Хроническая ежедневная головная боль хроническая головная боль напряжения

Хроническая ежедневная головная боль: хроническая головная боль напряжения, эпизодическая мигрень без ауры, лекарственно индуцированная головная боль. Цервикалгия (скелетно-мышечная боль). Синдром спонтанного рецидивирующего вестибулярного головокружения Тревожное расстройство в виде панических атак, агорафобии, психогенного головокружения. Второе неврологическое отделение Докладчик: Чечет Е. А.

Жалобы при поступлении На чувство неустойчивости, возникающее при резких поворотах головы или развороте туловища на 180 градусов Периодически возникающее головокружение невращательного характера, сопровождающееся тошнотой, ощущением «жара в теле» , чувством немотивированного страха и тревоги. На ежедневные двусторонние головные боли в теменнозатылочной области по типу «обруча» , интенсивностью по ВАШ до 6 баллов, На головные боли, преимущественно правосторонней локализации, пульсирующего характера, интенсивностью до 7 -8 баллов по ВАШ, частотой 1 -2 раза в месяц, длительностью не более суток, с На боли в шейном отделе позвоночника ноюще-тянущего характера с ощущением жжения, интенсивностью до 5 баллов по ВАШ. На боли в поясничном отделе позвоночника, ноющего характера, интенсивностью до 4 -5 баллов по ВАШ.

Анамнез заболевания неустойчивость, тошнота Эпизод системное головокружение рвота ГБ пульсирующего характера ГБ сжимающего характера Ежедневная головная боль 1 раз в месяц 11 лет 1 раз в неделю 20 лет 34 лет 42 года

Анамнез жизни: Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту Образование: закончил 10 классов, поступил в автодорожный техникум, 2 года служил в военно-морском флоте в Хабароскве, заочно окончил кафедру горного и нефтяного дела РУДН Проживает в условиях Заполярья. Более 20 лет работал проходчиком в шахте. В настоящее время мастер бригады проходчиков. Профессиональные вредности: повышенный уровень шума, вибрации, низкие температуры Хронические и перенесенные заболевания: гепатит А, эпидемический паротит в детстве Операции: холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря 2012 г Травмы: отрицает Аллергологический анамнез: не отягощен Вредные привычки: отрицает

Наследственный анамнез 105 60 100 70 АГ 50 70 Cr гортани ИБС 60 Cr груди. ГБ 43 ГБ 20 ГБ 30 45 ГБ 23 23 65 Рак легких

Соматический статус Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Гемодинамические показатели стабильные. АД=120/70 мм. рт. ст. , пульс удовлетворительного наполнения, 70 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: без патологии Двигательная сфера: мышечная сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус в конечностях нормальный. Глубокие рефлексы живые, D=S. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительная сфера: поверхностная (болевой, температурной) и глубокая (вибрационной, суставномышечного чувства) чувствительность не нарушена. Координация: пальце-носовую пробу, пяточно- коленную пробу выполняет удовлетворительно, проба Ромберга (-). Симптом обратного толчка (Стюарта-Холмса) отрицательный. Проба на диздиадохокинез отрицательна. Тазовые функции: в норме.

Нейровестибулярное обследование Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется. Проба «head- shaking» отрицательная. Проба Хальмаги отрицательная Проба Фукуда отрицательная. Проба Ромберга отрицательная. Усложненная проба Ромберга отрицательная. Позиционные пробы Холлпайка, Брандта- Дароффа, Мак. Клюра-Пагнини отрицательные. Слух при ориентировочном обследовании не нарушен. Заключение: убедительных признаков вестибулярной дисфункции в настоящее время не выявлено. Замерград М. В.

