Хроническая интоксикация свинцом ассистент кафедры факультетской терапии к

Хроническая интоксикация свинцом ассистент кафедры факультетской терапии к м н Баздырев Е. Д.

• Свинец – химический элемент IV группы периодической таблицы, один из самых распространенных тяжелых металлов

Биологическое ПДК (БПДК) • Допустимое содержание свинца в крови у взрослых 1, 4 мкмоль (30 мкг%) • У детей - не более 0, 47 мкмоль (не более 20 мкг%) (В США - 9 мкг) • Допустимое содержание свинца в моче не более 193 мкмоль/л (или 0, 04 -0, 6 мг/л мочи) • Содержание свинца в волосах у взрослых - не более 30 мкг/г • Критический уровень - 70 мкг/г

Гигиеническая характеристика свинца • Свинец - вещество 1 класса опасности • ПДК свинца в рабочей зоне - 0, 01 мг/м 3 • ПДК свинца в воздухе городов - 0, 03 мкг/м 3

Историческая справка • Свинец, как яд, известен более 4 000 лет • Отдельные клинические признаки отравления описаны в 370 г до н. э. Гиппократом • Использование свинца в Древнем Риме достигало 4 кг/год на 1 человека, что сопоставимо с современным уровнем в США (6 кг/год) • Одной из гипотез упадок Римской империи в значительной мере обусловлен отравлением ее граждан свинцом (высокое содержание свинца в костях римлян, патрициев)

Историческая справка • Первые документированные случаи массового отравления свинцом относятся к XVI веку (Амстердам - водопроводная вода, в Англии - использование глиняной посуды, покрытой свинцом ) • Первое описание профессионального отравления свинцом относится к 1713 году (Раммацини описал свинцовую интоксикацию у художников портретистов) • В XIX и начале XX вв наблюдались выраженные формы интоксикации: свинцовые параличи, энцефалопатии, нефроангниосклероз, цирроз печени, свинцовая гангрена кончиков пальцев. У детей идиотия, эпилепсия, гидроцефалия.

К свинцовоопасным производствам относятся: • Добыча свинца из свинцово содержащих руд • Выплавка из свинцовых концентратов • Использование в машиностроении, приборостроении, радиоэлектронике • Использование в аккумуляторном производстве • Использование в типографском производстве • Производство хрусталя, кафеля, фаянса, фарфора • Выплавка и переработка цветных металлов, (сжигание угля, нефти, сланцев)

Источники бытовых интоксикаций • • Свинцовые белила Автомобильный сервис Попадании свинца из атмосферы Глиняная посуда, покрытая изнутри глазурью • Плавка свинца в домашних условиях • Ранение свинцовой дробью

Пути поступления свинца в условиях производства • Ингаляционный путь (до 90%), в виде паров, пыли, аэрозоля • Через неповрежденную кожу, слизистые (до 10%) • Через пищеварительный тракт (менее 1%), при грубом нарушении техники безопасности на производствах, при загрязнении свинцом пищи или воды Всасывание свинца повышается при низком содержании в крови кальция, железа и белка

Пути выделения свинца из организма • С калом - (основное количество, до 0, 2 мг/сут), при этом возможна обратная резорбция свинца в тонком кишечнике • Через ЖВП • С мочой (до 30 мкг/сут) • С потом • Со слюной • С молоком матери при грудном вскармливании

В организме свинец образует 2 фракции Ш Лабильная (обмениваемая) фракция отражает нагрузку свинцом на организм и коррелирует с клинической симптоматикой Ш Стабильная (фиксированная) фракция не коррелирует с клинической симптоматикой

Лабильная фракция свинца • Составляет до 5 -10% от всего поступившего свинца • Содержится в крови и в паренхиматозных органах (печень, почки) • Считается токсичной • Более 90% лабильной фракции свинца связано с эритроцитами (гемоглобин, трансферрин) • Период полувыведения свинца из крови: от 1 -7 до 20 суток, из паренхиматозных органов - до 1 месяца

