Хроническая болезнь почек и особенности ее ведения на амбулаторном этапе Лекция для студентов 5 курса. Поликлиническая терапия.
Классификация почечных болезней (по патогенетическим особенностям их развития) иммунные нефропатии; инфекционные воспаления почек; метаболические нефропатии; токсические нефропатии; вторичные нефропатии; обменно-дистрофические нефропатии; врожденные патологии.
Общие симптомы во многих случаях одинаковые: • болевые ощущения и/или жжение при мочеиспускании; • появление крови в моче; • частые позывы к мочеиспусканию; • цистит (чаще у женщин); • непроизвольное мочеиспускание; • проблемы с мочеиспусканием; • отеки лица, лодыжек; • повышение артериального давления; • повышение температуры тела; • снижение аппетита.
Диагностика • Врач общей практики или нефролог обязательно проводят следующие исследования: • опрос больного с подробным описанием жалоб и симптомов; • определение характера болей; • выявление признаков патологий; • пальпация и перкуссия; • лабораторные исследования мочи больного: определение показателей концентрационной и выделительной возможности, наличие оксалатов и пр. ; • рентгенография и/или УЗИ почек и/или надпочечников; • КТ или МРТ - исследование почек
Лабораторные анализы мочи • Общий анализ мочи(ОАМ): является ориентировочным методом. При этом подсчитывают количество форменных элементов мочи (клеток крови) во всем осадке собранной мочи. Результат получается усредненным. Т. е. проводим скрининг. Более точные исследования: • Анализ мочи по Зимницкому • Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по Зимницкому • Анализ назначают при необходимости оценить функциональную активность почек. • Лабораторное исследование позволяет оценить функции почек: осмотическое разведение и концентрирование. • Метод дает информацию о патологических нарушениях на ранних стадиях заболевания.
Анализ мочи по Зимницкому • • • К показаниям относятся: хроническая форма пиелонефрита; хроническая форма гломерулонефрита; сахарный и несахарный диабет; гипертоническая болезнь; признаки почечной недостаточности.
Анализ мочи по Зимницкому • • Анализ мочи по Зимницкому заключается в сборе восьми порций мочи на протяжении суток. При этом придерживаются следующего алгоритма: В 6: 00 мочевой пузырь опорожняется в унитаз; Перед каждым последующим мочеиспусканием проводят гигиену наружных половых органов; Мочу собирают за определенные промежутки времени интервалом в 3 ч в баночки. Так, с 6: 00 до 9: 00 моча собирается в одну баночку, с 9: 00 до 12: 00 – в другую, с 12: 00 до 15: 00 ¬– в третью и т. д. Последняя баночка должна содержать мочу, собранную с 3: 00 до 6: 00. Всего 8 порций; При отсутствии мочеиспусканий в указанный промежуток времени баночку оставляют пустой; В течение дня забора анализа записывают количество потребляемой жидкости, в том числе и поступающей в составе первых блюд. Наполненные баночки хранят плотно закрытыми в холодильнике. Следующим утром собранный анализ мочи по Зимницкому, включая пустые емкости, необходимо сдать в лабораторию.
Анализ мочи по Зимницкому В норме должны быть получены следующие показания: суточный диурез 1500– 2000 мл; соотношение дневного и ночного диурезов 3: 1; относительная плотность мочи в норме должна быть 1010– 1025 для дневных порций и не более 1035 у ночной порции; • количество выделенной мочи должно составлять 65– 80% от количества потребленной жидкости. • Для детей объем суточного диуреза и относительная плотность зависят от возраста и в целом несколько ниже, чем для взрослых. Это обусловлено меньшей способностью к обратному всасыванию. Самая низкая относительная плотность мочи бывает у грудничков. Минимальное значение может составлять 1002. При расшифровке результатов взятия анализа у детей это необходимо принимать во внимание. • •
Анализ мочи по Нечипоренко • Врач назначает в следующих случаях: • предварительно сданный ОАМ (общий анализ мочи) показывает признаки воспаления в виде повышение лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров; • при хронической патологии почек и мочевыводящих путей; • при наличии жалоб, указывающих на поражение мочевыделительной системы, даже если в ОАМ явных отклонений от нормы нет; • во время плановых исследований при некоторых системных и эндокринных заболеваниях, угрожающих поражением почек; • при беременности в случае отклонений в ОАМ и при развитии артериальной гипертонии; • для контроля проведенного лечения.