Исследование эмоциональной сферы Оценка эмоционального статуса по Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии (HADS) – клинически выраженная тревога и депрессии (18 баллов и 11 баллов) Шкала Бека – 22 баллов –выраженная депрессии Шкала самооценки уровня тревожности Спилберга. Ханина: Умеренный уровень реактивной тревожности (40 баллов) Высокий уровень личностной тревожности (49 баллов)

Данные лабораторных обследований Общий анализ крови 20. 08. 15: Hb - 161 гл, Ht- 48, 9 %, эритроциты- 5, 32 х106/мм 3 , лейкоциты- 5, 5 х109/мм 3, п/я- 4, с/я - 46, б- 0, э- 6, лимфоциты- 30, моноциты- 7, СОЭ- 3 мм/час, тромбоциты - 186 х10 3/мм 3 Общий анализ мочи 20. 08. 15: цвет – сол/желтый; реакция кисл; уд. вес. 1020; прозрачность полная; белок нет, сахар, ацетон, желчны пигменты - нет; уробилиноген — норм; эпителий плоский – небольш кол-во, полиморфные – небольш кол-во; лейкоциты 2 -3 в пзр. ; эритроциты – нет в пзр; цилиндры гиалиновые, зернистые, клетки почечного эпителия — нет, соли - нет, слизь – умерен кол-во, бактерии –нет. Биохимический анализ крови от 20. 08. 15 г: общий белок – 66, 0 г/л; альбумин – 50 г/л; мочевина – 5, 2 ммоль/л; билирубин общ – 8, 7 мкмоль/л; холестерин – 5, 86 ммоль/л; триглицериды – 1, 32 ммоль/л; АЛТ 31 Едл; АСТ 22 Едл; натрий – 144 ммоль/л; калий – 5, 1 ммоль/л; хлориды – 102 ммоль/л HBs. Ag – отр. , HCVAb – отр. , РПР (сифилис) – отр. , ИФА(сифилис) – отр. , ИФА ВИЧ 1, 2 антиген/антитела АТ к рецептору ТТГ: менее 0, 30 МЕ/л

Данные инструментальных методов обследования ЭКГ от 20. 09. 15 г: ЧСС 75/мин; синусовый ритм; ЭОСотклонена влево. Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов от 20. 09. 15 г: проходимость экстракраниальных отделов сонных артерий не нарушена. Линейная скорость кровотока в пределах нормы, без асимметрии сторон.

ЭЭГ от 23. 09. 15 г: ЭЭГ покоя: альфа ритм 10 Гц, 30 -70 мк. В, доминирует в записис, регистрируется в затылочных отделах, распространяясь по скальпу. Бета ритм 10 -20 мк. В, в умеренном колическтве. Тета волны 30 -40 малочисленные. Реакция на открывание-закрывание глаз: адекватная. Реакция на фотостимуляцию: адекватная. При гипервентиляции: существенных изменений в характере ЭА мозга не выявлено. Заключение: без существенных отклонений от нормы; умеренные признаки дисфункции срединных структур мозга.

МРТ головы от 18. 06. 14 г: На серии FLAIR, DWI, Т 1 - и Т 2 взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. В белом веществе правой лобной доли, субкортикально, определяются единичные (2) мелкие очаги, гиперинтенсивного МР-сигнала по Т 2 ВИ и FLAIR, с четкими контурами, размерами до 0, 5 см, без признаков перифокальной реакции. Визуализируются множественные, минимально расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина, в области базальных структур и субкортикально. Боковые желудочки обычной формы и размеров. Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы. Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Отмечается спиралевидная извитость препетрозальных сегментов ВСА и интракраниальных сегментов ПА с их умеренной асимметрией (D>S) Краниовертебральный переход не изменен.

Заключение: Очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) 22. 08. 15 Заключение: зарегестрирована устойчивая систоло -диастолическая нормотония на протяжении суток. Среднесуточное АД = 114/77 мм. рт. ст. , среднедневное АД = 115/80 мм. рт. ст. Макс АД днем – 127/88 мм. рт. ст. , макс АД ночью – 106/64 мм. рт. ст. Эпизодов гипотонии не было. Вариабельность АД в пределах нормы на протяжении суток. Среднесуточная ЧСС – 82 уд/мин (дневное – 85; ночное – 68). Колеблется 66 -112 уд/мин.

Холтеровское мониторирование ЭКГ 22. 08. 15 Заключение: синусовый ритм со среднесуточным ЧСС – 79 уд/мин, среднедневным ЧСС – 87 уд/мин, средненочным ЧСС – 69 уд/мин. Данных за АВ блокаду, нарушения SA (cиноаурикулярного) проведения нет (от синусового узла к предсердиям). Нет существенных изменений сегмента ST по анализирующим каналам.

R-графия шейного отдела позвоночника 21. 04. 14 Шейный лордоз выпрямлен, снижение высоты дисков С 4 -С 5, субхондральный склероз, остеофиты, смещение кзади С 4 при макс разгибании. Заключение: Остеохондроз С 4 -С 5; нестабильность в сегменте С 4 -С 5

КТ с в/в болюсным контрастированием Ультравист (03. 10. 14) Левая ПА отходит от левой ПКА, просвет ее сужен до 2, 2 см на всем протяжении. Правая ПА отходит от правой ПКА, просвет ее до 4, 4 см. Отмечается патологическая извитость левой ВСА на экстракраниальном уровне. Просветы остальных артерий не сужены, кровоток симметричный, ход не изменен. Заключение: КТ картина гипоплазии левой позвоночной артерии. Патологическая извитость левой ВСА.

Левая ПА Левая ВСА Левая НСА Левая ОСА

Консультация психотерапевта Орлова Д. Е. Ds: Соматоформное расстройство

Неврологические синдромы • цефалгический синдром сложного генеза: Ø по типу гемикрании, пульсирующего характера, средне-высокой интенсивности, сопровождающиеся тошнотой на высоте болей Ø в виде двусторонних головных болей давящего характера «по типу обруча» • мышечно-тонический синдром на шейном уровне • синдром спонтанного вестибулярного головокружения в анамнезе

Тревожное расстройство Панические атаки Агорафобия Психогенное головокружение

Клинический диагноз Хроническая ежедневная головная боль: хроническая головная боль напряжения, эпизодическая мигрень без ауры, лекарственно -индуцированная головная боль Цервикалгия (скелетно-мышечная боль) Спонтанное вестибулярное головокружение (вестибулярная мигрень? ) от 2013 г. Тревожное расстройство в виде панических атак, агорофобии, психогенного головокружения

Дифференциальный диагноз спонтанного вестибулярного головокружения: Вестибулярный нейронит Болезнь Меньера Вестибулярная мигрень

Вестибулярный нейронит (ВН) Распространенность - 3, 5 до 24 на 100000. ВН связывают с избирательным воспалением вестибулярного нерва. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Предполагается, что причиной воспаления является вирус простого герпеса первого типа. Рецидивирует ВН достаточно редко: от 1, 9% до 10, 7% случаев.

Симптомы вестибулярного нейронита Внезапный и продолжительный приступ системного головокружения, сопровождающегося тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Наличие головокружения в покое, усиление симптомов при движениях головы или изменении положения тела Слух не снижается Длительность - от нескольких часов до нескольких суток. После прекращения головокружения на протяжении нескольких суток или недель отмечается неустойчивость.

Болезнь Меньера приступы спонтанного системного головокружения (десятки минут – часы) шум, ощущение давления, распирания в ушах флюктуирующий характер нарушения слуха: во время приступа - значительно снижается, после окончания приступа – улучшается нейросенсорная тугоухость (при тональной пороговой аудиометрии - снижение слуха на низких частотах) формируется «эндолимфатический гидропс» .

