Хроническая болезнь почек Анисимова А И врач-нефролог ККО

Хроническая болезнь почек Анисимова А. И. –врач-нефролог ККО КДЦ ГУ РБ№ 1, Главный внештатный нефролог МЗ РС (Я)

наименовани е Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Болезни мочеполовой системы Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 49701 48790 49244 49875 52, 3 51, 4 52, 1 ДФО 298081 293182 293188 298184 46, 2 45, 5 46, 6 47, 3 РФ 6835438 68414850 7050187 7150276 48, 2 49, 3 50, 2

наименован ие Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Из них: гломерулярные болезни, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почки и мочеточника Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 6365 5379 5245 5227 6, 7 5, 5 ДФО 23618 20337 20023 20556 3, 7 3, 2 3, 4 РФ 436107 432781 417961 432785 3, 1 2, 9 3, 2

наименовани е Зарегистрированно больных с установленным диагнозом: всего Почечная недостаточность Абсолютные числа На 1000 всего населения 2009 2010 2011 2012 РС (Я) 97 103 107 0, 1 ДФО 279 217 259 264 0, 03 0, 04 РФ 7238 7853 8157 8268 0, 05 0, 06

Смертность • Смертность от болезней мочеполовой системы в структуре общей смертности – 9, 8 на 100000 населения и занимает 13 место в структуре общей смертности по республике Саха (Якутия). • Число умерших больных с диагнозом «хроническая почечная недостаточность» не получив ЗПТ в 2012 году ( по данным годового отчета) - 14 человек. • Комиссия МЗ РС(Я) по отбору больных на ЗПТ. В очереди на ЗПТ 115 больных.

Нормативные документы - ПРИКАЗ от 18 января 2012 г. N 17 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "НЕФРОЛОГИЯ» - ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) « О ВНЕДРЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "НЕФРОЛОГИЯ» • ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) ПО ПРОФИЛЮ НЕФРОЛОГИЯ (проект)

Маршрутизация пациента при заболеваниях нефрологического профиля Уровни оказания медицинской помощи 1 уровень (Участковые больницы, ЦРБ, поликлиники гороских поселений, центры здоровья) Ресурсы Задачи Первичное звено: участковые врачи Выявление фактров риска ХБП -терапевты, врачи ОВП, кардиологи, Выявление ХБП на ранних стадиях эндокринологи. 2 уровень ( Поликлиники межрайонных центров, городских округов) Нефролог 3 уровень (Клинико-диагностический центр Республиканской, Городских больницы, нефрологическое отделение Республиканской, Городских , отделения ЗПТ диализом при РБ , ЦРБ) Нефролог клиникоконсультативного отдела, врачинефрологического отделения, комиссия МЗ по отбору на ЗПТ, врачи-нефрологи отделений хронического гемодиализа Первичная консультация нефролога Диагностика нефрологических заболеваний. Отбор и направление больных на специализированное нефрологическое лечение Диспансерное наблюдение и лечение пациентов с установленными нефропатиями. Диагностика нефрологических заболеваний. Назначение патогенетической терапии установленных нефропатий. Диспансерное наблюдение пациентов с пересаженной почкой. Заместительная почечная терапия диализными методами лечения.

Обоснование для введения концепции ХБП • Неуклонный рост распространенности поражений почек, с преобладанием сосудистой патологии; • Доказанный единый неспецифический механизм формирования ХБП-ХПН- Нефросклероз; • Эффективность нефропротекции на ранних стадиях снижения функции; • Особенность течения большинства ХБП- латентное течение-одна из причин постоянного роста числа больных с ТХПН (потребности в дорогостоящей ЗПТ- диализ, ТП).

• Значительные и непрерывно возрастающие затраты на ЗПТ и связанная с этим ее нехватка – создание программы скрининга и ранней диагностики ХБП; • Своевременное применение нефропротекции и сдерживание роста больных нуждающихся в ЗПТ; • Хроническая дисфункция почек- фактор риска и быстрого прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. 80% больных с ХБП не доживают до ТХПН(Томилина Н. А. 2009), вклад в кардиоваскулярную летальность населения.

