Хроническая ишемия нижних конечностей Полехина Наталья Вадимовна 18

Хроническая ишемия нижних конечностей Полехина Наталья Вадимовна 18 группа, V курс, лечебный факультет ПМГМУ им. И. М. Сеченова Преподаватель: профессор Синявин Геннадий Валентинович Москва 2013

Актуальность Ежегодные экономические затраты на диагностику и лечение атеросклероза в РФ составляют $ 11 млрд. Приблизительно каждый 20 человек в возрасте старше 50 лет имеет АС НК (В США – около 8 миллионов, т. е. 2, 5% населения). В 30% случаев атеросклероз НК без лечения в 5 -летний срок заканчивается летальным исходом. Лишь у 8% людей, имеющих АС НК, коронарные артерии не затронуты этим процессом. 2

Актуальность Только у 1 из 10 пациентов с АС НК проявляются классические симптомы перемежающейся хромоты. 1 из 5 людей старше 65 лет имеет АС НК. (Diehm C. et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95 -105). 3

Факторы риска Модифицируемые АД СД курение гиперлипидемия ожирение C 2 H 5 OH малоподвижный образ жизни стресс Не модифицируемые: возраст мужской пол наследственность Раса 4

Зоны поражения и типичные симптомы Хромота мышц ягодичной области и верхней трети бедра + импотенция (синдром Лериша) – 30%. Хромота в области бёдер. Хромота верхних 2/3 частей голени – 60%. Нижняя перемежающаяся хромота. 5

Синдром Лериша Одно из наиболее частых заболеваний артериальной системы, обусловленный окклюзирующим поражением аорто-подвздошного сегмента. Признаки с-ма Лериша: Rene Leriche «Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт» . 1. выраженная утомляемость НК; 2. диффузная мышечную атрофию НК; 3. отсутствие трофических расстройств; 4. бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении пациента; 5. нестабильная и неполная эрекция. 6

Клинические признаки ХИНК атеросклероз артерий атрофия мышц гангрена пальцев выпадение волос в области голени боли 7

NB! У 90% - неспецифические жалобы либо их отсутствие. 8

Диагностика Пальпация ◦ холодные НК ◦ отсутствие пульсации ◦ скорость заполнения капилляров ◦ определение чувствительности Внешний осмотр ◦ толстая блестящая кожа ◦ алопеция ◦ ломкие ногти ◦ изменение окраски кожи ◦ язвы ◦ атрофия мышц Аускультация ◦ систолический шум над обследуемой артерией 9

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) ЛПИ = САД на тибиальных артериях/САД на плечевых артериях Норма Перемежающаяся хромота 0, 50 – 0, 95 Боль покоя 0, 21 – 0, 49 Повреждение ткани и трофические нарушения Необратимые изменения http: //biosite. ru/images/news/image/abi-0. jpg 0, 96 и более 0, 2 0, 15 и менее По Hiatt W. at al; NEJM, 2001, 344 (21), 1608 10

Диагностика: Диагностика Допплерография и дуплексное сканирование «+» : ◦ Распространённый, дешёвый и простой метод «-» : ◦ Точность диагностики зависит от опыта исследователя ◦ Низкоинформативен для выявления сосудистых коллатералей. 11

Допплерография и дуплексное сканирование Тип кровотока в здоровой артерии: 12

Допплерография и дуплексное сканирование Тип кровотока в артерии с умеренным стенозом 13

Допплерография и дуплексное сканирование Тип кровотока в артерии с выраженным стенозом 14

Диагностика: КТ-ангиография и КТ «+» : ◦ Высокая разрешающая способность ◦ Малоинвазивный метод «-» : ◦ Нельзя использовать при аллергии на контраст ◦ Нефротоксичность контраста ◦ Противопоказан у беременных. http: //www. gosmed. ru/files/Media/gergh. jpg 15

КТ-ангиография и КТ 16

Диагностика: Диагностика МР-ангиография «+» : ◦ неинвазивный метод ◦ может применяться у людей с аллергией «-» : ◦ При наличии клаустрофобии ◦ или если у пациента имеются имплантированные металлические конструкции метод неприменим. http: //www. minclinic. ru/pics/MRI/article 2_figure 3. jpg 17

