ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.
Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: § признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др. ) И / ИЛИ § снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев
Факторы риска хронической болезни почек Сердечно-сосудистые заболевания Артериальная гипертония Распространенный атеросклероз Сердечная недостаточность Нарушения обмена веществ Сахарный диабет Ожирение Повышение холестерина Нарушения пуринового обмена Другие заболевания Образ жизни, характер питания и вредные привычки Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Малоподвижный образ жизни Аутоиммунные болезни Хронические вирусные и бактериальные инфекции Злокачественные опухоли Обструктивные заболевания мочевых путей Перенесенная острая почечная недостаточность, нефропатия беременных Перенесенные хирургические операции на почках Демографические показатели Возраст старше 50 лет Мужской пол Принадлежность к этническим меньшинствам Низкий социальный и образовательный уровень Наследственность и нарушения развития Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых родственников Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия Аплазия, гипоплазия почки
4
Механизмы прогрессирования ХБП: § Изменение функциональных свойств почечных клеток § Нарушение почечной ишемия) § Гибель почечных клеток § Нефросклероз гемодинамики (гиперперфузия, 5
Жалобы • отеки стоп, голеней, лица • боли в поясничной области • изменение вида мочи • учащенные позывы на мочеиспускание • уменьшение суточного количества < 500 мл • полиурия, нарушение концентрирования • постоянное чувство жажды • плохой аппетит • повышение АД • одышка, снижение переносимости нагрузок • боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца • кожный зуд. Симптомы неспецифичны. ХБП длит. время может протекать без жалоб ( «тихий убийца» ). 6
Диагностика ХБП Признаки хронического повреждения почек Повышенная альбуминурия / протеинурия Стойкие изменения мочевого осадка: лейкоцитурия, гематурия (исключить «урологические» причины!), цилиндрурия Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения почек по данным УЗИ и других визуализирующих исследований: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров и др. Патоморфологические изменения в ткани почек Хроническое нарушение функции почек – стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Для выявления хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Измерение артериального давления Общий анализ мочи Определение уровня альбумина мочи (тест на альбуминурию) Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также показателей, связанных с риском поражения почек (глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевая кислота) Ультразвуковое исследование почек
Методы оценки функции почек Радиоизотопное исследование – для наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и левой почки Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля
Стадии хронической болезни почек Стадия Описание СКФ мл/мин/1, 73 м 2 Дополнительны й риск ССО 1 Признаки повреждения почек с нормальной/повышенной СКФ >90 Небольшой 2 Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60 -89 Умеренный 3 Умеренное снижение СКФ 30 -59 3 А 45 -59 Высокий 3 Б 30 -44 Очень высокий 4 Выраженное снижение СКФ 15 -29 Очень высокий 5 Терминальная почечная недостаточность <15 / начало ЗПТ Очень высокий 10
Принципы диагностики 11
Основные направления лечения ХБП: • Этиотропная и патогенетическая терапия • Нефропротективная терапия (и. АПФ, АРА) • Дополнительная антигипертензивная терапия • Коррекция нарушений липидного обмена • Коррекция фосфорно-кальциевого обмена • Лечение анемии • Дополнительная кардиопротекция (аспирин) • Лечение сопутствующих заболеваний 12
13
Методы нефропротекции просты и эффективны: § Ограничение соли <5 г/сут, белка до 0, 6 -0, 8 г/кг, отказ от курения § Максимально раннее назначение и. АПФ и/или АРАII § Строгий контроль АД (< 130/80 мм рт. ст. ) § Назначение статинов при ↑уровне холестерина(<5, 2; ЛПНП <2, 6) § Коррекция анемии § Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена § Важность раннего начала лечения! ü Использование данных методов ↓риск развития ТПН на 30 -50% 14
Нефропротекция: показания и противопоказания Накоплен успешный опыт применения нефропротективной стратегии при диабетической нефропатии (ДН), нефросклерозе при гипертонической болезни, морбидном ожирении и метаболическом синдроме, а также при мезангиопролиферативном нефрите (Ig. Aнефропатии) и мембранозном нефрите. Удовлетворительного ответа на нефропротекцию можно ожидать у больного с протеинурией более 0, 5 г/л, контролируемой артериальной гипертензией (АГ) и с креатинином крови, не превышающим 300 мкмоль/л без тенденции к быстрому увеличению. Нефропротективные методы не должны применяться при острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической терминальной почечной недостаточности, когда единственным жизнеобеспечивающим методом лечения является заместительная почечная терапия. Нефропротекция не эффективна при диффузных заболеваниях почек высокой активности (первичные и вторичные быстропрогрессирующие нефриты, острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит), когда показаны высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков, плазмаферез. Нефропротективные методы нередко уступают по результативности этиотропной (антибактериальной, противовирусной) терапии нефропатий с установленной этиологией — диффузный нефрит при подостром инфекционном эндокардите, ВИЧ-ассоциированные нефропатии, HCV-позитивный криоглобулинемический мезангиокапиллярный нефрит, HBV-позитивная мембранозная нефропатия, малярийная нефропатия, паратуберкулезный нефрит, паранеопластические нефропатии.
16
Основной упор при снижении внутриклубочковой гиперфильтрации, уровня активности ренина, ангиотензина II, альдостерона, а также для снижения протеинурии (помимо лечения основного заболевания, приводящего к прогрессированию дисфункции почек) делается на блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновая системы (РААС), которая достигается регулярным и долгосрочным (пожизненным) приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, и. АПФ) или блокаторов AT 1 -ангиотензиновых рецепторов или блокторов ренина на фоне диеты с ограничением поваренной соли. Действие данных препаратов имеет нефропротективный характер благодаря снижению внутриклубочковой гипертензии и нефросклероза, то есть даже в случае нормального уровня системного артериального давления.
18
и. АПФ и АРА II: • Помимо антигипертензивного, оказывают антипротеинурическое и прямое нефропротективное д-е, кардио- и вазопротективное д-е • Не усугубляют метаболические нарушения • У больных с протеинурией являются препаратами выбора: оценивают эффект и подбирают дозы в завис-ти от протеинурии • Переносимость АРАII не отличается от плацебо и лучше и. АПФ • Осторожно при ХБП 4 -5, атеросклерозе и ЗСН! • Противопоказаны при беременности и стенозе поч. артерии • Требуется регулярный контроль калия и креатинина крови 19
• • Схема. Патологическое воздействие ангиотензина II в почках Спазм эфферентных (выносящих) артериол клубочков Развитие внутриклубочковой гипертензии • Констрикция мезангиальных клеток клубочка Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) • • Повышение проницаемости базальной мембраны клубочков для белков Альбуминурия, протеинурия • Активация факторов роста (PDFR, TGF-b) – гиперпродукция вещества мезангиального матрикса Склероз и фиброз почечной ткани • • Стимуляция продукции супероксид аниона (О 2 -) клетками мезангия Оксидативное поражение почечной ткани • • Стимуляция выработки цитокинов, интерлейкина-6 и др. Активация механизма иммунного поражения почек
Скачать презентацию ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Хроническая болезнь
Айтбаева нефра.педи.ppt