Хроническая ишемическая болезнь сердца Доцент Новикова

Хроническая ишемическая болезнь сердца Доцент Новикова Р. А. 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1962 г. ВОЗ 1. Стенокардия напряжения. 2. Инфаркт миокарда. З. Острая коронарная недостаточность. 4. БИМ. 1979 г. ВОЗ 1. Внезапная смерть. 2. Стенокардия. З. Инфаркт миокарда. 4. Перенесенный инфаркт миокарда. 5. Недостаточность кровообращения. 6. Аритмия.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС (МКБ-10) 1. Стенокардия напряжения. 2. Вариантная стенокардия Принцметала. 3. БИМ. 4. Аневризма. 5. Вторичная ишемическая дилятационная кардиомиопатия. 6. Перенесенный инфаркт (постинфарктный кардиосклероз).

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ 1. Морфологические изменения стенок коронарных сосудов (атеросклероз 95%). 2. Недостаточность коллатералей при гемодинамически значимом сужении коронарных артерий. 3. Нейрогуморальные нарушения (САС, снижение N 0, эндотелина -1). 4. Увеличение ЧСС независимо от причины.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ 5. Изменения коагулирующих свойств крови и нарушение микроциркуляции в миокарде. 6. Недостаточное поступление кислорода в миокард вследствие анемии. 7. Метаболические нарушения в миокарде, приводящие к повышенной потребности в кислороде. 8. Генетические факторы (аномалии развития коронарных артерий).

Факторы риска ИБС ØГиперлипидемия ØОжирение ИМТ (масса/рост²). Норма 18, 5 -25 ØГиподинамия ØКурение ØСтресс (депрессия)

Эндотелий - это активный орган, обладающий высокой метаболической и секреторной активностью. Его можно представить в виде органа до 1. 5 кг. В 1998 году Фурхгот, Игнарро, Мюрадо получили Нобелевскую премию за доказательство его участия в сердечно-сосудистой патологии.

Функции эндотелия q. Вырабатывает эндотелий релаксирующий фактор (NO-оксид азота) q. Регулирует тонус сосудов q. Регулирует агрегацию тромбоцитов q. Участвует в перестройке сосудистой стенки q. Участвует в липидном обмене

ФОРМИРОВАНИЕ БЛЯШКИ 1. Повреждение эндотелия. 2. Повышение его проницаемости. 3. Проникновение макрофагов и ЛПНП. 4. Пенистные клетки. 5. Отложения Са, фибрина и соединительно- тканных элементов – бляшка.

Полная характеристика боли I. Характер болей II. Продолжительность III. Факторы вызывающие боль IV. Как быстро купируется и чем V. Куда иррадиирует VI. Какая нагрузка вызывает боль

Симптом Левина Наиболее характерная локализация болей при стенокардии

Функциональные классы стабильной стенокардии ФК-l Стенокардия латентная, обычная нагрузка не вызывает приступов. Приступы возникают при очень больших физических и эмоциональных нагрузках. ФК-II Легкое ограничение обычной физической нагрузки. Приступы возникают при подъеме по лестнице медленно, выходе на холод. ФК-III Значительное ограничение физической нагрузки. Ходьба 200 -400 метров по ровной местности вызывает боль. ФК-IV Любая физическая нагрузка вызывает приступы боли. Стабильная стенокардия покоя Соответствует IV функциональному классу или стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий.

Вариантная стенокардия Принцметала (1959 г. ) • Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами и рефлекторно • Возникает утром • К физической нагрузке больные устойчивы • Приступы упорные, требуют интенсивной терапии • Может быть: потливость, тошнота, нарушение ритма и смерть • ЭКГ: подъем интервала S-T

Изменения ЭКГ приступе Фрагменты холтеровской записи ЭКГ больного вазоспастической стенокардии с вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала. Красным цветом Принцметала): а — исходная ЭКГ (вне обозначена трансмуральная ишемия приступа); б — ЭКГ во время приступа миокарда, возникающая в вазоспастической стенокардии. результате спазма коронарной артерии.

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) v Бессимптомные изменения зубца T на ЭКГ v Выявляется на ЭКГ или при холтеровском мониторировании v Может быть единственным проявлением заболевания у лиц, перенесших инфаркт миокарда v Выделяют 2 типа: I тип - боль совершенно отсутствует и II тип - смешанная, чередуются приступы болей с безболезненными периодами

Постинфарктный кардиосклероз Различают: -крупноочаговый -мелкоочаговый Клиника: 3 группы симптомов. 1. Боль -ангинозная 2. Недостаточность кровообращения 3. Нарушение ритма сердца • На ЭКГ- рубцовые изменения • Лабораторно: липидные нарушения, депрессия антисвертывающей системы.