Анализ мочи по Нечипоренко • Проба по Нечипоренко относится к количественным методам. Она позволяет выяснить количество клеток и цилиндров в единице объема (1 мл). • Для этого вся сданная моча перемешивается, из нее собирается и центрифугируется до 10 мл жидкости. Затем отбирают 1 мл мочи с осадком, аккуратно сливая верхний слой. И уже потом определяют количество клеток в одной из счетных камер.
Основные правила при сборе мочи на анализ по Нечипоренко • Мочу необходимо собирать в первое утреннее мочеиспускание, используя только среднюю порцию. • Начинать и заканчивать мочиться нужно в унитаз. • После взятия порции мочи необходимо в течение 2 часов доставить ее в лабораторию. При этом недопустимо ее нагревать, замораживать, оставлять под действием прямых солнечных лучей.
Нормальные показатели по Нечипоренко • Количество эритроцитов в норме не превышает 1000 в 1 мл, повышение свидетельствует о гематурии. • Лейкоцитов должно быть не более 2000 в 1 мл, их повышение говорит о воспалении. В зависимости от локализации воспаления диагностируется пиелонефрит, цистит, уретрит. У мужчин лейкоциты в моче могут появляться при простатите. • Цилиндров – до 20 в 1 мл, повышение может свидетельствовать о ПН и отравлении. • Следует отметить, что эти показатели не зависят от пола и возраста. Во время беременности количество клеток может приближаться к верхней границе нормы, но не должно превышать референсные значения.
Лабораторная и инструментальная диагностика • • • Клинический анализ крови – указывает на воспалительную природу заболевания за счет повышения количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Иммунологический анализ крови. Повышение титра антител к почечным клубочкам и появление Реактивного белка (СРБ) являются специфическими маркерами гломерулонефрита. Клинический анализ мочи – это универсальный анализ, который помогает диагностировать заболевания почек. Определяется белок в моче (гломерулонефрит), ее удельная плотность снижается (в случае развития почечной недостаточности). Количество лейкоцитов повышается (при пиелонефрите) и эритроцитов (почечнокаменная болезнь, гломерулонефрит) в поле зрения. Для бактериального воспаления почек характерно появление бактерий в моче. Формирование камней в почках проявляется наличием в осадке кристаллов солей. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек – инструментальный метод диагностики, позволяющий увидеть изменение формы и положения почек (аномалии развития), наличие камней при почечнокаменной болезни и различных опухолей. Компьютерная томография – современный рентгенологический метод диагностики, который позволяет увидеть даже небольшие структурные изменения в почках на послойных снимках. Антеградная рентгенография почек. В кровь вводится контрастное вещество, которое вместе с плазмой фильтруется в клубочках почек и выводится с мочой. Этот метод позволяет увидеть преграды для оттока мочи, их локализацию при почечнокаменной болезни или опухолевом процессе.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ( ХПН) • ХПН – это синдром необратимого нарушения функции почек, которое наблюдается в течение 3 и более месяцев. • Возникает в результате прогрессирующей гибели нефронов, как следствие хронического заболевания почек. • Характеризуется нарушением выделительной функции почек, формированием уремии, связанного с накоплением в организме и токсическим действием продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота).
Причины хронической почечной недостаточности • 1. Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек). 2. Вторичные поражения почек, вызванные: - сахарным диабетом 1 и 2 типа; - артериальной гипертензией; - системными заболеваниями соединительной ткани; - вирусным гепатитом «В» и/или «С» ; - системными васкулитами; - подагрой; - малярией. 3. Хронический пиелонефрит. 4. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей. 5. Аномалии развития мочевыделительной системы. 6. Поликистоз почек. 7. Действие токсических веществ и лекарств.
Симптомы хронической почечной недостаточности • Начальная хроническая почечная недостаточность малосимптомна и может быть выявлена только при лабораторном исследовании. • Только при потере 80 -90% нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности. • Ранними клиническими признаками могут быть слабость и утомляемость. • Появляется никтурия (учащенное ночное мочеиспускание), полиурия (выделение 2 -4 литра мочи в сутки), с возможным обезвоживанием. • По мере прогрессирования почечной недостаточности в процесс вовлекаются практически все органы и системы.
Симптомы ХПН (продолжение) • Слабость нарастает, появляются тошнота, рвота, кожный зуд, мышечные подергивания. • Пациенты жалуются на сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, боли и тяжесть в подложечной области, жидкий стул. • Беспокоят одышка, боли в области сердца, повышается артериальное давление. • Появляются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кожные кровоизлияния (нарушается свертываемость крови). • В поздних стадиях возникают приступы сердечной астмы и отека легких, нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. • Больные склонны к инфекциям (простудным заболеваниям, пневмониям), которые в свою очередь ускоряют развитие почечной недостаточности.
