ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она: 1. широко распространена, 2. связана с резким ухудшением качества жизни, 3. высокой смертностью 4. в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа и пересадки почки.
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек 1. в начале XXI века появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др. ), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции; 2. стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притока пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТИН)
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек 1. В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек; 2. ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10, 5%. 3. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1 -1, 5 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий. 4. В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. 5. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2, 5 -7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США.
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек • В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. • Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.
Предпосылки создания концепции хронической болезни почек Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: 1. с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30 -50%; 2. с другой стороны, значительное число больных попрежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены
Можно назвать целый ряд причин этой пагубной ситуации - как объективного, так и субъективного характера. 1. В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу. 2. Самые распространенные в популяции заболевания почек вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога - до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.
Можно назвать целый ряд причин этой пагубной ситуации - как объективного, так и субъективного характера. 3. Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения. 4. Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма» .
С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation - NKF) при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП), принятая в настоящее время во всем мире.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая болезнь почек (ХБП) наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП
Диагностические критерии и классификация (ХБП)
Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. 1. 2. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.
Критерии диагностики ХБП (1) 1. наличие любых маркеров повреждения почек: а) клинико-лабораторных (в первую очередь, протеинурии/микроальбуминурии), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев; б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата; и/или 2. снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня < 60 мл/мин/1, 73 м 2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.
Критерии диагностики ХБП (2) Таким образом, понятие ХБП складывается из ДВУХ составляющих: 1. признаков ПОВРЕЖДЕНИЯ почек (например, микроальбуминурии или протеинурии) 2. и снижения СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ).
Критерии диагностики ХБП(3) При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60<СКФ<90 мл/мин/1, 73 м 2) наличие признаков повреждения почек является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ условием для диагностики ХБП. При более низкой СКФ - ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек. Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1, 73 м 2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультразвуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3 стадии.
Критерии диагностики ХБП(4) Уровень СКФ в пределах 60 -89 мл/мин/1, 73 м 2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «НАЧАЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ СКФ» и диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.
Критерии диагностики ХБП(5) 1. Следует подчеркнуть, что понятие ХБП НЕ ОТМЕНЯЕТ НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА к диагностике заболеваний почек. 2. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того чтобы установить нозологический диагноз и назначить этиотропную и патогенетическую терапию. 3. Рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания, с кодировкой болезни в соответствии с МКБ по основному заболеванию.
Критерии диагностики ХБП(6) v. При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками N 18. 1 — 9.
Критерии диагностики ХБП(7) 1. Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N 18. 1 2. для второй - N 18. 2 3. для третьей - N 18. 3 4. для четвертой -N 18. 4 5. для пятой -N 18. 5. 6. Кодом N 18. 9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неутонченная» , который подлежит изъятию.
Критерии диагностики ХБП Таким образом, понятие ХБП является БОЛЕЕ УНИВЕРСАЛЬНЫМ (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность» (ХПН). Разработка концепции ХБП означает СМЕЩЕНИЕ АКЦЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ, НА РАННИЕ, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию фильтрационной функции и оценки тяжести ее нарушения.
Критерии диагностики ХБП(8) • Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия ХПН и включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна фильтрационная функция. • В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят ТОЛЬКО ОДИН ПОКАЗАТЕЛЬ ФУНКЦИИ ПОЧЕК - скорость клубочковой фильтрации • креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение, что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии.
Критерии диагностики ХБП(9) Выраженность канальцевых нарушений, артериальной гипертонии, гиперкалиемии, расстройств фосфорнокальциевого обмена, анемии не используется для определения стадии ХБП, поскольку не всегда эти показатели четко коррелируют со степенью снижения фильтрационной функции Однако они не потеряли своего клинического значения на каждой стадии ХБП их выраженность определяет тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе такой важный вопрос, как время начала заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии.