Стабильная фракция свинца • ь ь • Содержится в твердых тканях: костная ткань (трубчатые кости) волос Наиболее высокая концентрация свинца в волосах (до 50 мкг/г), в костях - в 5 раз меньше • В депо содержится до 95% от всего поступившего свинца. • Период полувыведения из скелета - месяцы и годы (до 10 -16 лет)

Механизм действия свинца • Ферментопатическое (блокада тиоловых групп белков, ответственных за синтез порфиринов и гема) Схема синтеза гема • • Глицин Дельта аминолевулиновая кислота (АЛК) Порфобилиноген Уропорфириноген Копропорфирины Протопорфирины +Fe → ГЕМ

Порфирины • • Участие в переносе и утилизации энергии Участие в миелинизации нервных стволов Участие в нейтрализации эндо и экзо токсинов Основа гемоглобина, миоглобина, ферментов энергетического цикла • Заболевания с нарушением порфиринового обмена в основном наследственные, среди них «свинцовая порфирия» , в следствие угнетения активности дегидратазы АЛК и активности гемсинтетаза

Механизм действия свинца • Цитотоксическое : ШНейротоксическое ШВазотоксическое ШЭритроцитотоксическое ШНефротоксическое ШГепатотоксическое

Лабораторные симптомы интоксикации (лабораторный сатурнизм) • Повышение в крови и в моче уровней АЛК более 2, 5 мг/л • Повышение в моче уровней копропорфиринов более 60 мг/г креатинина • Повышение количества эритроцитов с базофильной зернистостью (БЗЭР более 15 на 10 000 эр. ) • Ретикулоцитоз более 12%0 БЗЭР - признак токсического воздействия на эритроцит, деградация кислого коллоида РНК, патологическая регенерация эритроцитов. Повышение свинца в моче не имеет самостоятельного диагностического значения

Основные клинические синдромы свинцовой интоксикации • Гематологический синдром за счет подавления синтеза гема, сокращения продолжительности жизни эритроцита (токсическая гипохромная гиперрегенераторная гиперсидеремическая, сидероахрестическая анемия) • Неврологические синдромы (неврастения, полинейропатия от стертых до выраженных форм, астено-органический синдром)

Основные клинические синдромы свинцовой интоксикации • Синдромы поражения ЖКТ(дискинезии ЖВП, свинцовая колика, токсический гепатит) • Поражение суставов (свинцовая подагра) • Прочие изменения (гингивиты, свинцовая кайма, тубулоинтерстициальная нефропатия , эндокринопатии, ВСД, синдром АГ)

Свинцовая кайма

Классификация хронической свинцовой интоксикации • • Носительство свинца Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Тяжесть интоксикации обусловлена не количеством депонированного свинца, а его концентрации в циркулирующей крови

Носительство свинца Признаки воздействия свинца на организм: Шпревышение БПДК в моче (более 193 мкмоль/л) Штранзиторные нарушения порфиринового обмена Группа динамического наблюдения

Легкая степень интоксикации (лабораторный сатурнизм) • АЛК в моче от 6 до 15 мг/л • Копропорфирины мочи 100 -300 мг/г креатинина • Свинец в крови не более 50 мкг% • Ретикулоцитоз 20 -25‰ • БЗЭР 25 -40 на 10 000 эритроцитов • Уровень гемоглобина в пределах нормы • Отсутствие клинических проявлений

Интоксикация средней степени тяжести • • • АЛК мочи - 15 -25 мг/л Копропорфирины мочи 300 – 500 мг/г креатинина Свинец в крови - не более 80 мкг% Ретикулоцитоз до 40‰ БЗЭР до 60 на 10 тыс. Клинически анемия легкой степени (жен – до 110 г/л. , муж – до 120 г/л) Артралгии Астено-вегетативный синдром Начальные проявления полинейропатии Дискинезия ЖКТ Отдельные нарушения функции печени

Тяжелая степень свинцовой интоксикации • АЛК мочи - боле 25 мг/л • Копропорфирины мочи - более 500 мг/г креатинина • Свинец в крови - более 80 мкг% • Ретикулоцитоз - более 40‰ • БЗЭР более 60 на 10 000 эритроцитов