Терапия хронических болезней почек При не прогрессировании до хронической почечной недостаточности: Специфическое лечение конкретного заболевания. • Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек, и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. • Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона и др. • Неспецифическим, но крайне важным лечением, является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).
Диагностика хронической почечной недостаточности • • • Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови показывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, умеренное увеличение количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (снижение количества тромбоцитов). 2. Биохимические анализы крови – увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (снижение свертываемости крови), повышение в крови холестерина, общих липидов. 3. Анализ мочи – протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). 4. Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек. С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек. В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.
Стадии заболевания ХБП • В настоящее время вместо термина ХПН, характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП (хроническая болезнь почек) с обязательным указанием стадии, по Международной кл-ции МКБ-10 (№ 18). При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза. • ХБП (хроническая болезнь почек) I- стадия (компенсации, латентная): поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1, 73 м 2). Хронической почечной недостаточности нет; • • ХБП ІІ- стадия (клинических проявлений): поражение почек с умеренным снижением СКФ (6089 мл/мин/1, 73 м 2). Начальная стадия ХПН. ХБП ІІІ - стадия: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30 -59 мл/мин/1, 73 м 2). ХПН компенсированная; ХБП Іv-стадия декомпенсации: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15 -29 мл/мин/1, 73 м 2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется); часто появляются отёк лёгких, перикардиты, плевриты и др. ХБП V-стадия терминальная: поражение почек с терминальной ХПН (< 15 мл/мин/1, 73 м 2).
Стадии ХБП
Инструментальные исследования. • • 1. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока). Проводят для диагностики хронических заболеваний почек, и позволяет оценить тяжесть поражения почек. 2. Пункционная биопсия почек. Исследование ткани почки позволяет поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. На основании этой информации делают вывод о прогнозе течения заболевания и подбора метода лечения. 3. Рентгенологические (обзорные, контрастные) исследование почек проводят на этапе диагностики и только больным с I – II степенью почечной недостаточностью. Консультации: 1. Нефролога (для постановки или уточнения диагноза и выбора тактики лечения). Осматриваются все пациенты с почечной недостаточностью. 2. Окулиста (следит за состоянием глазного дна). 3. Невролога (при подозрении на поражение нервной системы). 4. Кардиолога(решение вопроса о лечении антикоагулянтами пациентов с ХБП, имеющих фибрилляцию предсердий. Например: Варфарином)
Алгоритм лечение хронической почечной недостаточности • • • Каждая стадия почечной недостаточности предусматривает выполнение конкретных действий. На І стадии проводят лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности. На ІІ стадии наряду с лечением основного заболевания оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов. (Например, к ним относят леспенефрил и хофитол - это препараты растительного происхождения, дозу и кратность приема назначает лечащий врач). На ІІІ стадии выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Проводят коррекцию артериальной гипертензии, анемии, кальций – фосфатных нарушений, лечение инфекционных и сердечно – сосудистых осложнений. На ІV стадии подготавливают пациента к заместительной почечной терапии На V стадии проводят почечную заместительную терапию. Заместительная почечная терапия включает в себя гемодиализ и перитонеальный диализ. Пересадка почки.
Лечение (ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, недигипропиридиновые антагонисты калция)
Лечение
Лечение
Осложнения ХБП • Самыми частыми осложнениями почечной недостаточности являются: • Инфекционные заболевание (вплоть до развития сепсиса) • Сердечно – сосудистая недостаточность • АГ • Анемии • Неврологические расстройства(энцефалопатии, периферические полинейропатии)
Профилактика почечной недостаточности • Профилактические мероприятия включают своевременное выявление, лечение и наблюдение заболеваний, приводящих к развитию почечной недостаточности. Чаще всего почечная недостаточность встречается при сахарном диабете (1 и 2 тип), гломерулонефрите и артериальной гипертензия. • Все пациенты с почечной недостаточностью наблюдаются у врача – нефролога. • Проходят обследования: контроль артериального давления, осмотр глазного дна, контроль массы тела, электрокардиограмма, УЗИ органов брюшной полости, анализы крови и мочи. • Получают рекомендации по образу жизни, рациональному трудоустройству, питанию.
