Хроническая болезнь почек Определение хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек

Определение хронической болезни почек • Поражение почек (изменение мочевого осадка, измененные показатели крови) в течение 3 и более месяцев с сохраненной или нарушенной СКФ • СКФ < 60 мл/мин на протяжении 3 и более месяцев с наличием или при отсутствии поражения почек

Stages of Chronic Kidney Disease

Definition and Stages of Chronic Kidney Disease

Stages in Progression of CKD and Therapeutic Strategies

Факторы риска развития ХБП • • • Сахарный диабет Артериальная гипертензия Системные инфекции Инфекции мочеполового тракта Уролитиаз Онкология ХБП в семейном анамнезе ОПН в анамнезе Уменьшение массы почек Нефротоксичные препараты Низкий вес при рождении

Зачем оценивать СКФ, когда можно смотреть на уровень креатинина плазмы? СКФ Возраст Пол Раса Креатинин (мг/дл) 20 M Ч* 1. 3 91 1 20 M Б† 1. 3 75 2 55 M Б 1. 3 61 2 20 Ж Б 1. 3 56 3 55 Ж Ч 1. 3 55 3 50 Ж Б 1. 3 46 3 *Ч = чёрный; †Б = не чёрные. (мл/мин/1. 73 м 2) Стадия ХБП

Сахарный диабет Ведущая причина развития ХБП

ХБП повышает смертность у пациентов с сахарным диабетом: 2 -летнее наблюдение 100 Без событий ХПН, ХБП 5 стадии Смерть Patients (%) 80 60 61. 6 67. 6 84. 0 40 6. 1 2. 9 20 0 15. 7 + СД, - ХБП 0. 3 29. 5 32. 3 - СД, +ХБП + СД, + ХБП Когорты 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.

Протеинурия является фактором риска инсульта и ишемических событий у пациентов с СД 2 типа <150 мг/л 40 1. 0 Кривые выживаемости по сердечнососудистой смертности > 300 мг/л 150 -300 мг/л P<0. 001 Частота (%) 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 P<0. 001 0. 5 30 20 10 0 20 40 60 80 100 Время наблюдения (мес) Miettinen et al. Stroke. 1996; 27: 2033 -2039. Инсульт ИБС

Артериальная гипертензия 2 -й по частоте фактор риска развития ХБП

Влияние и. АПФ/БРА на снижение прогрессирования СКФ, почечной недостаточности и снижение общей смертности AASK (N=1094) RENAAL (N=1513) -16 -22 -38 рамиприл vs метопролол P = 0. 04 лозартан vs плацебо P = 0. 02 IDNT (N=1722) -20 ирбесартан -23 vs плацебо ирбесартан P = 0. 02 vs амлодипин P = 0. 006 рамиприл vs амлодипин P = 0. 004 Wright et al for the AASK Study Group. JAMA. 2002; 288: 2421 -2431. [AASK - African American Study of Kidney Disease and Hypertension] Brenner et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001; 345: 861 -869. [RENAAL = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan] Lewis et al for the Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2001; 345: 851 -860. [IDNT = Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial. ]

Анемия Модифицируемый фактор риска ХБП

Выраженность анемии в зависимости от стадии ХБП % пациентов с анемией NHANES III NHANES 1999 -2000 Стадия ХБП

Протеинурия • Нормальный уровень белка в моче <150 мг/сутки • Примерно 30 мг составляет альбумин • Остальное секретируется канальцами: Ig. A, гаптоглобин, трансферрин, B 2 -микроглобулин • Качественно определение белка в моче при помощи тест-полосок - альбумин

3 механизма протеинурии 1. “Неплотный” барьер клубочковых капилляров • вследствие этого альбумин (иногда глобулин) попадает в просвет канальцев (гломерулонефрит)

Клубочковый барьер канальцы • В норме большая часть протеинов проходит через клубочковый барьер • Меньшая часть протеинов также проходит через данный барьер, но реабсорбируется

«Неплотный» клубочковый барьер канальцы • Крупные белки могут проходить через аномальный клубочковый барьер

3 механизма протеинурии 2. Нарушение канальцевой реабсорбции мелких белков • • • альбумин в норме не проходит через клубочковый барьер пораженные канальцы не способные реабсорбировать нормально отфильтрованные мелкие белки “тубулярная” протеинурия, в частности, тубулоинтерстициальная нефропатия

Нарушение канальцевой реабсорбции канальцы Нарушение канальцевой реабсорбции нарушает реабсорбцию мелких белков, отфильтрованных в клубочках

3 механизма протеинурии 3. “Избыточная” протеинурия • • • отфильтрованный объем белка не может адекватно реабсорбироваться с канальцах увеличение белка в плазме повышенная СКФ: беременность, лихорадка, гипергликемия