Критерии диагностики ХБП(11) Все ДИАЛИЗНЫЕ больные относятся к 5 стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемоили перитонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с пересаженной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормальной. Поэтому также как для собственных почек, так и для трансплантированной выделяют 5 стадий болезни, соответствующих СКФ >90, 60 -89, 30 -59, 15 -29, менее 15 мл/мин/1, 73 м 2. После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляется буква «Т» (т. е. трансплантированная почка).
Диагностика хронической болезни почек Существуют следующие неспецифические жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей, нарушение функции: 1. отеки стоп, голеней, лица; 2. боли и дискомфорт в поясничной области; 3. изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок); 4. учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), 5. затрудненное мочеиспускание (вялая струя); 6. уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
Диагностика хронической болезни почек 7. полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы); 8. постоянное чувство жажды; 9. плохой аппетит, отвращение к мясной пище; 10. общая слабость, недомогание; 11. одышка, снижение переносимости нагрузок; 12. повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями; 13. боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца; 14. кожный зуд.
Диагностика хронической болезни почек
МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК I. Лабораторные 1. Изменения в анализах мочи Ø Протеинурия Ø Микроальбуминурия Ø Изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия) Ø Признаки поражения почечных канальцев 2. Изменения в анализах крови (креатинин и др) II. Признаки повреждения почек по данным методов лучевой диагностики
Методы оценки фильтрационной функции почек 1. Клиренсовые методы 2. Расчетные методы, основанные на определении уровня креатинина в крови
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ / ПРОТЕИНУРИИ 1. Для скрининговых исследований могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколичественное определение альбумина/общего белка в моче, существенно снижающие стоимость исследования. 2. При обследовании лиц с высоким риском ХБП обычно начинают с анализа на протеинурию. Если он дает отрицательные результаты, назначают тест на микроальбуминурию. 3. При проведении скрининговых исследований среди условно здорового населения в качестве начального теста целесообразно использовать тестполоски для выявления микроальбуминурии
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 4. Больным с положительными результатами исследования при помощи тест- полосок необходимо провести точное количественное определение выделение белка. 5. Более точную картину дает исследование суточной мочи. Однако оно требует от пациента пунктуальности и связано с риском ошибки, обусловленной неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема, поэтому не идеально подходит для амбулаторных обследований. 6. Анализ разовых порций мочи (например, общий анализ мочи) дает приблизительный результат, поскольку на концентрацию белка влияют случайные факторы (водный режим). Исследование утренней пробы мочи дает более воспроизводимые результаты, чем случайной порции, взятой в течение суток.
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 7. Методом, повышающим точность оценки степени альбуминурии/протеинурии по разовой случайной (т. е. необязательно утренней) порции мочи является поправка на уровень креатинина мочи (не крови!), которая нивелирует искажения результатов, связанные с водным режимом. Чем концентрированней моча, тем больше там уровень креатинина. 8. Деление уровня альбумина/белка на величину креатинина мочи позволяет получить величину, не зависящую от того, сколько больной выпил перед исследованием жидкости, и наиболее точно отражающую степень повреждения почек.
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 9. Необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на уровень альбуминурии/протеинурии. Ø Он повышается после интенсивных физических нагрузок, у лихорадящих больных, при злоупотреблении белковой пищей.
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 10. Впервые выявленная микроальбуминурия/протеинурия нуждается в подтверждении 1 -2 повторными анализами с интервалом в 2 недели 10. Больным с впервые выявленной протеинурией пожилого и старческого возраста и всем с изменениями периферической крови, заставляющими подозревать гемобластоз, необходимо провести гематологическое обследование, в т. ч. определение в моче белка Бенс. Джонса, иммуноэлектрофоретическое исследование крови и мочи для исключения миеломной нефропатии.