Аневризма сердца Причины: ü Величина инфаркта миокарда ü Высокое АД ü Нарушение режима Диагностика: q Пульсация, синдром коромысла q Ослабление тонов, систолический шум на верхушке за счет митральной недостаточности q Шум писка, за счет движения истонченных стенок аневризмы q Q-S на ЭКГ q Акинез на ЭХОКГ

Вторичная дилятационная кардиомиопатия • Ремодулирование ишемического миокарда

Вторичная дилятационная кардиомиопатия Диагностика: 1. Ишемический анамнез 2. Пожилой возраст 3. Повышение АД 4. Факторы риска 5. ЭХОКГ снижение ФВ, перегородка местами дискинетична 6. Рубцы на ЭКГ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ. 2. Пробы с физнагрузкой (ВЭП, тредмил). Цель: выявление скрытой коронарной недостаточности; определение толерантности к физ. нагрузке. Исследование на велоэргометре Исследование на тредмиле

Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмил-теста: 1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ). 2. Нестабильная стенокардия (НС). 3. Сердечная недостаточность II–III стадии. 4. Дыхательная недостаточность II–III степени. 5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II–III степени. 6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой. 7. Острый тромбофлебит.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Фармопробы (дипиридамол, нитроглицерин). 4. ЭХОКГ с определением: систолической и диастолической дисфункции, ФВ, УО и КДО. 5. Чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца. (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Электрод-катетер вводится на глубину 45 см на уровне предсердий, сила тока – 20 -30 м. А, напряжение тока - 30 -60 В, частота сокращений - 160/мин. Нет изменений – проба отрицательная. 6. Стресс-эхокардиография. 7. Мониторирование по Холтеру. 8. Сцинтиграфия - это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения (γ- излучения, получаемые при распаде радиоактивного 201 Тl).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 9. Коронароангиография. ПКА Степень сужения просвета: I степень — на 50%; II степень — от 50 до 75%; III степень — более 75%; IV степень — окклюзия КА.

Показания и противопоказания КАГ ПОКАЗАНИЯ: • Хр. ИБС (СН ФК III–IV) при неэффективности консервативной антиангинальной терапии; • СН ФК I–II, перенесшие ИМ; • Постинфарктная аневризма с ЛЖ недостаточностью; • СН и БЛНПГ; • ИБС с аортальными пороками, требующими хирургической коррекции; • Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, направляемые на хирургическое лечение; • ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими хирургической коррекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • наличие лихорадки; • тяжелые заболевания паренхиматозных органов; • выраженная тотальная (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности; • острые нарушения мозгового кровообращения; • тяжелые нарушениях желудочкового ритма. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: • нарушения ритма, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; • развитие острого ИМ; • внезапная смерть.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 10. Определение уровня эндотелина-1 в крови. 11. Липидный спектр крови. 12. Оценка толерантности к глюкозе. 13. При БИМ – кардиоспецифические ферменты крови, электролиты. 14. R-скопия грудной клетки. 15. Определение психологического статуса.

Типичная стабильная стенокардия ХАРАКТЕРНО: НЕ ХАРАКТЕРНЫ: Ø Загрудинная боль или Ø Острая колющая боль дискомфорт, длящиеся Ø Боль, меняющаяся при несколько минут (до 15 мин); дыхании и смене положения Ø Возникновение боли при Ø Боль сохраняющаяся физическом или несколько часов эмоциональном напряжении; Ø Боль выше нижней челюсти и Ø Исчезновение симптомов в ниже эпигастральной области покое или после Ø Боль с локализацией на нитроглицерина. небольшом участке в левой половине грудной клетки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СТАБИЛЬНЫЙ СТЕНОКАРДИИ 1. Нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда. 2. Расслаивающая аневризма аорты. 3. ТЭЛА. 4. Перикардит, миокардит. 5. Эзофагит. 6. Печеночная колика (холецистит). 7. Психические нарушения. 8. Синдромная коронарная недостаточность: - при врожденных аномалиях коронарных артерий; -спонтанное расслоение коронарных артерий; - васкулиты; - инфекционный эндокардит – эмболии коронарных артерий; - аортальный порок.

