ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПЛАН: 1 Определение v 2 Формулировка диагноза по МКБ-10 v 3 Клиническая картина v 4 Факторы риска v 5 Классификация ХБП v 6 Критерии диагностики ХБП v 7 Лечение v 8 Профилактика v 9 Резюме v
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек (независимо от этиологии) по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПО МКБ-10 Для первой стадии ХБП предлагается использовать код N 18. 1 Ø для второй - N 18. 2 Ø для третьей - N 18. 3 Ø для четвертой -N 18. 4 Ø для пятой -N 18. 5. Ø Кодом N 18. 9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неутонченная» . Ø
Рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ-10 по основному заболеванию: v Хронический лекарственный (анальгетический) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП 2 стадия. v Хроническая болезнь почек, неуточнённая, 3 стадия. v Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХБП 4 стадия.
Все ДИАЛИЗНЫЕ больные относятся к 5 стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемо- или перитонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с пересаженной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормальной. Поэтому также как для собственных почек, так и для трансплантированной выделяют 5 стадий болезни, соответствующих СКФ >90, 60 -89, 30 -59, 15 -29, менее 15 мл/мин/1, 73 м 2. После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляется буква «Т» (т. е. трансплантированная почка).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Ранние признаки v Начальный период ХБП беден яркими клиническими симптомами. Раньше других отмечаются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, утомляемость. Особенно часто наблюдаются полиурия с никтурией. v При осмотре: кожа бледная за счёт анемии, артериальное давление (АД), как правило, повышено. Лабораторно: анемия, уменьшение удельного веса мочи, повышение уровня креатинина, дислипидемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Инструментально: те или иные структурные аномалии почек. !!! Подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх признаков: v анемия неясного происхождения, v низкий удельный вес мочи, v полиурия и никтурия, v артериальная гипертония.
Поздние признаки v v v Кожа бледная с желтоватым оттенком (задержка урохромов), сухая (больные не потеют). Иллюзия «припудренности кожи» за счёт чешуек (так называемый «мочевинный пот» ) обусловлена выделением и кристаллизацией мочевины. Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вызывает раздражение (зуд). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы). На поздних стадиях ХБП присоединяются инверсия сна, кожный зуд (обусловлен гиперпаратиреозом, нарушением азотистого баланса), тонические судороги икроножных мышц, тяжёлая артериальная гипертония с интенсивными головными болями и осложнениями со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна (вплоть до потери зрения). Пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), чем от терминальной почечной недостаточности. Могут наблюдаться уремические перикардиты, нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (при гиперкалиемии более 7 ммоль/л), застойная сердечная недостаточность.
“Уремический иней” из кристаллов мочевины на коже афроамериканца
Из-за сильного зуда и снижения иммунитета часто возникают гнойничковые инфекции.
v v Поражение нервной системы может протекать в виде уремической энцефалопатии и уремической полиневропатии. Расстройства органов пищеварения проявляются анорексией, тошнотой и рвотой (вероятно, из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта), развитием эрозий и язв. Для терминальной почечной недостаточности характерны повторные носовые кровотечения, запах аммиака изо рта (уринозный запах), тяжёлая гипергидратация (анасарка, уремический интерстициальный отёк лёгких, отёк мозга), критическая гиперкалиемия, уремическая кома. Полиурия и никтурия сменяются олигурией с последующей анурией.
Полинейропатия при ХПН вызывает боли и атрофию мышц.
ФАКТОРЫ РИСКА ХБП ДЕЛЯТСЯ НА ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК. Предрасполагают к возникновению ХБП: Пожилой возраст. В 2/3 случаев почечная недостаточность встречается после 60 лет. Семейный анамнез (наследственность). Приводят к хронической болезни почек (инициирующие факторы риска): Сахарный диабет и другие болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, гипероксалатурия). Артериальная гипертония и поражения сосудов почек (стеноз почечных артерий). Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей). Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит). Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы). Лекарственные поражения почек (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Самые частые причины почечной недостаточности (5 -я стадия ХБП): сахарный диабет, артериальная гипертония, гломерулонефрит.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ (ХБП)
Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006) q q Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторноинструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1. 73 м 2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.
ДИАГНОСТИКА Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) малоинформативны — диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах. Ø 1. Маркёры повреждения почек Лабораторные маркёры К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Ø Визуальные маркёры Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография. Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).
Ø o o Оценка функции почек Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа. Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр. Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.
Ø 2. 1. Клиренс креатинина — это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.