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 12. Иногда значительная протеинурия может быть вызвана опущением почки (нефропротоз), аномалиями строения и расположения почечных сосудов (например, синдром аортомезентериального пинцета, связанный с ущемлением сосудистой ножки левой почки между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией; как правило, протеинурия сочетается с гематурией). В то же время наличие нефроптоза не исключает его сочетание с хроническим гломерулонефритом, требующим активного лечения.
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 13. Впервые выявленная протеинурия, превышающая 1 г/сут, служит обязательным показанием к консультации нефролога. 14. Когда массивная протеинурия (3 г/сут и более) приводит к снижению общего белка и альбумина крови, диагностируется нефротический синдром. При этом могут также отмечаться отеки, анасарка, водянка полостей, гиперлипидемия, однако наличие этих признаков необязательно для выявления нефротического синдрома. 15. Нефротический синдром - показание к госпитализации в нефрологический стационар с целью дифференциальной диагностики и лечения. Он связан с высоким риском крайне опасных осложнений (тромбофилия, иммунодефицит, гиперкатаболизм, нефротический криз).
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ АЛЬБУМИНУРИИ/ПРОТЕИНУРИИ 15. Микроальбуминурия/протеинурия отражают тяжесть первичного повреждения почек и/или дисфункцию эндотелия, а также сами вызывают вторичное повреждение почечных канальцев и стимулируют развитие тубулоинтерстициального. Поэтому они служат основными показателями для оценки общего и почечного прогноза, а также целевыми показателями при назначении нефропротективного лечения.
Другие клинико-лабораторные признаки повреждения почек ГЕМАТУРИЯ В первую очередь, исключают «урологические» причины гематурии, особенно, при отсутствии белка в моче 1. В молодом возрасте - аномалии почек и мочевых путей, почечных сосудов, нефроптоз. 2. У людей старшего возраста, или употребляющих большое количество анальгетиков, или работающих с нитросоединениями, а также другими канцерогенами, исключить опухоль почек и мочевых путей. Это требует тщательного урологического обследования 3. Другие возможные причины гематурии - мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий, микротромбозы и эмболия почечных сосудов мышечного типа, тромбоз почечной вены, травмы (например, катетеризация мочевого пузыря послеоперационных больных).
Другие клинико-лабораторные признаки повреждения почек 1. Лейкоцитурия , Нейтрофилурия, лимфоцитурия , эозинофилурия 2. депрессия удельного веса мочи 3. глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови 4. стойкая щелочная реакция мочи могут свидетельствовать о повреждении почечных канальцев
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 1. Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки фильтрационной функции - по клиренсу инулина, 51 Сг. ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), 99 m. Tc. DTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), 1251 -йоталамата или йогексола), которые вводятся в кровь. Техническая сложность, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. 2. Для широкой клинической практики было предложено оценивать СКФ по клиренсу эндогенного вещества креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани примерно с постоянной скоростью. 3. 90% креатинина выводится почечными клубочками, 10% секретируется канальцами.
Методы исследования фильтрационной функции почек
Методы исследования фильтрационной функции почек Формула проста, однако полученное значение также желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Формула Cockcroft-Gault успешно широко используется многие годы - не только в нефрологии, но и клинической фармакологии и других областях медицины. У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты.
Методы исследования фильтрационной функции почек Формула MDRD разрабатывалась для пациентов с выраженным снижением функции. При истинной СКФ выше 60 мл/мин/1, 73 м 2 она дает неточные (заниженные) результаты. Формула создана в США, имеет две модификации для белого населения и афроамериканцев.
Методы исследования фильтрационной функции почек
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 1. Таким образом, уровень креатинина крови - «сырой» показатель, который дает неточное представление о фильтрационной функции и не подходит для определения стадии ХБП, выработки нефропротективной стратегии, оценки ее эффективности. 2. Его референсные значения и «нормы» , которые указывают в справочниках и на бланках лабораторий, плохо отражают антропометрические и возрастные особенности пациента. 3. Он может использоваться лишь для грубой оценки работы почек (если уровень креатинина повышен, это явное нарушение, показание для расширенного обследования).
1. Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не вполне некорректно: Ø У лиц старше 80 лет Ø При нестандартных размерах тела (пациенты с ампутированными конечностями, бодибилдеры и т. д. ) Ø При выраженном истощении и ожирении Ø У беременных Ø При заболеваниях скелетной мускулатуры Ø Параплегиях и тетраплегиях Ø При строгой вегетарианской диете Ø При быстром снижении функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острая почечная недостаточность) 2. В этом случае необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (пробой Реберга).
ОРГАНИЗАЦИЯ СКРИНИНГА ХБП Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются: 1. сахарный диабет; 2. артериальная гипертония; 3. другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга); 4. аномалии строения почек и мочевых путей, гиперплазия предстательной железы;
Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются: 5. системные заболевания, при которых возможно поражение почек (например, системная красная волчанка); 6. болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП 7. случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе; 8. случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.
ОРГАНИЗАЦИЯ СКРИНИНГА ХБП Больные с впервые выявленной хронической болезнью почек должны проконсультироваться у нефролога и пройти расширенное нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии.
Показания к амбулаторной консультации нефролога Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании: 1. Протеинурия 2. Микроальбуминурия 3. Гематурия 4. Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1, 73 м 2 5. Повышение креатинина или мочевины крови 6. Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония 7. Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови)
Показания к госпитализации в нефрологический стационар 1. Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия 2. Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца). 3. Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови >250 мкмоль/л для мужчин и > 200 мкмоль/л для женщин 4. Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия) 5. Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
Профилактика ХБП ДЕСЯТЬ ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, позволяющих сохранить почки здоровыми 1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления. 2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты и исключать консервы. 3. Пить больше жидкости, 2 -3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты. 4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем. 5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) - по возможности, 15 -30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю.
Профилактика ХБП 6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1 -2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров» , позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны» . 7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т. д. ), пользоваться защитными средствами. 8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног. 9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови. 10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ 1 раз в год).
Принципы лечения ХБП 1. Максимально раннее начало 2. Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение 3. Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии 4. Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек 5. Непрерывность и преемственность лечения (поликлиникастационар, отделение консервативной нефрологии диализный центр) 6. Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП
Основные направления лечения ХПБ 1. Этиотропная и патогенетическая терапия 2. Нефропротективная терапия (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) 3. Дополнительная антигипертензивная терапия 4. Коррекция нарушений липидного обмена 5. Лечение анемии 6. Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена 7. Дополнительные меры кардиопротекции (аспирин в малых дозах) 8. Лечение сопутствующих заболеваний
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности 1. Нефропротективная стратегия - широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП. 2. Нефропротективная терапия в узком смысле слова включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения фильтрационной функции почек. На сегодняшний день это препараты, подавляющие ренинангиотензиновую систему. 3. Остальные виды лечения, входящие в нефропротективную стратегию, играют важную, но дополняющую, вспомогательную роль.
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности С точки зрения общего прогноза больных, который во многом определяется сердечнососудистыми осложнениями, и наличия многих общих звеньев патогенеза нефросклероза и поражения сердечнососудистой системы нефропротективная стратегия неразрывно связана с задачами кардиопротекции.
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности • Для своевременного начала нефропротектнвной терапии на стадии, когда эффективность лечебнопрофилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным исследования NHANES (19992006 гг. ) менее 5% участников исследования, имеющих 1 -2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек. • Чем раньше будет начата нефропротективная терапия, тем больше будет ее ожидаемый эффект.
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности лечения ХБП
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности • В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ. • Прогрессированием считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1, 73 м 2 в год или более чем на 10 мл/мин/1, 73 м 2 в 5 лет.
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности • На практике используют целевые показатели, связанные с основными факторами риска прогрессирования ХБП, в первую очередь уровень протеинурии, АД и липидов крови. • На сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых: уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст. , протеинурия менее 0, 5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5, 2 и холестерина ЛПНП менее 2, 6 ммоль/л.
Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности 1. Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения 2. антигиперлипидемический - через 12 месяца 3. антипротеинурический - не ранее 36 месяцев
Диета при ХБП на додиализной стадии 1. Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) 2. Малобелковая диета (МБД). Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП: Ø от 0, 8 - 0, 7 г/кг/сут при умеренном снижении СКФ Ø 0, 6 - 0, 3 г/кг/сут при выраженных степенях ХБП. 3. В большинстве случаев рекомендуют умеренную малобелковую диету (0, 6 -0, 8 г/кг веса тела), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, и адекватная калорийность рациона - 30 -35 ккал/кг/сут
Диета при ХБП на додиализной стадии Из-за возможного неадекватного выполнения диеты пациентами, которое часто отмечается при выраженной ХБП, повышается риск развития СИНДРОМА БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, который характеризуется нарушением синтеза жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышечных и других белков организма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных.
Диета при ХБП на додиализной стадии Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белковоэнергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку. Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0, 3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширенного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.
Диета при ХБП на додиализной стадии Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам: 1. профилактика гиперкалиемии; 2. адекватная калорийность питания; 3. коррекция гиперлипидемии и гипергликемии; 4. коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена; 5. коррекция нарушений пуринового обмена. Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфункции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.
Медикаментозное нефропротективное лечение Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС - ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза
Медикаментозное нефропротективное лечение
Медикаментозное нефропротективное лечение 1. Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РАС, является НЕ СНИЖЕНИЕ АД, А ПРОТЕИНУРИИ. 2. С антипротеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. 3. При хроническом гломерулонефрите показанием к назначению данных препаратов считают уровень протеинурии более 1 г/сут (хотя есть основания предполагать, что они благоприятно влияют на почечный прогноз и при более умеренной протеинурии). 4. Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии в среднем в 1, 5 -2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3 -6 месяцев от начала терапии.
Медикаментозное нефропротективное лечение Факторы риска гипотонии и ОПН при назначении и. АПФ 1. пожилой и старческий возраст; 2. распространенный атеросклероз; 3. стеноз или окклюзия почечной артерии; 4. сердечная недостаточность; 5. гиповолемия; 6. применение диуретиков; 7. сочетание с другими мощными гипотензивными препаратами
Медикаментозное нефропротективное лечение Меры предосторожности при назначении и. АПФ больным с атеросклерозом и ХПН 1. Препараты выбора – и. АПФ с преимущественно печеночным путем выведения; 2. За несколько дней до назначения и. АПФ: Ø отменить НПВП и мочегонные; Ø определить исходный уровень калия и креатинина крови 3. Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз; 4. Тщательный мониторинг Ø АД (по возможности – по Холтеру); Ø креатинина и калия (через 5 -7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 раза в 1 -3 месяца)
Медикаментозное нефропротективное лечение Тактика при ухудшении функции почек, связанная с применением и. АПФ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Повышение креатинина крови, не превышающее 30% от исходного уровня, считается допустимым При повышении до 30 -50% от исходного – активное наблюдение в течении 1 -2 мес. ; если последующего снижения креатинина не произошло – отмена препарата При повышении более 50% - немедленная отмена В случаях, требующих отмены и. АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов также противопоказаны Инструментальное обследование для верификации стеноза почечных артерий Динамическая ОПН, связанная с приемом и. АПФ – показание к хирургическому лечению стеноза
Медикаментозное нефропротективное лечение Ингибиторы АПФ и БРА 1. Помимо антигипертензивного оказывают антипротеинурическое и нефропротективное, а также кардио- и вазопротективное действие 2. Не усугубляют метаболические нарушения 3. У больных с протеинурией более 1 г/сутки являются препаратами выбора; оценивать эффект и подбирать дозы следует, ориентируясь на уровень протеинурии, а не АД 4. Переносимость БРА не отличается от плацебо и лучше по сравнению с и. АПФ 5. Требуют осторожности при ХБП 4 -5, атеросклерозе, застойной сердечной недостаточности 6. Противопоказаны при беременности и стенозе почечной артерии 7. Требуется регулярный контроль калия и креатинина крови
Медикаментозное нефропротективное лечение Антагонисты кальция 1. Разнородная группа препаратов, отличающихся по воздействию на центральную и почечную гемодинамику 2. Выраженный антигипертензивный эффект, сохраняющийся у препаратов с пролонгированным действием в течении суток 3. Дополнительный органо- и вазопротективный эффект 4. Не вызывают метаболических нарушений 5. Негидропиридиновые препараты уменьшают внутриклюбочковое давление и протеинурию 6. Нефидипины могут увеличивать уменьшают внутриклюбочковое давление и протеинурию, вызывать активацию симпатоадреналовой системы 7. Негидропиридины нельзя сочетать с беттта-блокаторами, что ограничивает возможность комбинированного лечения тяжелой почечной АГ
Медикаментозное нефропротективное лечение • У больных с протеинурическими формами ХГН и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.