Лечение хронической ИБС Консервативная терапия направлена на: 1. Профилактику прогрессирования атеросклероза, максимальное устранение факторов риска: а) нормализация массы тела б) отказ от курения в) нормализация АД г) устранение нарушения липидного обмена д) поддержка нормогликемии е) устранение дисгормональных нарушений 2. Устранение или уменьшение ишемии миокарда (за счет снижения потребности в кислороде или увеличении его доставки) 3. Предупреждение ТЭЛА.

Устранение ишемии • Устранить факторы, усугубляющие ишемию (тахикардию, тиреотоксикоз и др. ) v Нитраты и нитратоподобные препараты - купирование приступа. • Нитроглицерин под язык или спрей • Буккальная форма • Эпидермальная форма Плановое лечение a) Купируется боль b) Увеличивается переносимость нагрузки (изосорбида динитрат 20 -120 мг 2 -3 раза в день; изосорбит мононитрат 10 -40 мг 3 раза в день или 40 - 240 мг пролонгированный 1 раз в день; молсидомин 4 мг 2 раза в день, пролонгированный 8 мг 1 раз в день; кардикет 30 -60 мг 2 -3 раза в день; нитрокор- спрей 4 мг 1 доза- купирование приступов

v. Нитраты Побочные действия 1. Привыкание 2. Синдром последействия 3. Головные боли Принимать нитраты нельзя при: Кровоизлияниях Высоком внутричерепном давлении Глаукоме Предупреждение привыкания 1. Прерывистое назначение 2. Увеличение дозы 3. В/в введение недолго (1 -2 суток) 4. Замена молсидомином 5. Для предупреждения более сильного приступа можно использовать ненаркотические анальгетики и даже наркотики (промедол, морфин)

vβ-блокаторы Основная группа препаратов в лечении ИБС Устраняют ишемию Улучшают качество жизни Оказывают выраженный антиангинальный эффект Уменьшают ЧСС→уменьшают потребность в кислороде Снижают АД Антиаритмическое действие Побочные эффекты: Нарушение половой функции Усталость Депрессия Синдром отмены

vβ-блокаторы Противопоказания: Сопутствующая ХОБЛ Синусовая брадикардия (менее 50 уд/мин) А-В блокада (I-III степени) Нестабильная сердечная недостаточность САД менее 100 мм. рт. ст СД I тип СССУ Для профилактики стенокардии: 1. Атенолол 50 -100 мг 1 -2 раза в сутки 2. Метопролол тартрат 50 -200 мг 2 раза в сутки 3. Пропранолол 10 -40 -120 мг 2 раза в сутки 4. Бисопролол 5 -20 мг 1 раз в сутки

v Антагонисты Са Эффективны при вазоспастической стенокардии и при непереносимости β-блокаторов; Разрешается применять недигидропиридиновые – дилтиазем 30 -60 мг 2 -3 раза в сутки верапамил 40 -80 -120 мг 2 -3 раза в сутки Наиболее эффективны III поколения - амлодипин 5 - 10 мг в сутки (вызывает отеки)

v Ингибиторы АПФ Снижают пред- и постнагрузку Нормализуют работу сердца Снижают периферическое сопротивление и АД Сосудорасширяющее действие Снижают секрецию альдостерона Можно назначить: 1. Престариум (периндоприл) 2 -4 -8 мг 1 раз в сутки 2. Эналаприл, энам, каптоприл, реналаприл - доза индивидуально

Антитромботическая терапия ü Аспирин 75 -100 мг в сутки ü Кардиомагнил 100 мг в сутки ü Плавикс 75 мг 1 -2 раза в сутки ü Варфарин 5 мг 1 -2 раза под контролем МНО (при внутрисердечном тромбе). Антисклеротическая терапия Диета (2000 ккал в сутки, холестерин менее 300 мг) Холестерин держать на уровне: • ОХЛ- менее 4. 5 ммоль/л • ЛПНП- 3 ммоль/л

Антисклеротическая терапия Липостатики: ØАторвастатин 80 мг 1 раз в сутки ØЛовастатин 20 -40 -80 мг/сутки ØСимвастатин 40 -80 мг/сутки ØСимваст 10 -20 мг/сутки Добавляя: Никотиновую кислоту пролонгированного действия 500 мг/сутки Полиненасыщенные жирные кислоты - омега-3 (омакор 1000 мг/сутки) Цитопротекторы: (метаболики) ØПредуктал 20 мг 3 раза в сутки ØПредуктал МR 35 мг 2 раза в сутки АКШ

Хирургическое лечение (АКШ и ЧТКА) Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (стентирование)