Диагностические критерии хронической болезни почек (K/DOQI 2002 ) Критерии Описание Клинико-лабораторные Изменения в составе мочи (протеинурия, изменения осадка мочи) Изменения в биохимическом анализе крови, обусловленные поражением почек Инструментальные Изменения структуры почечной ткани по данным морфологического исследования. Изменения структуры почек по данным визуализирующих методов исследования Функциональные СКФ< 60 мл/мин в течении 3 -х месяцев и более, независимо от присутствия ( отсутствия ) других признаков повреждения почек.

ХБП (ХЗП, ХПЗ, ХПБП) 3 стадии- МКБ 10 - N 18. 9 Повреждение почек (независимо от этиологии) продолжающееся в течении 3 мес. и более. Термин «хроническая болезнь почек» предложен группой экспертов Национального почечного фонда (K/DOQI) США в 2002 году, как наднозологическое понятие, обозначающее любое поражение почек, независимо от его характера и природы. IV Съезд научного общества нефрологов России 14 -17 ноября 2005 г. (Москва)внедрение концепции ХБП.

Причины ХБП • Первичное поражение клубочков – гломерулонефриты, СД, системные болезни. • Интерстициальные болезни почек- интерстициальные нефриты, пиелонефриты, обменные нефропатии. • Сосудистые нефропатии- поражение сосудов различного калибра с нарушением кровоснабжения нефронов.

НОЗОЛОГИИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ХБП: • Хронический гломерулонефрит; • Сахарный диабет; • Артериальная гипертония II-III стадии; • Реноваскулярная гипертония ( особенно атеросклеротическая); • Хронический интерстициальный (абактериальный ) нефрит; • -бактериальный (пиелонефрит) • Мочекаменная болезнь; • Гидронефроз; • Аномалия развития почек; • Поликистоз почек; • • • Туберкулез почек; Амилоидоз почек; Патология единственной почки; Кардиальная патология с недостаточностью кровообращения; Системная красная волчанка с поражением почек; Системные васкулиты; Ревматоидный артрит; Миеломная болезнь; Подагра Обструктивная нефропатия при ДГПЖ Опухоли почек;

Диагностические критерии хронической болезни почек (K/DOQI 2002 ) Критерии Описание Клинико-лабораторные Изменения в составе мочи (протеинурия, изменения осадка мочи) Изменения в биохимическом анализе крови, обусловленные поражением почек Инструментальные Изменения структуры почечной ткани по данным морфологического исследования. Изменения структуры почек по данным визуализирующих методов исследования Функциональные СКФ< 60 мл/мин в течении 3 -х месяцев и более, независимо от присутствия ( отсутствия ) других признаков повреждения почек.

Классификация ( Рябов С. И. 2000 г) стадия фаза название Креатинин мкмоль/л форма 1 А Б Латентная NДо 130 Обратимая 2 А Б Азотемическая 140 -440 450 -710 Стабильная Прогрессиру ющая 3 А Б Уремическая 720 -1240 1250 и выше Терминальн.

Классификация стадий ХБП по уровню СКФ (K/DOQI) Стадия Описание СКФ Тактика 1 Заболевание почек при нормальной функции >90 мл/мин Скрининг, снижение факторов риска. Диагн. Лечение 2 Заболев почек при мин. сниж СКФ 60 -89 Оценка скорости мл/ мин прогрессирования. 3 а (45 -59) 3 б (30 -44) Умеренное снижение 30 -59 мл/мин Оценка и терапии осложнений 4 Выраженное снижение СКФ 15 -29 мл/мин Выбор вида диализа. Сосуд. Доступ. 5 Почечная недостаточность Менее 15 мл/мин ЗПТ