Диагностические критерии болезни Меньера: 1) два или более приступа головокружения длительностью не менее 20 минут 2) снижение слуха, подтвержденное аудиометрией 3) шум в ухе или ощущение распирания в ухе 4) исключены другие причины головокружения Otolaryngol Head Neck Surg. — 1995

Вестибулярная мигрень Головокружение совпадает по времени с приступом мигрени Длительность – от нескольких минут до часов или суток. Возможно преходящие нарушения слуха, шум в ушах и чувство распирания в ухе

Диагностические критерии вестибулярной мигрени А) Как минимум 5 эпизодов, отвечающих критериям С и D В) Наличие в анамнезе в настоящее время или в прошлом мигрени С) Вестибулярные симптомы умеренной или значительной интенсивности продолжительностью от 5 мин до 72 часов D) Как минимум 50% эпизодов сопровождается по меньшей мере одной из следующих мигренозных черт: 1)ГБ с двумя из следующих характеристик: а) односторонняя локализация б) пульсирующий характер в) умеренная или значительная интенсивность боли г) ГБ ухудшается от обычной физической активности 2) Фотофобия и фонофобия 3) Зрительная аура E) Не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета или диагнозу другого вестибулярного расстройства The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition (beta version) 2013

Дифференциальный диагноз Вестибулярный нейронит Болезнь Меньера Вестибулярная мигрень Характер головокружения системное Продолжительност ь приступа От неск. часов до неск. суток Несколько часов (не менее 20 мин) От нескольких минут до неск. частов (не менее 5 мин) Отсутствуют Такие, как при мигрени - - Провоцирующие факторы Движение головой, изменение положения тела Предшествующая + ОРВИ Сопутсвующие симптомы - Шумв ухе, чувство распирания в ухе Снижение слуха - + Головная боль -

Синдром хронического субъективного головокружения (ХСГ), клинические черты: Несистемное головокружение и/или чувство неустойчивости различной интенсивности присутствует на протяжении всего дня Симптомы присутствуют большинство дней на протяжении 3 -х и более месяцев Выражены во время ходьбы, в положении стоя; менее интенсивны – в положении сидя, отсутствуют или незначительны – в положении лежа Провоцирующие факторы: активные и пассивные движениях головы, др. движение пациента, зрительные стимулы (чтение, работа за монитором компьютера) (American Academy of Neurology , 2012)

Первоначальные триггеры хронического субъективного головокружения Острые и рецидивирующие отоневрологические заболевания, сопровождающиеся центральной или периферической вестибулярной дисфункцией ( ДППГ, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера) 2. Другие острые состояния, сопровождающиеся головокружением или неустойчивостью (ЧМТ, хлыстовые травмы) 3. Психические заболевания (ПА, генерализованное тревожное расстройство) 1.

Головокружение при панических расстройствах 50 -100% пациентов с паническими расстройствами (ПР) во время панической атаки ощущают несистемное головокружение (Sklare DA. et al. 1990 Вейн А. М. с соавт. 2004) Вестибулярные симптомы при инструментальном обследовании (электронистагмография) коррелируют с высоким уровнем тревоги, клинической тяжестью ПР и выраженностью агорафобии. Наличие связи между ПР и субклиническими вестибулярными расстройствами.

Цервикалгия и головные боли (ГБ) Жалобы на боль в шее предъявляют около 60 -80% людеи , страдающих ГБ. При наличии сопутствующей шейной боли распространённость эпизодической ГБ в два раза выше, а хронической (более 15 дней с ГБ в месяц) - в четыре раза выше; У пациентов с болью в шее распространённость головной боли на 20%-40% выше по сравнению с пациентами, имеющие скелетно-мышечную боль другой локализации

Цервикалгия и мигрень В случае хронической цервикалгии во время мигренозного приступа пациентов часто беспокоит усиление болей в шее. Прямая корреляция между болью в шее и частотой, а также длительностью приступов мигрени Наличие шейной боли - фактор неэффективности лечения и предиктор инвалидности при мигрени.