РАСЧЁТНЫЕ ФОРМУЛЫ ОЦЕНКИ СКФ Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3 -4 стадиях ХБП)
ПРОБА РЕБЕРГА
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Формула проста, однако полученное значение также желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Формула Cockcroft-Gault успешно широко используется многие годы - не только в нефрологии, но и клинической фармакологии и других областях медицины. У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХБП § § Хроническая болезнь почек (ХБП) выявляется в поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи). Лечение пациентов с ХБП осуществляет терапевт. Специализированная нефрологическая помощь оказывается нефрологом, а также специалистами по заместительной терапии. Консультация нефролога целесообразна в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4– 5 стадий). СКФ 30– 60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л). При впервые выявленной сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30– 60 мл/мин следует оценить стабильность нарушения функции почек. Повторное обследование проводится через 2– 4 недели и далее через 3– 6 месяцев.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ХБП (K/DOQI, 2006) При 1 -2 стадии : Измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин, липидограмма, глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (протеинурия). Частота – ежегодно. При 3 стадии: Плюс дополнительно: калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая кислота. Частота- раз в полгода, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес. ) – ежегодно При 4 -5 стадии: Плюс дополнительно: паратгормон, бикарбонат. Частота - раз в квартал, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес. ) – раз в полгода
ЛЕЧЕНИЕ и. АПФ или БРА Диуретик или Не. ДГП ант. Са и. АПФ + БРА Диуретик или Не. ДГП ант. Са Замена Не. ДГП ант. Са на ДГП ант. Са + бетта АБ Присоединение препаратов центрального действия Присоединение альфа АБ
ЛЕЧЕНИЕ Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС - ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза
Антагонисты кальция 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Разнородная группа препаратов, отличающихся по воздействию на центральную и почечную гемодинамику Выраженный антигипертензивный эффект, сохраняющийся у препаратов с пролонгированным действием в течении суток Дополнительный органо- и вазопротективный эффект Не вызывают метаболических нарушений Негидропиридиновые препараты уменьшают внутриклюбочковое давление и протеинурию Нефидипины могут увеличивать внутриклюбочковое давление и протеинурию, вызывать активацию симпатоадреналовой системы Негидропиридины нельзя сочетать с бетта-блокаторами, что ограничивает возможность комбинированного лечения тяжелой почечной АГ
У больных с протеинурическими формами ХБП и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.
Мочегонные 1. Разнородная группа препаратов, по разному действующих на обмен электролитов 2. Обладают выраженным антигипертензивным эффектом и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Для коррекции АГ обычно требуются небольшие дозы 4. Эффективность комбинаций мочегонный с различным механизмом действии: Ø Салуретик + калийсберегающий Ø Тиазид + петлевой 5. Прерывистый прием мочегонных малоэффективен 6. При ХБП 3 Б-5 неэффективны тиазиды. Препараты выбора – петлевые диуретики. Чувствительность к ним снижается по мере снижения функции почек. 7. Опасность усугубления гиперурикемии, уратного криза при использовании тиазидов и петлевых мочегонных 8. Антагонисты альдостерона (альдактон, эплеренон) подавляют процессы ремоделирования миокарда и нефросклероза. Опасность гиперкалиемии и рака молочной железы у мужчин (альдактон)
БЕТТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ «-» «+» Ø Подавляют гиперреактивность симпатоØ Частые побочные действия: -адреналовой системы, v Бронхообструкция развивающуюся при ХБП v Брадикардия v Ø Ø Вносят дополнительный вклад в подавление ренин-ангиотензиновой системы Уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений v v v Вазоконстрикция Эректильная дисфункция Депрессия, бессонница Метаболические нарушения (при использовании терпевтических доз возникают редко) Ø Не рекомендуется их сочетание с негидропиридиновыми антагонистами кальция Ø Не обладают доказанными нефропротективными свойствами
ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика заключается в выявлении и устранении соответствующих факторов риска. Борьба с ними сохраняет значение и на этапе вторичной профилактики, позволяя, на ряду с уменьшением темпов ухудшения функции почек , также добиться снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
ДЕСЯТЬ ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ПОЧКИ ЗДОРОВЫМИ 1. 2. 3. 4. 5. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты и исключать консервы. Пить больше жидкости, 2 -3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты. Не курить, не злоупотреблять алкоголем. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) - по возможности, 15 -30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю.
6. 7. 8. 9. 10. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1 -2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров» , позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны» . Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т. д. ), пользоваться защитными средствами. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ - 1 раз в год).