Расчетная формула • Определение уровня креатинина плазмы ( мкмоль/л). • Вес (кг). Расчетная СКФ по формуле Коккрофт. Голт: для мужчин (140 – возраст (г))х вес (кг) 0, 81 х креатинин крови (мкмоль/л) Для женщин ((140 – возр (г))х вес(кг)) х 0, 85 0, 81 х креат. крови (мкмоль/л)

Стадии ХБП • Для определения стадии ХБП согласно классификации NFK-K/DOQI 2002 г. , необходимо рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по уровню креатинина крови. • С целью упрощения расчетов предоставляется сокращенная формула MDRD calculation (Levey et al. Ann. Intern. Med 1999; 130: 461 -70). • Телефоны с системой Android, i. Phon, i. Pad. Скачать через Рlay Mapket Qx. Calculate by Qx. MD e. GFR Cr. Cl Cockroft-Gault, e. GFR using CKD – EPI, MDRD e. GFR. Далее по запросу формулы вставлять данные.

женщины возраст, лет 20 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 >80 40 -69 >90 >90 >90 70 -79 >90 86 82 79 76 74 80 -89 78 73 70 65 65 64 90 -99 65 64 61 59 57 56 100 -109 60 57 54 52 51 49 110 -119 54 51 49 47 45 44 120 -129 49 46 44 42 41 40 130 -139 44 42 40 39 37 36 140 -149 41 38 37 35 34 33 150 -159 38 36 34 33 32 31 160 -169 35 33 31 30 29 29 170 -179 33 31 29 28 27 27 180 -189 30 29 27 26 26 25 190 -199 29 27 26 25 24 23 200 -219 26 24 23 22 21 21 220 -239 23 22 21 20 19 19 240 -259 21 20 19 18 18 17 260 -279 19 18 17 17 16 16 280 -299 17 16 15 15 <15 300 -329 16 <15 <15 <15 330 -359 <15 <15 <15 360 -389 <15 <15 <15 >390 <15 <15 <15 креатинин крови, мкмоль/л

мужчины возраст, лет 20 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 >80 40 -69 >90 >90 >90 70 -79 >90 >90 >90 80 -89 >90 >90 88 80 90 -99 >90 86 82 79 77 75 100 -109 81 76 73 70 69 66 110 -119 73 68 65 63 61 59 120 -129 66 62 59 57 55 54 130 -139 60 56 54 52 50 49 140 -149 55 52 50 48 46 45 150 -159 51 48 46 44 43 42 160 -169 47 44 42 41 40 39 170 -179 44 41 40 38 37 36 180 -189 41 39 37 36 35 34 190 -199 39 36 35 34 33 32 200 -219 35 33 32 31 30 29 220 -239 32 30 28 27 26 26 240 -259 28 27 26 25 24 23 260 -279 26 24 23 22 22 21 280 -299 24 22 22 21 21 20 300 -329 22 20 19 18 18 17 330 -359 19 18 17 17 16 15 360 -389 17 16 15 15 <15 390 -419 15 <15 <15 <15 >420 <15 <15 <15 креатинин крови, мкмоль/л

Распространенность ХБП по стадиям среди взрослого населения США (NHANES III, 1988 -1994) Стадии хронической болезни почек Абсолютное число больных (х10 3) Доля от численности популяции взрослого населения, % СКФ>90 мл/мин 5900 3, 3 СКФ 90 -60 мл/мин 5300 3, 3 СКФ<60 -30 мл/мин 7600 4, 3 СКФ<30 -15 мл/мин 400 0, 2 СКФ<15 мл/мин 300 0, 1 Всего 19, 500 11, 2

Частота ХБП в стадии снижения функции почек в популяции взрослого населения мира, Европы, США 2010 г. Показатели Всего в мире США Европа Численность населения 6 млрд 389 млн 800 млн СКФ < 60 мл/мин 282 млн Терминальная ХПН 18 млн 283 тыс. 37 млн 600 тыс. 8 млн 300 тыс (1994) 1 млн 750 335 тыс 350 тыс