Ранее выставленные диагнозы: Дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст. Заместительная наружная гидроцефалия Синдром мозговой-сосудистой дистонии Синдром вертебро-базилярной недостаточности Мозжечковая недостаточность Хроническая ишемия головного мозга Синдром «позвоночно-подключичного обкрадывания» Синдром гипоплазии левой ПА Распространенный остеохондроз позвоночника

Ранее проводимое лечение: В/в церетон + Нейрокс - № 10, Далее церетон per os, нейрокс в/м № 10 Витаминотерапия (витамин В 12) Анаприлин 20 мг/сут 30 дней Церебролизин + актовегин в/в № 10 Мексидол в/м Панангин, ноопепт, флебодиа Хондропротекторы (Дона, алфлутоп) Рекомендовано: ограничение движений в шейном отделе позвоночника, повороты за счет корпуса тела; оперативное лечение по поводу гипоплазии ПА постоянные курсы нейрометаболической терапии для профилактики инсульта

Ведение пациента в Клинике Вестибулярная гимнастика Лечебная гимнастика Когнитивно-поведенческая терапия 5 сеансов Антидепрессанты (ципралекс 10 мг/сут) не менее 6 месяцев Отмена всех НПВС и анальгетиков на 2 месяца В/в капельно дексаметазон 0, 4% - 8 мг и 10, 0 мл 25% Mg. SO 4 - N 5

Результаты лечения Головные боли уменьшились по интенсивности, не потребовалось применение анальгетиков Почти полностью регрессировали боли в шее, восстановился полный объем движений в шейной области Уменьшилась выраженность тревожных расстройств и психогенного головокружения

Особенности клинического случая Вестибулярное непозиционное головокружение у пациента с мигренью неустановленного генеза (наиболее вероятна вестибулярная мигрень) Информационная ятрогения, на фоне которой развились хроническая ежедневная головная боль и тревожные расстройства.

Список литературы Болезни нервной системы. Руководство для врачей // под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – М. : Медицина. – 2005. – Т. 1. Яхно Н. Н. , Парфенов В. А. , Алексеев В. В. Головная боль. М. : Р-Врач, 2000. Табеева Г. Р. , Яхно Н. Н. Мигрень. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. Осипова ВВ, Табеева ГР. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия. Практическое руководство. Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство» , 2014; 336 с. Крюков А. И. , Федорова О. К. , Антонян Р. Г. , Шеремет А. С. Клинические аспекты болезни Меньера. — М. : Медицина, 2006. — 239 с. Замерград М. В. Вестибулярный нейронит. Неврологический журнал, 2008. -N 3. -С. 42 -50. Замерград М. В. Основные принципы диагностики и лечения головокружения Русский медицинский журнал, 2007. -N 6. -С. 515 -518. Staab JP. Chronic subjective dizziness. Continuum (Minneap Minn). 2012 Oct; 18(5 Neuro-otology): 1118 -41. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. — London: Springer, 2000. — 503 p. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013. 33(9): 629 -808. Gates G. A. Ménière's disease review 2005 // J Am Acad Audiol. — 2006. — Vol. 17. — P. 16– 26

Cherchi M. , Hain T. C. Provocative maneuvers for vestibular disorders. In Eggers S. , Zee D. ed. Vertigo and imbalance: clinical neurophysiology of the vestibular system. Amsterdam: Elsevier; 2009. P. 111— 134 Best C, Gawehn J, Krämer HH, Thömke F, Ibis T, Müller-Forell W. MRI and neurophysiology in vestibular paroxysmia: contradiction and correlation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2013; 84(12); 1349 -56 Kanashiro A. M. , Alexandre P. L. , Pereira C. B. et al. Vestibular paroxysmia: clinical study and treatment of eight patients // Arq. Neuropsiquiatr. — 2005. — Vol. 63. — P. 643– 647. Mc. Cabe BF, Harker LA. Vascular loop as a cause of vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Dec; 116(12): 880 -1. Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: epidemiologic aspects. Semin Neurol. 2009 Nov; 29(5): 473 -81 Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia 2004; 24: 83– 91 Sklare DA, Stein MB, Pikus AM, Dysequilibrium and audiovestibular function in panic disorder: symptom profiles and test findings. Am J Otol. 1990 Sep; 11(5): 338 -41. Gürkov R, Flatz W, Louza J. In vivo visualized endolymphatic hydrops and inner ear functions in patients with electrocochleographically confirmed Ménière's disease. Otol Neurotol 2012; 33 (6) 1040 -1045