ЭВН Примерные сроки нетрудоспособности у пациентов с ХБП оценить нельзя, так как они зависят от этиологии и особенностей течения нефропатии, ответа на патогенетическую и нефропротективную терапию. Подавляющее число пациентов с ХБП 4 -5 стадий, независимо от проводимой терапии, имеют различную степень стойкой утраты трудоспособности.
РЕЗЮМЕ ü Хроническая болезнь почек - не узкоспециальная, «нефрологическая» , а общемедицинская проблема: ü расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения; ü основные причины терминальной почечной недостаточности - не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая); ü основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек - не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;
ü ü ü возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек; наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками) задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротектнвной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества
Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек» .
Хроническая почечная недостаточность
ПЛАН 1 Определение 2 Формулировка диагноза по мкб-10 3 Этиология 4 Классификация 5 Клиническая картина 6 Диагностика 7 Лечение 8 ЭВН, реабилитация 9 Резюме
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа функционирующих нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПО МКБ-10 § § N 18 Хроническая почечная недостаточность N 18. 0 Терминальная стадия поражения почек Пример диагноза: Хронический гломерулонефрит, смешанная (нефротическо-гипертоническая ) форма, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия , умеренно выраженная гипохромная анемия
ЭТИОЛОГИЯ Основные причины: v Диабетическая нефропатия v Гломерулонефрит v Интерстициальный нефрит (включая обструктивную нефропатию и пиелонефрит) v АГ и другие сосудистые заболевания v Наследственные (врожденные) заболевания v Неоплазмы
БОЛЕЕ РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ Ø Ø Ø Ø Нарушения метаболизма: цистиноз, оксалоз, нефрокальциноз, цистинурия, гиперурикемия. Сосудистая патология ( кроме диабетического, гипертонического и атеросклеротического поражения почек) : склеродермия, ГУС. Диспротеинемии: амилоидоз. Миеломная болезнь, криоглобулинемия, болезнь отложения лёгких цепей. Наследственные нефропатии : синдром Альпорта, болезнь Фабри, туберкулезный склероз, серповидноклеточная болезнь. Васкулиты Злокачественные новообразования: карцинома, лимфома. Структурные нарушения: кистозная болезнь почек
КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН o o При заболевании хроническая почечная недостаточность классификация нужна не только для того, чтобы поставить правильный диагноз. От стадии ХПН зависит лечение и прогноз. В настоящее время выделяют 4 стадии ХПН: латентная, компенсированная, интермиттирующая, терминальная.
Латентная стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 50 -60 мл/мин. Периодически наблюдается протеинурия. Компенсированная стадия наступает при более значительных изменениях функции почек. В это время еще не наблюдается повышения креатинина и мочевины в крови. Количество выделяемой в сутки мочи увеличивается до 2 -2, 5 л, что обусловлено снижением канальцевой реабсорбции. СКФ составляет 30 мл/мин, моча становится менее концентрированной. За счет повышенной потери натрия могут возникать электролитные сдвиги.
Следующая стадия ХПН (интермиттриующая) наступает при дальнейшем снижении СКФ и реабсорбции. В крови увеличивается содержание азота, мочевины и креатинина. СКФ составляет менее 25 мл/мин. Развивается метаболический ацидоз. При обострениях основного заболевания состояние больных ухудшается, затем вновь наступает улучшение. При дальнейшем прогрессировании процесса ХПН переходит в следующую последнюю стадию. Терминальная стадия ХПН характеризуется проявлениями уремии. СКФ снижена до 15 и менее мл/мин. В крови стремительно нарастает уровень креатинина и мочевины. Выражены нарушения электролитного баланса, всех видов обмена веществ, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ø Ø Ø v v Латентный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии может протекать бессимптомно, или проявления носят стертый характер. После перехода в компенсированную стадию больных могут беспокоить: снижение аппетита, утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, отеки лица и конечностей. При осмотре заметны ограниченность движений, вялость, апатия. Интермиттирующая стадия клинически характеризуется яркой выраженностью всех перечисленных выше симптомов. При прогрессировании ХПН наступает терминальная стадия, при которой выраженность симптомов нарастает, присоединяются признаки недостаточности сердечнососудистой системы и уремии. При объективном исследовании в эту стадию можно определить: снижение массы тела, атрофию подкожной клетчатки и мышц; желтоватый цвет кожи; сухость и шелушение кожных покровов, расчесы, кровоизлияния; запах аммиака изо рта. Изменения наблюдаются со стороны всех органов и систем.