Пункт 4. Приложение к годовому отчету по нефрологии согласно Приказа Минздрава Республики Саха (Якутия) с 2009 г. Заболевания Хронический гломерулонефрит Сахарный диабет I, II типов с диабетической нефропатией Количество больных Артериальная гипертония II-III стадия ( с протеинурией ) Хронический интерстициальный бактериальный нефрит ( пиелонефрит) Хронический интерстициальный абактериальный нефрит Мочекаменная болезнь Гидронефроз Аномалия развития почек Поликистоз почек Опухоли почек Синдром Альпорта Амилоидоз почек Патология единственной почки Кардиальная патология с недостаточностью кровообращения Системные заболевания соединительной ткани с поражением почек Туберкулез почек Обструктивная нефропатия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы Миеломная болезнь Нарушение обмена пуринов. Подагра. Подагрическая почка. Всего:

Пункт 1. Количество больных с хронической болезнью почек всех стадий ( 5 стадий ХБП) 2. № Стадия Количество больных 1 1 стадия ( СКФ >90 мл/мин) 2 2 стадия ( СКФ 89 -60 мл/мин) 3 3 стадия ( СКФ 59 -30 мл/мин) 4 4 стадия ( СКФ 29 -15 мл/мин) 5 стадия ( СКФ < 15 мл/мин) Всего: 5

5. Список больных с ХБП по вашему ЛПУ с указанием даты рождения, показателей лабораторных данных, диагноза Ф. И. О. Число, Вес/Креатинин месяц, крови /СКФ/Нв год крови/ уровень рождени белка в моче я больного 1 2 3 Диагноз

Ф. И. О. больных умерших за отчетный год с наличием в диагнозе почечной недостаточности Ф. И. О. больного Возраст Дата смерти Диагноз 1. 2 3

2009, Аллаиховский, 12. 02 ХБП по районам республики в процентном соотношении на численность взрослого населения по данным отчетом 2009 -2012 г. г. 2009, Ленский , 7. 18 2009, Нижнеколымский, 5. 40 2012, Ленский , 4. 87 2012, Аллаиховский, 3. 96 2009, Анабарский, 3. 36 2012, Анабарский, 3. 36 2009, Абыйский, 2. 922009, Булунский, 2. 96 2012, Абыйский, 2. 51 2009, Момский, 3. 04 2009, Горный , 2. 72 2009, Мегино–Кангалас, 2. 55 2009, Верхнеколымский, 2. 54 2012, Горный , 2. 63 2012, Верхоянская , 2. 00 2012, Верхнеколымский, 2009, Жиганский, 1. 63 2009, Верхневилюйский, 1. 551. 85 2009, Амгинский, 1. 51 2012, Жиганский, 1. 63 2009, Нерюнгинский, 1. 68 2009, Усть-Алданский , 2. 78 2009, Таттинский, 2. 75 2009, Чурапчинский, 1. 69 2012, Таттинский, 1. 78 2009, Оленекский, 1. 51 2009, Хангаласский, 1. 46 2009, Эвено-Бытантайский, 1. 47 2009, Нюрбинский, 1. 24 2012, Усть-Алданский , 1. 48 2012, Хангаласский, 1. 47 2012, Эвено-Бытантайский, 1. 46 2009, Среднеколымский, 1. 17 2012, Мегино–Кангалас, 1. 39 2009, Намский , 1. 07 2009, Усть-Майский, 0. 94 2009, Вилюйский, 0. 94 2009, Томпонский , 0. 88 2009, Олекминский , 0. 87 2012, Верхневилюйский, 1. 13 2009, Усть-Янский, 0. 86 2009, Кобяйский , 0. 85 2009, Мирнинский, 0. 68 2012, Нижнеколымский, 0. 80 2012, Нюрбинский, 0. 79 2009, Оймяконский, 0. 40 2009, Сунтарский , 0. 29 2012, Оленекский, 0. 54 2012, Кобяйский , 0. 44 2012, Томпонский , 0. 36 2012, Нерюнгинский, 0. 36 2012, Мирнинский, Намский , 0. 102012, Олекминский , 0. 07 2012, 0. 060. 14 Момский, Оймяконский, Среднеколымский, 0. 09 2012, Усть-Майский, 0. 17 0. 13 2012, 0. 11 Сунтарский , 0. 16 2012, Чурапчинский, 0. 10 2012, Усть-Янский, 2012, Вилюйский, 0. 94 2012, Булунский, 0. 43 2009, Алданский, 0. 09 2012, Алданский, 0. 06 2012, Амгинский, 0. 10