Прогноз хронической почечной недостаточности • Зависит в основном от ее стадии: • В латентной и компенсированной стадиях при условии проведения необходимого лечения прогноз вполне благоприятен. • В интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности прогноз в отношении выздоровления сомнителен, но в отношении жизни больного относительно благоприятен, если предпринимается надлежащее комплексное лечение. Такие больные нуждаются в тщательном динамическом диспансерном наблюдении, но сохраняют при этом ограниченную трудоспособность. • Прогноз в терминальной стадии хронической почечной недостаточности до недавнего времени считался безнадежным. Однако усовершенствование аппаратов «искусственная почка» и внедрение хронического гемодиализа, начало лечения на более ранних этапах почечной недостаточности позволяют продлить жизнь таких больных на 8— 10 лет. Применение пересадки почки может продлить их жизнь на более продолжительное время.
Клинический случай • • Девочка Ю. из семьи с отягощенной наследственность по заболеваниям почек (аутосомнодоминантная поликистозная болезнь почек в трех поколениях) наблюдалас в отделении нефрологии МНИИ педиатрии и детской хирургии в течение 14 лет. В возрасте 4 лет девочка поступила в клинику, где был выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит (Мз. ПГН). Применение иммунодепрессантов общего действия не позволило достичь ремиссии заболевания. В возрасте 13 лет девочке было начато лечение Циклоспорином А (Цс. А), получена полная клинико-лабораторная ремиссия заболевания, которая продолжалась на поддерживающей дозе препарата около 5 лет. При снижении дозы Цс. А выявлена Цс. А-зависимость (развился рецидив СРНС), последующее повышение дозы Цс. А не привело к снижению активности СРНС. С учетом высокой активности заболевания и длительного приема Цс. А проведена повторная нефробиопсия. В результате признаков токсичности Цс. А не выявлено, тубулоинтерстициальные изменения были минимальны. Пациентке на фоне снижения дозы Цс. А в терапию включен мофетила микофенолат (ММФ) в стартовой дозе с последующей полной отменой Цс. А и увеличением дозы ММФ до терапевтической. На фоне терапии ММФ достигнута ремиссия СРНС, СКФ составляет 90 мл/мин/1, 73 м 2, АД поддерживается на нормальном уровне ингибиторами АПФ и блокаторами ATII. Таким образом, уровень фильтрации у данной пациентки составляет 90 мл/мин/1, 73 м 2, что позволяет расценить заболевание как I стадию ХБП, несмотря на его длительность и серьезность. Подобного рода наблюдения позволяют оптимистично смотреть на течение обычно прогрессирующих заболеваний почек у детей.
Формулировка диагноза УКАЗЫВАЮТСЯ: • Основное заболевание почек • Стадия ХБП НАПРИМЕР: • Диабетический нефросклероз, ХБП 1 стадии; • ХБП, неуточнённая, 3 стадия. • Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, фаза ремиссии. ХБП 2 стадия.
Нефропатия почек • Патология фильтрации, сбора и вывода мочи с содержащимися в ней солями, оксалатами и другими включениями носит название нефропатии почек. • Диагноз нефропатия почек устанавливается лицам, у которых есть клинические признаки нарушения процесса мочеотделения, и имеются соответствующие лабораторно подтвержденные изменения.
Нефропатия почек • В зависимости от причины патологии нефропатия может быть врожденной или приобретенной. • Встречается наследственная склонность к патологии работы клубочковой системы фильтрации крови в почках. • Достаточно часто встречается токсическая форма нефропатии, которая может развиваться на фоне хронического алкоголизма, работы во вредных условиях, употребления некоторых лекарственных препаратов. • При длительно текущих воспалительных процессах в организме человека.
Нефропатия почек • Патологические отклонения в общем анализе мочи, биохимическом анализе крови с преимущественным нарастанием клиренса креатинина и появлением уратных солей, мочевой кислоты. • В расшифровке анализа мочи по Нечипоренко могут преобладать протеинурии и увеличение параметра плотности мочи. • При проведении анализа мочи по Зимницкому наблюдается картина снижения общего объема диуреза и появление белка в утренних и вечерних порциях.
Нефропатия почек • Нефропатия — это термин, обозначающий нарушение функций почек, как правило, проявляющееся той или иной степенью почечной недостаточности и не связанное с первичным заболеванием самих почек.
Признаки и симптомы нефропатии почек • Первые признаки нефропатии почек могут проявляться спустя некоторое время от начала патологических изменений и это повышенная утомляемость при выполнении привычных действий, головные боли и головокружение, тошнота, раздражительность и нервозность. Спустя некоторое время возникают типичные симптомы нефропатии почек: • отечный синдром, который характеризуется плотными отеками на голенях, под глазами, одутловатостью лица; • неприятный запах аммиака изо рта; • повышение артериального давления с нарушением пропорций между систолическим и диастолическим параметрами; • боль в поясничной области тупого характера; • снижение уровня суточного диуреза.