Медикаментозное нефропротективное лечение Мочегонные 1. Разнородная группа препаратов, по разному действующих на обмен электролитов 2. Обладают выраженным антигипертензивным эффектом и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Для коррекции АГ обычно требуются небольшие дозы 4. Эффективность комбинаций мочегонный с различным механизмом действии: Ø Салуретик + калийсберегающий Ø Тиазид + петлевой 5. Прерывистый прием мочегонных малоэффективен 6. При ХБП 3 Б-5 неэффективны тиазиды. Препараты выбора – петлевые диуретики. Чувствительность к ним снижается по мере снижения функции почек. 7. Опасность усугубления гиперурикемии, уратного криза при использовании тиазидов и петлевых мочегонных 8. Антагонисты альдостерона (альдактон, эпперенон) подавляют процессы ремоделирования миокарда и нефросклероза. Опасность гиперкалиемии и рака молочной железы у мужчин (альдактон)
Медикаментозное нефропротективное лечение Бетта-адреноблокаторы «+» 1. Подавляют гиперреактивность симпато-адреналовой системы, развивающуюся при ХБП 2. Вносят дополнительный вклад в подавление ренинангиотензиновой системы 3. Уменьшают риск сердечнососудистых осложнений «-» 1. Ø Ø Ø Частые побочные действия: Бронхообструкция Брадикардия Вазоконстрикция Эректильная дисфункция Депрессия, бессонница Метаболические нарушения (при использовании терпевтических доз возникают редко) 1. Не рекомендуется их сочетание с негидропиридиновыми антагонистами кальция 2. Не обладают доказанными нефропротективными свойствами
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ АГ и. АПФ или БРА и. АПФ + БРА Замена Не. ДГП ант. Са на ДГП ант. Са + бетта АБ + Диуретик или Не. ДГП ант. Са + Диуретик и Не. ДГП ант. Са Присоединение препаратов центрального действия Присоединение альфа АБ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Хроническая болезнь почек - не узкоспециальная, «нефрологическая» , а общемедицинская проблема: Ø расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения; Ø основные причины терминальной почечной недостаточности - не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая); Ø основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек - не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 5. 6. 7. возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек; наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками) задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротектнвной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества
Научным сообществом отечественных нефрологов проводится большая работа по адаптации понятия ХБП к практике Российского здравоохранения. Однако его внедрение в нормативные документы, медико-экономические стандарты встречает значительные трудности. Поэтому на сегодняшний день приходится параллельно выносить в диагноз стадию ХБП и степень ХПН.
Примеры формулировки диагноза: 1. Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертония), морфологически - фокальносегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХПН I ст. , ХБП 3 ст. 2. Хронический интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 года. ХБП 5 ст. : Д.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Предпосылки создания концепции хронической
697314.ppt