Структура заболеваний почек по данным отчетов и регистра регистр данные отчетов %; Прочие ; 24; 24% %; Хронич еский гломер улонеф рит; 6; 6% %; СД 1, 2 Хронический типов с гломерулонеф ДН ; 6; рит 6% %; Хрониче ский гломеру лонефр ит; 35. 5; 36% %; Прочие; СД 1, 2 типов с 28; 28% ДН АГ с протеинурией %; АГ с Хр. ПН и ТИН протеи %; Хр. ПН и ТИН; 25; 25% нурией; 39; 39% Прочие %; Хр. ПН и ТИН; 14. 4; 14% %; АГ с протеин урией; 15. 8; 16% %; СД 1, 2 типов с ДН ; 6. 3; 6%

Формулировка диагноза • N 03. Хронический гломерулонефрит мезангиопролиферативный, нефротического типа. ХБП 1 стадия. (ХПН 1 А стадия по Рябову) • N 18. 9 Нефрогенная анемия. Симтоматическая артериальная гипертония. ХБП 3 стадия неуточненная. (ХПН 2 А стадия) • I 12. 0 Артериальная гипертония II-III стадии, 2 -3 степень. Гипертонический нефроангиосклероз. ХБП 4 стадия. (ХПН 2 Б стадия).

Лечение ХБП • Нормализация уровня АД; • Снижение протеинурии до минимального уровня; • Воздействие на молекулярные механизмы нефрофиброза.

Основные принципы гипотензивной терапии • Ограничение поваренной соли ( суточное потребление не более 3, 0 г); • Комбинация препаратов в разными механизмами действия; • Использование гипотензивных препаратов пролонгированного действия. • Препараты выбора – и. АПФ, БРА , БКК недигидропиридинового ряда.

Устранение гиперлипидемии • Цель- замедление атерогенеза и коррекция дислипопротеидемии, способствующих развитию склерозирующих процессов в почечной паренхиме. • При СД- антипролиферативный и антиоксидантный эффект.

Ведение ХБП • Для всех стадий • Регулярное клиническое и лабораторное обследование; • Советы по курению, весу, физической нагрузке, употреблению соли и алкоголя; • Профилактика заболеваний ССС ( аспирин, препараты снижающие уровень липидов) • Контроль АД ( при использовании ИАПФ и БРА проверка уровня калия и креатинина)

и. АПФ и БРА • • Калий и креатинин до начала терапии; Через 2 недели от начала; После каждого изменения дозы. Если креатинин увеличивается более чем на 20% и СКФ снижается более чем на 15 % обследование для исключения сужения почечной артерии; • Если калий >6 ммоль/л, скоррегировать диету, отменить НПВС и калийсодержащие заменители, калийсберегающие диуретики отменить.

ХБП стадия 3 • Если Нв <11 г/дл и другие причины анемии исключены- препараты железа в/в + ЭПО ; Кетостерил. • УЗИ почек: при урологических симптомах, рефрактерной гипертензии, внезапном снижении СКФ. • Коррекция назначений; • Проверить ПТГ.

ХБП 4 -5 стадия • • Назначение диеты; Кетостерил Иммунизация от гепатита В; Коррекция анемии; Ведение гиперпаратиреоза ( альфакальцидол или кальцитриол 25 мкг через день) • Коррекция ацидоза; • Информирование о вариантах лечения; • При показаниях- ЗПТ (ГД, ПД, ТП)