Клинические признаки тяжелой свинцовой интоксикации • • • Анемия средней или тяжелой степени тяжести Свинцовая подагра Астено-органический синдром Вегетативно-сенсорная или моторная полиневропатия Свинцовая колика Токсический гепатит Токсическая нефропатия Эндокринопатии Токсическая миокардиодистрофия

Свинцовая колика • • • Абдоминальный болевой синдром Артериальная гипертензия Брадикардия Отсутствие симптомов раздражения брюшины Уменьшение болей при давлении на живот Резко выраженные лабораторные признаки сатурнизма

Свинцовая нефропатия • Развивается при хронической интоксикации свинцом • Бытовые, профессиональные условия • Риск свинцовой интоксикации увеличивается при гипофосфатемии, железодифиците, избытке витамина Д, инсоляции • Синдром Фанкони (аминоацидурия, глюкозурия, гиперфосфатурия) • Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурекемия), развитие «свинцовой» подагры • Минимальный мочевой синдром (протеинурия не превышает 1 г/сут) • Увеличение канальцевых белков (β 2 -микроглобулина и ретинолсвязывающего белка) • Артериальная гипертензия • Рак почек • Проявления лабораторного «сатурнизма»

Критерии диагностики свинцовой интоксикации • Профессиональный маршрут • Астенический синдром, полиневропатия, энцефалопатия; • Свинцовый колорит землисто-бдедная окраска кожных покровов, обусловленная анемией, спазмом кожных сосудов, увеличением содержания копропорфирина в крови • Свинцовая кайма на деснах • Свинцовая колика • Ретикулоцитоз, БЗЭР в периферической крови • Гипохромная анемия • Повышенное содержание железа в сыворотке крови • Увеличение количества сидеробластов в костном мозге • Высокое содержание протопорфирина в эритроцитах • Уеличение концентрации в моче копропорфирина и АЛК • Выявление свинца в моче

Лечение Ш комплексоны для приема внутрь: • Сукцимер - 10 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней подряд, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 14 дней • Д-пенициламин (купренил) по 1 капсуле (0, 15) 3 раза в день Ш комплексоны для парентерального введения (применяются при сохранении выделительной функции почек) • димеркаптол по 3 -5 мг/кг в/м каждые 4 ч в течение недели в сочетании с внутривенными инъекциями тетацинкальция по 150 мг/кг/сут (при тяжелой интоксикации): • тетацинкальция по 100 мг/кг в сутки внутривенно в течение 5 дней (при легкой и среднетяжелой формах интоксикации); • этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) динатриевая соль (20 мл 10%-ного раствора в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 3 дней с повторением цикла через 3 -5 дней); • пентацин (5 мл 5%-ного раствора в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 3 дней с повторением цикла через 3 -5 дней).

Лечение • Пектины, энтеросорбенты (энтеросгель, полифепан) • Спазмолитики (атропин), обезболивающие (фентанил), • Ноотропные средства (фенотропил, ноотропил, винпоцетин) • Антиоксидантная терапия (токоферол, эмоксипин) • Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале) • Витаминотерапия (гр. В, фолиевая кислота) • Симптоматическая терапия • СКЛ Препараты железа противопоказаны

Экспертиза трудоспособности при свинцовой интоксикации • Группа риска - лица с анемиями, молодого возраста (до 21 года), злоупотребляющие алкоголем • Легкая форма -трудовой б/л, допуск в профессию при условии активного динамического наблюдения и отсутствия поражения «критических» органов • Средние и тяжелые формы - рациональное трудоустройство Варианты течения в постконтактном периоде: Выздоровление Остаточные явления Прогрессирование

Профилактика свинцовой интоксикации • • ь ь ь Санитарно-гигиенические мероприятия Меры медицинской профилактики: энтеросорбенты курсами антиоксиданты курсами Рацион питания (ежедневное употребление пектинов, молока, витаминов, обогащение пищи микроэлементами) ь Санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны)