Хроническая болезнь почек можно ли остановить прогрессирование М

Хроническая болезнь почек: можно ли остановить прогрессирование? М. Ю. Швецов ведущий научный сотрудник, к. м. н. Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова «Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”» , Москва, 31 октября 2010 г

Хроническая болезнь почек: можно ли остановить прогрессирование? М. Ю. Швецов ведущий научный сотрудник, к. м. н. Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Достижения нефрологии XX века Создание и внедрение методов заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, пересадки почки) Разработка чувствительных и точных методов диагностики болезней почек Открытие аутоиммунной природы гломерулонефрита и разработка иммуносупрессивной терапии Изучение неиммунных механизмов прогрессирования болезней почек, разработка принципов нефропротекции

Распространенность терминальной почечной недостаточности в США Число больных в тыс. Светлые линии – фактическое число, жирные – прогноз до 2020 г 533, 800 354, 754 151, 502 Диализ 151, 502 Трансплантация

Стоимость лечения терминальной почечной недостаточности в США Всего млрд. долларов Прогноз до 2010 г. - 28, 3 млрд. $ Прогноз до 2020 г. - 53, 6 млрд. $ Фактическое значение: 2005 г. 21, 4 млрд. $

Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России Средний возраст больных, получающих заместительную терапию (ЗПТ) в России, – 47 лет, т. е. страдает, в первую очередь, активная, трудоспособная часть населения Стоимость 1 процедуры гемодиализа в среднем по России составляет 3 -8 тыс. руб. ; стоимость лечения одного пациента в течение года (165 диализов) – 0, 5 -1, 5 млн. руб По данным регистра РДО число больных ТПН, получающих ЗПТ за период 1998 -2005 г увеличилось с 66 до 115 человек на млн населения Обеспеченность населения России ЗПТ остается в 6 раз ниже, чем в странах ЕС, т. е. 5 из 6 больных ТПН погибают, не получая диализа ввиду его недоступности

Обеспеченность населения заместительной почечной терапией в 2000 г (число больных на 1 млн населения) * - данные на 1999 г.

Обеспеченность населения различных регионов России заместительной почечной терапией (ЗПТ) Регистр Российского диализного общества. Данные 2007 г.

Частота сердечно-сосудистых осложнений (на 100 человек-лет) Хроническая болезнь почек 3 -5 стадии многократно повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний Estimated GFR (m. L/min/1. 73 m 2) Стадии хронической болезни почек Go et al. , 2004

Диализ – верхушка айсберга Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка айсберга Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают диализные регистры Уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, резко повышая риск сердечно сосудистых заболеваний; в результате большинство пациентов не доживает до диализа Негативные социальноэкономические последствия эпидемии хронической болезни почек намного глубже, чем большие затраты на диализ

ГД Хр. гломерулонефрит Нефросклероз Диабетическая нефропатия ПД Гипертоническая нефропатия АТП Терминальная ХПН

терапевт кардиолог эндокринолог нефролог ? БП Х

Хроническая болезнь почек (ХБП) Понятие, объединяющее всех людей с наличием: • признаков повреждения почек (белок и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и т. д. ) И / ИЛИ • снижения фильтрационной функции Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ

Что дает концепция ХБП? Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и входящих в группу риска Раннее выявление заболеваний почек и ранее начало нефропротективной терапии Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. специалистами, соединить их усилия в борьбе с болезнями почек Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя из реальных потребностей

Стадии ХБП Стадия Описание СКФ мл/мин/1, 73 Доп. риск ССО м 2 1 Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ 2 Повреждение почек с начальным 60 -89 снижением СКФ 3 Умеренное снижение СКФ ≥ 90 Небольшой Умеренный 30 -59 3 A 45 -59 Высокий 3 Б 30 -44 Оч. высокий 4 Выраженное снижение СКФ 15 -29 Оч. высокий 5 Терминальная почечная недостаточность < 15 или начало ЗПТ Оч. высокий

Распространенность ХБП в мире Норвегия HUNT II 1995 -1997 ХБП 1 -4 ст 10, 2% Нидерланды PREVEND 2005 ХБП 1 -5 ст 17, 6% США NHANES 1999 -2006 ХБП 1 -5 ст 15% ХБП 3 -5 ст 8, 1% Испания EPIRCE 2005 ХБП 1 -5 ст 12, 7% Япония Imai et al. , 2007 ХБП 3 -5 ст 18, 7% Китай Beijing study, 2008 ХБП 1 -5 ст 14% ХБП 3 -5 ст 6, 5% Конго Kinshasa study 2009 ХБП 1 -5 ст 12, 4% ХБП 3 -5 ст 8% Австралия Aus. Diab 2008 ХБП 1 -5 ст 13, 4% ХБП 3 -5 ст 7, 7%

Распространенность снижения фильтрационной функции почек (ХБП 3 -5 ст) у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ, не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек Ю. Д. Шалягин, М. С. Боярский, Л. П. Лукшина, М. Ю. Швецов, 2010 г

Для диагностики хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Общий анализ мочи Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации Ультразвуковое исследование почек У больных с отсутствием белка в общем анализе мочи – тест на микроальбуминурию

Система диагностики хронической болезни почек (ХБП) Всеобщая диспансеризация Обследования при обращении пациентов в первичное звено Центры здоровья Выявление факторов риска ХБП Выявление ХБП Обследования лиц, входящих в группу риска Этиология ХБП? Первичная консультация Диф. диагноз нефролога Программа ведения Стадия ХБП: 1 -2 3 4 5 Наблюдение терапевта при участии нефролога Наблюдение нефролога Диализный центр

Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом 1 2 3 4 5 Стадии ХБП Нефропротективная терапия 10 -15 тыс. рублей Диализ 1 -1, 5 млн. рублей Стоимость лечения одного больного в год Данные доказательной медицины: Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 30 -50%

Первичное повреждение почек Гипертония Протеинурия Клеточномолекулярные механизмы Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений. Анемия Нефросклероз Функциональная перегрузка еще не поврежденной почечной ткани

Первичное повреждение почек Гипертония Протеинурия Клеточномолекулярные механизмы Факторы самозащиты Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений. Анемия Нефросклероз Функциональная перегрузка еще не поврежденной почечной ткани

Факторы, повреждающие почки Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Нарушения обмена веществ Ожирение Повышенный сахар Повышеный холестерин и триглицериды Высокая мочевая кислота крови Артериальная гипертония Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Малоподвижный образ жизни Инфекции

Факторы, повреждающие почки Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Нарушения обмена веществ Ожирение Повышенный сахар Повышеный холестерин и триглицериды Высокая мочевая кислота крови Артериальная гипертония Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Малоподвижный образ жизни Инфекции

Первичное повреждение почек Гипертония Протеинурия Клеточномолекулярные механизмы Факторы самозащиты Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений. Анемия Нефросклероз Функциональная перегрузка еще не поврежденной почечной ткани

Экспериментальная модель субтотальная (5/6) нефрэктомия Исходно – нормальный креатинин, несмотря на удаление 5/6 ткани почек Отдаленные последствия: • Появление белка в моче • Рост АД • Рост креатинина • При морфологическом исследовании – склероз исходно неповрежденной ткани

Первичное повреждение почек Гипертония Протеинурия Клеточномолекулярные механизмы Факторы самозащиты Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений. Анемия Нефросклероз Функциональная перегрузка еще не поврежденной почечной ткани

Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в. т. ), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0, 8 г/кг в. т. ) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза

Низкобелковая диета при ХБП 0, 6 -0, 8 г/кг в. т. Достоинства – умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет) – уменьшение гиперфильтрации – снижение системного АД, повышение эффективности антигипертензивных препаратов – уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение уремической интоксикации, риска осложнений гиперурикемии – коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного гиперпаратиреоидизма – профилактика метаболического ацидоза – уменьшение поступления калия и натрия – коррекция липидных нарушений Недостатки – риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)

Диета – строгое ограничение натрия – коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов) – коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него) – коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад) – коррекция фосфорно-кальциевого обмена – показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты) Дозированные физические нагрузки – не менее 30 минут 3 раза в неделю Устранение избыточного веса Исключение вредных привычек Правильный режим дня Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.

