагрузки, уменьшение симптомов одышки и утомляемости) от регулярных физических тренировок. Положительный эффект может наблюдаться даже после однократной программы легочной реабилитации. Минимальная продолжительность эффективной реабилитационной программы составляет 6 месяцев; чем дольше длится программа, тем больше её эффективность. Результаты не исчезают сразу после окончания программы; также, если программа продолжается дома, состояние пациента будет лучше, чем на дореабилитационном этапе. • Оксигенотерапия: Выявлено, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. Длительная оксигенотерапия показана следующим группам пациентов: • Ра. О 2 ≤ 7, 3 к. Па (55 мм рт. ст. ) или Sa. O 2 ≤ 88% в сочетании с гиперкапнией или без неё; дважды на протяжении трёхнедельного периода или • 7, 3 к. Па (55 мм рт. ст. ) ≤ Ра. О 2 ≤ 8, 0 к. Па (60 мм рт. ст. ) или Sa. O 2 ~88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отёков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

• • • Вентиляционная поддержка: Комбинация неинвазивной вентиляции с длительной оксигенотерапией может быть эффективна у отдельных групп больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время. Она позволяет увеличить выживаемость, но не оказывает существенного влияния на качество жизни. Однако у пациентов с ХОБЛ и обструктивными ночными апноэ использование вентиляции с постоянным положительным давлением увеличивает показатели выживаемости и снижает риск госпитализации. Хирургическое лечение: применение операции уменьшения объёма лёгкого (ОУОЛ) более эффективно, чем медикаментозная терапия, у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки до лечения; по стоимости ОУОЛ соответствует другим программам, не включающим хирургическое вмешательство. Показано, что при тщательном отборе больных с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ трансплантация лёгких может улучшать качество жизни и другие функциональные возможности. Паллиативное лечение, хосписный уход: течение ХОБЛ, как правило, характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья, прогрессированием симптомов; наряду с этим возникают частые обострения, связанные с повышенным риском смертности. Прогрессирующая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразования и другие заболевания являются главными причинами смертности пациентов с ХОБЛ, госпитализированных по поводу обострений. Таким образом, паллиативное лечение и хосписный уход являются важными составляющими ведения пациентов с ХОБЛ.

Сергей Петрович, 55 лет, городской житель, работает электрогазосварщиком ЖАЛОБЫ: Одышка, дискомфорт, «стеснение» в грудной клетке при физической нагрузке (ходьба ≈250 метров, подъем на 2 -3 лестничных пролета) Частый кашель со скудным отделением мокроты. Не усиливается по ночам, не приводит к ранним пробуждениям Повышенная утомляемость, ↓ работоспособности;

АНАМНЕЗ: Симптомы отмечает более 7 лет, в последнее время стали более выраженными, из-за чего решил обратиться к врачу В детстве «…часто болел «простудами» , подолгу кашлял, лечился от какого-то бронхита…» Не курит. Бросил 4 года назад. Курил около 10 лет по 1 пачке в день, затем около 5 лет по 2 пачки в день 20 лет работает сварщиком на машиностроительном заводе Год назад проходил медицинский осмотр. Со слов пациента, «ничего существенного не обнаружили»

ОБЪЕКТИВНО: Рост 174 см, вес 109 кг (ИМТ = 36) Кожа, видимые слизистые – N Дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом. Единичные сухие хрипы ЧСС – 92 уд/мин, АД – 140/85 мм рт. ст. Тоны сердца несколько ослаблены, в остальном нормальная аускультативная картина Живот без особенностей. Печень не увеличена Отеков нет

? Выберите 2 наиболее значимых фактора риска развития ХОЗЛ у пациента? 1 2 3 4 5 6 Мужской пол Ожирение Возраст Стаж курения 20 пачек-лет Проживание в городской черте Наследственность

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОЗЛ: Табакокурение (индекс пачек-лет > 10) 20 сигарет в день в течение 1 года = 1 пачка-год Профессиональные ингаляционные воздействия Загрязнение воздуха q а/м выхлопные газы q промышленные выбросы q бытовые загрязнения Возраст > 40 лет Перенесенные в детстве тяжелые/повторные респираторные инфекции Аномалии развития органов дыхания Наследственные (дефицит α 1 -антитрипсина, семейный анамнез)

? Выберите 2 состояния, которые необходимо исключить, подозревая у данного пациента ХОЗЛ? 1 Бронхиальная астма 2 Синдром постназального затекания 3 Пневмокониоз от смешанной пыли 4 Туберкулез 5 Ожирение с гиповентиляционным синдромом 6 Сердечная недостаточность

Основания дифференцировать с бронхиальной астмой: жалобы (одышка, кашель, «скованность» в груди) факторы риска ( курение, профессиональная вредность) сопутствующие заболевания (ожирение)

Основания дифференцировать с пневмокониозом электросварщиков: жалобы (одышка, кашель) профессиональная вредность скудные физикальные данные (ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы)

НЕ гиповентиляционный синдром при ожирении, потому что: В пользу: одышка, слабость, утомляемость. Не в пользу: наблюдается при морбидном ожирении с ИМТ значительно > 40, у нашего пациента – 36; нет признаков выраженной гипоксемии.

НЕ сердечная недостаточность, потому что: В пользу: одышка, факторы кардиального риска (курение, избыточный вес). Не в пользу: нет сведений о сопутствующем заболевании сердца, которое могло бы обусловить развитие СН; относительно нормальные физикальные данные со стороны сердца.