Ø Ø Ø v v v q q q Сердечно-сосудистая система артериальная гипертензия; гипертрофия сердца; тахикардия, акцент второго тона над аортой; шум трения перикарда (уремический перикардит); кровоизлияния и внутренние кровотечения. Дыхательная система одышка, кашель; скопление жидкости в плевральной полости; отек легких. Пищеварительная система ЖКТ поражается в результате выделения слизистыми оболочками большого количества продуктов азотистого обмена, которые обладают раздражающим действием. Основные проявления: тошнота, рвота, потеря аппетита; ощущение неприятного привкуса во рту; вздутие кишечника; дискомфорт и боли в животе; язвенные дефекты в желудке и кишечнике; кровотечения. Дискомфорт и боли в животе — одно из проявлений ХПН
Ø Ø Костно-суставной аппарат Изменения в опорно-двигательной системе связаны с нарушением обмена фосфора, кальция, мочевой кислоты. Развивается вторичная подагра в результате накопления в костях мочевой кислоты. Рентгенологически можно определить остеофиброз и остеопороз. Больных беспокоят боли в костях. Нервная система При хронической уремии нарушается работа нервной системы, что проявляется икотой, снижением температуры тела, мышечными подергиваниями и спазмами. Возможно развитие уремической энцефалопатии, признаками которой являются головная боль, ухудшение памяти, психозы. Поражение периферических нервов проявляется в виде полинейропатии (зуд, чувство жжения на коже рук и ног, слабость конечностей, снижение сухожильных рефлексов). В терминальной стадии ХПН при выраженном метаболическом ацидозе и уремии может наступить кома. Мочевыделительная система: низкая плотность мочи, цилиндрурия, микрогематурия, протеинурия. Кроветворная система При заболевании хроническая почечная недостаточность симптомы со стороны кроветворной системы представлены признаками анемии и коагулопатии. Это связано с дефицитом эритропоэтина – гормона, стимулирующего образование эритроцитов. Эритропоэтин вырабатывается почками, а в результате их поражения наступает дефицит гормона. Ухудшается свертываемость крови в результате влияния мочевины. Больные с ХПН склонны к различным инфекциям, в частности, к пневмонии.
ДИАГНОСТИКА Ø Ø Ø Диагноз ХПН выставляется на основе анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования. Для подтверждения и уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови ( гипорегенераторная анемия, лейкоцитоз иногда с токсической зернистостью нейтрофилов, тромбоцитопения) общий анализ мочи (альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, изогипостенурия ) определение отношения суточного диуреза к количеству выпитой жидкости; мочевые пробы (по Зимницкому, Нечипоренко); биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, хлориды, КЩР крови); радиоизотопная ренография; УЗИ почек ( значительное уменьшение почек в размерах) КТ ( «большие» почки из-за амилоидоза) ЭКГ; УЗИ сердца; рентгенография органов грудной полости; осмотр глазного дна. Кроме этого перечня могут выполняться другие исследования в зависимости от основного заболевания. Стадия ХПН выставляется на основе СКФ, уровня креатинина и мочевины крови.
ЛЕЧЕНИЕ q q q q q В первых трех стадиях ХПН выполняют консервативную терапию. Она заключается в следующем: лечение основного заболевания; щадящий режим; специальная диета; контроль употребления жидкости; коррекция электролитных нарушений; борьба с азотемией; лечение анемии; коррекция артериального давления; лечение остеодистрофии, связанной с уремией; лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.
Щадящий режим заключается в избегании переохлаждения, больших физических и эмоциональных нагрузок. Во время работы необходимо предоставление дополнительного отдыха и более продолжительного отпуска. Диета при хронической почечной недостаточности предусматривает ограничение белка до 20 -50 г/сутки в зависимости от стадии. Из белковой пищи предпочтение отдается мясу, яйцам, но рыбу и молочные продукты следует ограничивать из-за большого содержания фосфатов. Пища должна быть высококалорийной за счет жиров и углеводов. Углеводы должны поступать в виде крупяных блюд, картофеля, мучных изделий. Жиры в основном за счет растительного масла. Совет: диету при ХПН нельзя строго соблюдать в течение длительного времени. Малое количество белка в пище приводит к истощению и постоянному чувству голода. Также нельзя придумывать диету самостоятельно. Врач при составлении диеты учитывает стадию ХПН и данные лабораторных исследований.