8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ВАШИ ПОЧКИ: 1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей 2. Пить больше жидкости, 2 -3 литра 3. Контролировать вес 4. Регулярно заниматься физкультурой 15 -30 минут в день 5. Не курить 6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами не увлекаться пищевыми добавками 7. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног 8. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами

Основные группы препаратов, применяемых для воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования нефросклероза Ингибиторы АПФ Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Антагонисты кальция Другие антигипертензивные препараты Статины Антикоагулянты Антиагреганты Антиоксиданты

Основные факторы прогрессирования нефросклероза: ключевая роль ренинангиотензиновой системы (РАС) Клубочковая гипертония Активация РАС Ишемия тубулоинтерстиция Протеинурическое повреждение/ремоделирование

Исследование REIN Влияние рамиприла на протеинурию Stratum 2 †* * † * p < 0. 01 vs baseline p = 0. 002 vs placebo The GISEN Group. Lancet 1997; 349: 1857 -1863.

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч • Эффективные средства лечения • – артериальной гипертонии – сердечной недостаточности – острую почечную недостаточность – постинфарктного кардиосклероза – повышение калия – диабетической нефропатии – «недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией • Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек • Тормозят прогрессирование атеросклероза • Снижают риск сердечнососудистых катастроф и смертность При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: – резкое падение артериального давления • Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т. е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ – отменить НПВП и мочегонные – определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг – АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) – креатинина и калия (через 5 -7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1 -3 месяца)

Влияние Na на антипротеинурическое АД ср. дин. , мм рт. ст. Протеинурия, г/сут действие лизиноприла P. de Jong et al. , 1992

Принципы нефропротективной терапии Диета: 35 ккал/кг Соль менее 5 г Белок 0, 6 -0, 8 г/кг Отказ от курения Ограничение НПВП Максимальное снижение (в 1, 5 -2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70≤АД<130/80 мм рт. ст. Холестерин < 5, 2 ммоль/л Препараты, ХС ЛПНП < 2 ммоль/л подавляющие РААС ХС общ. /ЛПВП <4 Hb. A 1 c ≤ 7% Другие ИМТ 18, 5 -24, 9 кг/м 2 антигипертензивные Объем талии (м/ж) <102 / 88 Альбумин крови >35 г/л Статины Гемоглобин 110 -120 г/л насыщение трансферрина >20% Стимуляторы эритропоэза Препараты железа ферритин >100 нг/мл Кальций 2, 2 -2, 5 ммоль/л Карбонат кальция Фосфор 0, 75 -1, 4 ммоль/л Витамин Д 3 Бикарбонат >22 ммоль/л Кальцимиметики Пр-ты, связывающие фосфор

Система оказания нефрологической помощи населению ОКБ Отделение интенсивной нефрологии Главный нефролог Консультативный кабинет амбулаторного наблюдения Нефрологическое отделение Дневной стационар Региональный центр диализа и трансплантации Непрофильные отделения ОКБ Служба неотложной помощи Головная региональная нефрологическая служба Межрайонная нефрологическая служба Кабинеты нефролога в кардио- и в межрайонных эндокринологических диагностических диспансерах центрах ЦРБ Консультантнефролог Взаимодействие с кардиологической и с первичным звеном здравоохранения эндокринологической службами Государственный диализный центр Автономные центры амбулаторного диализа

Предложения Необходимо создать единую систему помощи пациентам ХБП, начиная с ранних стадий и включая заместительную терапию Увеличение числа диализных центров в 4 -6 раз, создание центров трансплантации почки в каждом крупном субъекте РФ Сохранение и увеличение числа нефрологических стационаров Создание системы амбулаторноконсультативной помощи СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ПАЦИЕНТОВ С ХБП