? Выберите 3 наиболее целесообразных исследования для подтверждения диагноза? 1 Спирометрия + пикфлоуметрия 2 Спирометрия + постбронходилатационная спирометрия 3 Обзорная рентгенография органов грудной клетки 4 α 1 - антитрипсин и Ig E сыворотки 5 Общий анализ крови, анализ мокроты

? Выберите 3 наиболее целесообразных исследования для подтверждения диагноза? 1 Спирометрия + пикфлоуметрия 2 Спирометрия + постброходилатационная спирометрия 3 Обзорная рентгенография органов грудной клетки 4 α 1 - антитрипсин и Ig E сыворотки 5 Общий анализ крови, анализ мокроты

Для диагностики ХОЗЛ спирометрия является золотым стандартом. Наличие постбронходилатационного значения ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ 1 < 80% подтверждает наличие не полностью обратимой обструкции, характерной для ХОЗЛ Выполнение Rö ОГК является обязательным обследованием. Она может выявить косвенные признаки, подтверждающие наличие ХОЗЛ и позволяет исключить ряд других заболеваний.

повышенная воздушность легочной ткани уплощение куполов диафрагмы нормальный размер тени сердца нет признаков диссеминации, опухоли, выпота, очагов фиброза Общий анализ крови, общий анализ мокроты: Без клинически значимых особенностей

Показател ь Исходно После 400 мкг сальбутамо ла ОФВ 1 1, 70 л (47, 5% от должного) 1, 74 л (49% от должного) 3, 58 л 7% 40 ФЖЕЛ 3, 41 л (73% от должного) 3, 68 л (79% от должного) 4, 67 л 8% 207 49, 9% 62% 77% - - ОФВ 1/ФЖЕ Л Относитель Абсолютн -ное ое Должны изменение, й % мл

? Какова стадия ХОЗЛ? 1 I – легкая 2 II – средней тяжести 3 III – тяжелая 4 IV – крайне тяжелая

? Какова стадия заболевания? 1 I – легкая 2 II – средней тяжести 3 III – тяжелая 4 IV – крайне тяжелая

Стадия ХОЗЛ устанавливается по постбронходилатационным значениям ОФВ 1. У нашего пациента – 53%. Стадия ОФВ 1/ФЖЕЛ ОФВ 1 I – легкая > 80% II – средней тяжести < 80% > 50% III – тяжелая IV – крайне тяжелая < 70% < 50% > 30% < 50% + декомпенс. ДН

Выберите наиболее удачный вариант из предложенного лечения Комбинированный КД бронходилататор (фенотерол/ипратропия бромид) 4 р/сутки ДДБА (сальметерол) 2 р/сутки + КДБА (сальбутамол) по потребности Теофиллин продл. 2 р/сутки + фенотерол/ипратропия бромид по потребности Высокая доза ИГКС (флютиказон) + сальбутамол по потребности

Медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ Группа Терапия первой линии Терапия второй линии Альтернатива А Антихолинергический препарат КД по необходимости или β 2 -агонист КД по необходимости Антихолинергический препарат ДД или β 2 -агонист ДД или Антихолинергический препарат КД и β 2 -агонист КД Теофиллин В С D Антихолинергический препарат ДД или и β 2 -агонист ДД ИГКС+ + β 2 -агонист ДД или Антихолинергический препарат. ДД ИГКС+ + β 2 -агонист ДД и/или Антихолинергический препарат ДД и β 2 -агонист ДД или антихолинергический препарат ДД и ингибитор ФДЭ-4 или β 2 -агонист ДД и ингибитор ФДЭ -4 ИГКС + β 2 -агонист ДД и антихолинергический препарат ДД или ИГКС + β 2 -агонист ДД и ингибитор ФДЭ-4 или антихолинергический препарат ДД и β 2 -агонист ДД или антихолинергический препарат ДД β 2 -агонист КД и/или Антихолинергический препарат КД Теофиллин Карбоцистенин β 2 -агонист КД и/или антихолинергический препарат КД Теофиллин

NВ! Максимальная концентрация препарата непосредственно в дыхательных путях Снижение системных эффектов Всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит чем приеме таблетированных форм Эффект системных ГКС наступает не ранее, чем от начала терапии* GINA, 2006 *G/Rodrigo, C. Rodrigo, 1999 ** G/Rodrigo, J. Belda с соавт, 2007

Какое количество физической нагрузки вы способны выполнить до наступления одышки? (привести пример повседневной активности) Со времени последнего визита ваша одышка усилилась, осталась на том же уровне или уменьшилась? Со времени последнего визита, усилился ли у Вас какой -либо из симптомов? Появлялись ли у Вас какие-нибудь новые симптомы? Мешают ли Ваши симптомы нормальному сну? GOLD, 2007

ХОЗЛ является многокомпонентным заболеванием, при котором воспаление присутствует на ранних стадиях Существует взаимосвязь между наличием системного воспаления и заболеваниями, сопровождающими ХОЗЛ Всеобъемлющий подход к диагностике, оценке степени тяжести и лечению ХОЗЛ, применяемый как можно более рано, необходим для: Облегчения симптомов, выживаемости и качества жизни Уменьшения количества условий для развития сопутствующих заболеваний Необходимо проводить регулярное наблюдение за пациентами и обсуждать с ними их состояние