«Перегрузка» Клубочковый барьер канальцы • Уровень отфильтрованного белка превышает возможности канальцевой реабсорбции

Причины функциональной протеинурии • • • Дегидратация Эмоциональный стресс Лихорадка Интенсивные физические нагрузки Острое заболевание Ортостатические нарушения

Классификация протеинурии (I) • Первичная клубочковая – болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) – идиопатический мембранозный гломерулонефрит – фокальный сегментарный гломерулонефрит – мембранопролиферативный гломерулонефрит – Ig. A-нефропатия

Классификация протеинурии (II) • Вторичная клубочковая – сахарный диабет – аутоиммунные заболевания (СКВ) – амилоидоз – преэклампсия – инфекции (ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, малярия, эндокардит) – онкология – препараты (препараты золота, Dпеницилламин, героин, НПВС)

Классификация протеинурии (III) • Канальцевая – Гипертонический нефросклероз – Подагрическая нефропатия – Острый аллергический тубулоинтерстициальный нефрит (НПВС, антибиотики)

Подходы к расспросу при протеинурии • Семейный анамнез: почечные симпомы, инфекции, крапивница, факторы риска развития ВИЧ и гепатитов • Сопутствующие заболевания: рак, ХСН, АГ, СД • Семейный анамнез: синдром Альпорта, болезнь Фабри • Препараты: НПВС, препараты золота, героин

Набор исследований • Скрининг: тест-полоска + и больше – анализ мочи (белок, цилиндры) – соотношение альбумин / креатинин – суточная экскреция белка с мочой – общий и биохимический анализ крови – УЗИ почек, КТ почек – биопсия

Осложнения нефротического синдрома • • Отеки Гипоальбуминемия Гиперлипидемия Гиперкоагуляция (потеря антитромбина III, протеинов S и C) • Дефицит Ig. G

Правило «большого пальца» при нефротическом синдроме в пожилом возрасте • Сахарный диабет • Онкология • Множественная миелома

Гематурия • Часто встречается • Случайно выявляется • Макрогематуия • Микрогематурия

Доброкачественная гематурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Менструация Половое сношение Острая интермиттирующая порфирия Продукты: свекла, черные ягоды, ревень Препараты: нитрофураны, препараты сены, рифампицин, доксорубицин Хроническая свинцовая или ртутная интоксикация

Причины гематурии (преренальная) • • Васкулит Инфаркт почки при фибрилляции предсердий Инфекционный эндокардит Цинга Пурпура Лейкоз Тромбоцитопения Гемофилия

Причины гематурии (ренальные) • • Ig. A-нефропатия Гломерулонефрит Узелковый периартериит Синдром Гудпасчера Острый пиелонефрит Поликистоз почек Гемолитический уремический синдром Синдром Альпорта

Причины гематурии УРОЛОГИЧЕСКИЕ • Онкология • Доброкачественные новообразования • Травма • Уролитиаз • PKD • Renal vasculature problems • Medullary sponge kidney ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ • Нефротоксины • СКВ

Причины гематурии (постренальные) Уретра • Камни • Карцинорма • Папиллома • Шистозомиаз Мочевой пузырь / простата – – – – Онкология Аденома простаты Рак простаты Камни в пузыре Цистит Травма Шистозомиаз

Расспрос при гематурии Тщательный сбор анамнеза Мочевые симптомы Травма, поражение мышц, возможные гематурии, физические нагрузки, поездки за границу Общие симптомы (лихорадка, потеря веса), другие симптомы (кровотечения, синяки) Сопутствующая патология Прием препаратов Профессия Семейный анамнез

Обследование Общие Анемия, потеря веса, цвет кожи, кровоподтёки Жизненно-важные показатели ЧСС, АД, температура тела Сердечно-сосудистая система Признаки инфекционного эндокардита, шумы в сердце Дыхательная система Хрипы в легких Желудочно-кишечный тракт Пальпируемые образования, увеличенный мочевой пузырь Исследование прямой кишки Увеличение простаты – признаки онкологии

Изучение причин гематурии Посев мочи Для исключения мочеполовых инфекций Соотношение альбумин/креатинин При «+» и больше на тест-полоске. Анализ на суточную экскрецию белка с мочой требуется редко Общий анализ крови Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения СОЭ Инфекция, онкология Биохимия крови СКФ, креатинин, азот мочевины

Изучение причин гематурии Коагулограмма Гематурия на фоне приема антикоагулянтов может быть на фоне нормальной коагулограммы PSA Бывают ложноположительные результаты (повторить через 4 -6 недель) Почки, мочеточник и мочевой пузырь Поиск камней УЗИ Аномалии мочеполовой системы и почек. Высокочувствительный метод для диагностики гидронефроза и образований в почках