Количество жидкости рассчитывается исходя из суточного объема мочи, к которому прибавляется 300 -500 мл. Если нет признаков сердечной недостаточности и гипертонии, то ограничения количества жидкости не требуется. Коррекция электролитных нарушений подразумевает контроль за потреблением соли. Если отеков и гипертонии нет, то соль не следует слишком ограничивать (7 -12 г/сут). При выраженной артериальной гипертензии и отечном синдроме потребление соли снижают до 5 г/сут. В полиурической фазе может потребоваться дополнительное введение раствора калия хлорида, чтобы избежать гипокалиемии. При гиперкалиемии необходимо ограничить поступление пищи, богатой калием. Для борьбы с азотемией используют энтеросорбенты, промывание желудка и кишечника, слабительные, анаболические средства. Анаболики (ретаболил) способствуют синтезу аминокислот из азотистых шлаков.
Лечение АГ: диета с ограничением соли до 3 -5 г в день, гипотензивные препараты центрального действия – допегит, клофелин часто в сочетании с фуросемидом, гипотиазидом. Возможно применение БАБ; и. АПФ повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. При рефрактерной к лечению АГ назначают и. АПФ+БАБ+ салуретики.
ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ Препараты железа: ферроплекс, ферроцерон, конферон (по 2 табл. 3 раза в день после еды), ферро-градумент, тардиферон(по 1 -2 табл. 1 -2 раза в день). Андрогены: активация эритропоэза – тестостерон в/м по 400 -600 мг 5% р-ра 1 раз в неделю, сустанон, тестэнат в/м по 100 -150 мг 10% р-ра 3 раза в неделю. Рекормон- рекомбинантный эритропоэтин- вводится ТОЛЬКО подкожно в дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. МАХ доза-720 МЕ/кг в неделю. Затем назначают поддерживающую дозу, которая равна ½ от той, на которой произошло увеличение гематокрита на 30 -35 %. Переливание Эr-массы
ЛЕЧЕНИЕ УРЕМИЧЕСКОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ Поддержание нормального уровня кальция: карбонат кальция 3 -5 г в сутки; алмагель по 10 мл 4 раза в день (связывает и выводит фосфор). Подавление гиперреактивности паращитовидных желез: кальций + вит D. Более эффективен вит D 3 (оксидевит) по 0, 5 -1 мкг в сутки. Остеохин (иприфлавон) по 0, 2 г 3 раза в день 8 -9 месяцев. Препарат тормозит костную резорбцию путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ !!!!! Наиболее нефротоксичны: аминогликозиды: гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин. Сочетание этих АБ с диуретиками усиливают токсическое действие. Назначение тетрациклинов при ХПН не рекомендуется в связи с их способностью увеличивать азотемию и ацидоз.
НЕ ЯВЛЯЮТСЯ НЕФРОТОКСИЧНЫМИ: Левомицетин, макролиды (эритомицин, олеандомицин), оксациллин, метициооин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти АБ могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей предпочтение отдается также цефалоспоринам и пенициллинам, секретирующимся канальцами, что обеспечивает их достаточную концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации. Нитрофурановые соединения и препараты налидиксовой кислоты можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях
ЛЕЧЕНИЕ ХПН В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ В конечной стадии консервативная терапия малоэффективна без проведения гемодиализа, перитонеального диализа. Гемодиализ производится при СКФ от 10 и ниже мл/мин через каждые 2 -3 дня по 5 часов. В этом случае диета должна быть менее строгой, количество белка можно увеличить. Перитонеальный диализ проводится 3 раза в неделю по 9 часов. При наличии благоприятных условий лучшее лечение — трансплантация почки. В целом, при диагнозе хроническая почечная недостаточность лечение заметно улучшает прогноз и состояние больных, поддерживает их работоспособность. Применение гемодиализа значительно продлевает продолжительность жизни, а успешная трансплантация почки может привести к выздоровлению.
ЭВН Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда. При обострении ХПН средние сроки нетрудоспособности 28 -45 дней Показания для направления в бюро МСЭ. Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0, 45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес. ), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.
РЕАБИЛИТАЦИЯ Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной — в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН — организация ухода на дому. Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.
РЕЗЮМЕ Ø Ø Ø Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом многих хронических заболеваний почек, до которого доживают не все. Количество больных с хронической почечной недостаточностью постоянно растет. Количество больных с начальными стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз. Степень нарушения функций почек оценивается по степени нарушения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая в норме составляет 80 -120 мл/мин. При лечении больного в консервативной стадии ХПН должны быть достигнуты нефропротективный (замедляющий прогрессирование ХПН) и кардиопротективный эффекты, корригированы уремические водноэлектролитные, гормональные и метаболические нарушения. Лечение ТПН заключается в постоянном перитонеальном диализе, программном гемодиализе, пересадки почки. Применение гемодиализа значительно продлевает продолжительность жизни, а успешная трансплантация почки может привести к выздоровлению.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЛАН
738.pptx