Диагностика: Диагностика Стандартная ангиография «Золотой стандарт» диагностики ХИНК «+» : ◦ высокая разрешающая способность ◦ Есть возможность сразу перейти к эндоваскулярному лечению «-» : http: //infomed. by/images/stories/Kartinki/ Obliter/3. jpg ◦ нельзя использовать при аллергии на контраст ◦ контраст нефротоксичен ◦ противопоказано применение у беременных ◦ процедура инвазивная ◦ Выполняется дольше КТангиографии. http: //www. dkb-dv. ru/technology/21/ 18

Лечение Коррекция факторов риска ◦ отказ от курения ◦ контроль уровня липидов плазмы ◦ контроль АД. Физ. нагрузка ◦ тренировки по 45 -60 минут три раза в неделю в течение 12 недель; через каждые 6 месяцев прибавление по 6, 5 минут тренировочной ходьбы. Лекарственная терапия ◦ дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель) ◦ ингибиторы фосфодиэстеразы (цилостазол, [плетал]). 19

Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению: ◦ Отсутствие эффекта от ЛС ◦ Снижение качества жизни ◦ Прогнозируемое улучшение после планируемого хирургического лечения; ◦ Анатомия позволяет выполнить вмешательство. 20

Варианты операций Шунтирующие операции: ◦ Аорто-общеподвздошное протезирование ◦ Аорто-бедренное шунтирование или протезирование ◦ Бедренно-подколенное шунтирование ◦ Бедренно-тибиальное шунтирование ◦ Бедренно-бедренное шунтирование ◦ Подмышечно-бедренное шунтирование Стентирование 21

Варианты операций: Аорто-общеподвздошное протезирование При поражении дистальных отделов брюшной аорты и общих подвздошных артерий. Используется с 1960 -х годов; отработанная и эффективная методика. Частота тяжёлых осложнений и летальности менее 2%. Отдалённая проходимость шунтов после операции превышает 90% в течение 5 лет. 22

Варианты операций: Аорто-бедренное шунтирование или протезирование При поражении дистальных отделов брюшной аорты, общих и наружных подвздошных артерий. 23

Варианты операций: Бедренно-подколенное шунтирование При поражении бедренной и/или подколенной артерий. Используется аутовена или синтетический протез. Дистальный анастомоз может накладываться выше или ниже щели коленного сустава. 24

Варианты операций: Бедренно-тибиальное шунтирование Выполняется при поражении подколенной артерии и трифуркации тибиальных артерий и только аутовеной. Профундопластика Используется при поражении глубокой артерии бедра. 25

Варианты операций: Бедренно-бедренное шунтирование Используется при невозможности выполнения аортобедренного шунтирования. Используется аутовена или синтетический протез. Шунт проводится под кожей в надлобковой области. http: //do. gendocs. ru/pars_docs/tw_refs/302 /301204_html_3 c 2 a 8726. jpg 26

Варианты операций: Подмышечно-бедренное шунтирование Используется при невозможности выполнения аортобедренного шунтирования. Используется только синтетический протез. Шунт проводится под кожей по средней подмышечной линии и надлобковой области 27

Стентирование артерий подвздошно -бедренного сегмента Используется у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией; при подходящей анатомии поражения (классификация TASC). http: //medtourelite. com/treatments/cardiology/ill-17. jpg http: //www. celt. ru/i/art 243_2. pn g 28

Операция vs стентирование: что и в каком случае выбрать Классификация TASC (Trans. Athlantic Inter. Society Consensus) Анатомический класс поражения Тип A Тип B Предпочтительный вариант лечения Метод выбора – эндоваскулярное лечение Предпочтительно эндоваскулярное лечение, возможно хирургическое лечение Тип C Предпочтительно хирургическое лечение, возможно эндоваскулярное лечение Тип D Метод выбора – хирургическое лечение 29

30

31

32

33

Список литературы Госпитальная хирургия. Синдромология : учеб. пособие / Абдуллаев А. Г. и др. ] ; под ред. Н. О. Миланова, Ю. В. Бирюкова, Г. В. Синявина. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2013 Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Под ред. Л. Н. Бисенкова, В. М, Трофимова. – Спб. : Издатедльство «Лань» , 2005. http: //www. med. ru/ http: //www. angioweb. ru/ 34

Спасибо за внимание 35