Признаки и симптомы нефропатии почек (продолжение) • При осмотре выявляется: • отечность подкожного жирового слоя, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, повышенная потливость. Симптом Пастернацкого слабо положительный с одной или двух сторон. • В дальнейшем симптомы нефропатии «обогащаются» признаками хронической почечной недостаточности. (При исследовании мочи выявляется большое количество белка и солей, которые растворены в жидкости с большой удельной плотностью. Для дифференциальной диагностики начинается рентгеноскопия с введением контрастного вещества, ультразвуковое исследование)
Хроническая обменная дисметаболическая нефропатия Это хроническая нефропатия почек, которая развивается на фоне длительно протекающих воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. • Причиной хронической нефропатии почек может стать эндокардит, миокардит, патологии желудочно-кишечного тракта, туберкулез и многие другие заболевания. • Нередко подобным видом нарушений страдают лица с диагнозом алкоголизм, наркомания и токсикомания. • Часто развивается у людей, увлекающихся терапией анальгетиками, относящимися к группе противовоспалительных нестероидных средств. Это всем известные «Кетанов» , «Пенталгин» , «Ибупрофен» , «Диклофенак» и многие другие. •
Хроническая обменная дисметаболическая нефропатия • Обменная нефропатия почек может стать результатом длительного голодания или сокращения в рационе количества животного белка. • Обменная нефропатия почек часто становится типичным осложнением таких заболеваний, как: • подагра и повышенная кристаллизация солей крови; • мочекаменная болезнь с преобладанием обструкционного синдрома; • сахарный диабет с диабетической нефропатией и сужением кровеносных сосудов в надпочечниках; • ожирение на фоне патологии эндокринной системы с развитием избыточной липидной ткани, продуцирующей большое количество эстрогенов; • амилоидоз почек с нефротическим синдромом; • цирроз печени в стадии печеночной и биллиарной недостаточности.
Нефропатия беременных • Основная причина нефропатии беременных кроется в специфических гормональных изменениях, которые базируются на выработке большого количества эстрогенов. Эти вещества тормозят работу почек и мочевыделительной системы. • На поздних сроках происходит дислокация почек, которые смещаются за счет поднимающегося дна матки. Это патологический фактор, который нарушает процесс фильтрации мочи.
Нефропатия беременных • При нефропатии у беременных может возникать отечный синдром, который препятствует нормальному кровоснабжению тканей нижних конечностей, головного мозга и сердечной мышцы. • Выводящийся в большом количестве белок с мочой провоцирует развитие дистрофии плода, в первую очередь страдает развивающаяся мышца миокарда. • У таких новорожденных часто определяются врожденные пороки сердца, гипотрофия, недостаточность развития кожных покровов
Диабетическая нефропатия • Развивается при сахарном диабете вследствие патологических изменений в почечных сосудах. • Диабетическая нефропатия долгое время никак себя не проявляет — в этом и заключается большая опасность. • Врачи отмечают характерную позднюю диагностику и чаще всего в такой ситуации пациенту уже ничем нельзя помочь — только хирургическим путем решать вопрос о замене/удалении органа. (И если диабетическая нефропатия не привела к полной атрофии почек).
Диабетическая нефропатия (симптомы) • • Диабетическая нефропатия на ранней стадии развития может проявиться следующим образом: время от времени пациент отмечает появление периферийных отеков; появляются немотивированные головокружения; отмечается головная боль, которая достаточно быстро снимается простыми обезболивающими. По мере развития диабетическая нефропатия провоцирует одышку — сначала только при выполнении физических упражнений или во время трудовой деятельности, сопряженной с приложением усилий. Затем пациенту становится тяжело подниматься даже по лестнице, а на последнем этапе одышка присутствует даже в абсолютном покое. К вышеуказанным симптомам может присоединиться тошнота/диарея/рвота — это признаки тяжелого течения болезни, которое привело к интоксикации всего организма. Диабетическая нефропатия может быть диагностирована на ранней стадии развития — достаточно регулярно проходить обследование у эндокринолога. Для больных сахарным диабетом 1 типа требуется сдача анализов мочи/крови дважды в год, для всех остальных достаточно и одного раза.
Роль ВОП в ранней диагностике болезней почек • Выявление факторов риска развития болезней почек. • Скрининг признаков ХБП в группах риска: альбуминурия, СКФ. • Своевременное выявление признаков поражения почек.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Хроническая болезнь почек и особенности ее ведения на
5 КУРС МЛ.pptx